Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos INSTITUTO DEL CORAZÓN

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Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos
INSTITUTO DEL CORAZÓN
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PROCESO: UCI ADULTO
Este registro se encuentra en fisico en el serivicio, el cual consta de: dos hojas por lado y lado, recopilando diferente
informacion, separando el dia y la noche, hora a hora.
PRIMERA HOJA:
tamaño oficio, hoja milimetrada
Identificacion del paciente:
Nombre y apellido del paciente
Edad
Peso
Talla
Fecha de ingreso a la unidad
Cubiculo que ocupa el paciente
Alergias
Registro de tension arterial: se registra en un espacio milimetrado durante el turno de 12 horas
Infusiones: se anota nombredel medicamento, cantidad y dosis del medicamento.
Hemodinamia: en estas columnas se registrara los siguientes parametros, cada hora:
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Ritmo
Pulso pedio derecho/izquierdo
Presion arterial media
PAS/PAD pulmonar
PAMP/RVP
PVC
Auricula izquierda/ P.cuña
RVS
Gasto cardiaco
Indice cardiaco
ITVL/ITVR (ITV/ITVO)
SVO/relacion balon
Respiratorio:
Auscultacion
Secreciones
Frecuencia respiratoria
SaO2
Via aerea
Litros de oxigeno
VENTILADOR: modo, frecuencia, volumen corriente, PEEP/P-soporte, presion inspiratoria maxima, FIO2, relacion I/E,
volumen minuto, P-Neumopat
Administrados/Eliminados: en esta casilla se registran la cantidad de liquidos administrados y eliminados hora a hora,
durante las 12 horas del dia,
Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el
documento>
Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el
documento>
Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el
documento>
Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd
Todos los derechos reservados. Fundación Cardiovascular de Colombia.
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PROCESO: UCI ADULTO
Administrado
Via oral
Nutricon enteral
Nutricion parenteral
Liquidos endovenosos
Coloides/Albumina
Infusiones
Sangre y derivados
Gasto cardiaco+transductores
Bolos
Eliminados
orina
Apariencia
SNG
Deposicion
Tubos de torax
Drenes
Totales: y al final de cada turno se registrara el balance acumulado de lo administrado y eliminado, es decir la suma del
balance del dia
SEGUNDA HOJA:
Neurologico: en este apartado se recogen datos sobre la valoración neurológica, mediante la escala de Glasgow
Ojos (1-4)
R-verbal (1-5)
R-motor (1-6)
Movimientos derecho: superiores e inferiores
Movimientos izquierdo: superiores e inferiores
Pupila derecha: tamaño/reaccion
Pupila izquierda: tamaño/reaccion
Presion intracraneana
Presion perfusion cerebral
Higiene personal:
Baño: Ducha: D Cama: C Aseo Genital: G Rechazar: R
Higiene oral: De protesis:P Dientes:Enjuagues:E
Medidas antiembolicas: Si; S No; N
VALORACION FISICA: por patrones se realiza la valoracion fisica segun las necesidades requeridas por el paciente
Patron cognoscitivo perceptual
Nivel de conciencia: alerta, somnoliento, estuporoso, coma superficial, coma profundo
Orientado: Si__ No__ Tiempo__ Lugar__
Lenguaje: normal, fasico, disartrico
Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el
documento>
Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el
documento>
Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el
documento>
Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd
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PROCESO: UCI ADULTO
Pupilas: isocoricas, anisocoricas
Dolor: Si__ No__
Manejo __________
Patron de actividad y ejercicio Aspecto circulatorio
Piel: normal, cianotica, palidez, petequias
Temperatura: normal, fria, alta
Edema: Msis Si - No
Ingurgitacion yugular: Si - No
Pulsos perifericos: pedio derecho e izquierdo: fuertes, debiles, ausentes
Llenado capilar: MsSs; normal - prolongado
Ritmo________ FC___ TA___
Rs cardiaco: N__ A__
Dolor precordial: Si__ No__ escala de 1/10
Inotropico/Vasodilatador
Antiarritmicos
Marcapaso
Sitio: A__ V__ A-V__
Metodo: fijo o demanda, sensibilidad, potencia, Fc
Swan-ganz: Si__ No__
Sitio
Balon
BCIAo: Si__ No__ sitio, señal de disparo, aumentacion, relacion
EKG: Si - No
Patron respiratorio: espontaneo, superficial, profundo, laborioso
Expansion: simetrica, asimetrica, disminuida
Forma de respiracion: toracica o abdominal
Ruidos respiratorios: normal o anormal
Oxigenoterapia: CN____ Ventury____
Oxihood:___ Fio2 y Spo2
TOT: Si - No
presion neumotaponador
# Tubo:_____ cms boca:____
Traqueostomia: Si - No
Ventilacion mecanica: Si - No
Secreciones aspecto: Tos Si - No, productiva o irritativa
Rx: Si - No
Patron nutricion y metabolismo
Area de presion
N.V.O
N.parenteral
N. enteral
Tipo____ cc/h___ tolerancia
Residuos
Dieta
Hiperglicemia, glucometrias, insulina cristalina
Medios invasivos: SNG, SNY, TOT, S.vesical, CVC, Swan-ganz, linea arterial, linea periferica, tubos a torax, electrodos,
BCPIA, hemofiltro, otros
Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el
documento>
Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el
documento>
Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el
documento>
Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd
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PROCESO: UCI ADULTO
Herida quirurgica: sitio, estado
Temperatura corporal
Patron de elimnacion
Nauseas, vomito, diarrea
Abdomen: distendido, firme, No.distendido
Ruidos intestinales: normales, ausentes, disminuidos, aumenados
Deposicion
Diuresis: espontaneo, retencion, disuria, hematuria, sonda vesical
Gasto urinario: adecuado, disminuido, aumentado
Diuresis forzada: si - no Medicamento____
Drenaje SNG:
Hemofiltro: si-no Tipo:
Lavado: cantidad______
Meta
Requirio cambio: si-no causa
Patron sueño descanso
Inquieto: duerme intervalos, despierto, ansioso
Medicamentos para dormir: si-no cual?
Cambios de posicion: en esta casilla se registrara lo cambios de posicion cada 2 horas con sus respectivas actividades de
enfermeria durante las 12 horas del dia
Estado de la piel: se registrara mañana, tarde, noche
Casilla registro de gases arteriales: Hora, Pa/fio2, PH, PCO2, PO2, HCO3, SAT02, FLO2, BE/SvO2
Control de glucometrias: hora, glucometro, insulina, via
Notas de enfermeria: Diagnostico medico; por ultimo se anotaran todas las intervenciones de enfermeria y la evolucion del
paciente
Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el
documento>
Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el
documento>
Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el
documento>
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