FACULTAD DE QUÍMICA SECRETARÍA DE APOYO ACADÉMICO CARRERA ATLÉTICA 5km., 2009 FORMATO DE INSCRIPCIÓN Número de corredor: Fecha de inscripción: 1) Datos generales 1.1 Nombre completo: 1.2 Domicilio: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Calle No. externo Colonia 1.3 Teléfono: C.P. No. interno Delegación casa oficina 1.4 Correo electrónico: @ 1.5 Padece alguna enfermedad: alergias 1.6 En caso de accidente comunicarse con: al teléfono 2) Marque con una “X” en el recuadro que corresponda 2.1 Rama: Femenil Varonil 2.2 Categoría: Juvenil, estudiantes de Preparatoria o CCH Libre, de 18 a 39 años Master, de 40 a 49 años Veteranos, de 50 años en adelante Estudiante de la FQ Alumno de la UNAM Académico de la FQ Académico de la UNAM Administrativo y trabajador de la FQ Administrativo y trabajador de la UNAM 2.3 Tipo de población: Exalumno Responsiva En pleno uso de mis facultades, con mi firma, declaro estar sano y apto para participar en el evento, reconozco los riesgos inherentes a la práctica deportiva, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno de esto, acepto y asumo la responsabilidad de mi integridad física, y libero de toda responsabilidad a la UNAM, a la Facultad de Química y al comité Organizador. Firma Firma del padre o tutor en caso de ser menor de edad COMPROBANTE DE INSCRIPCIÓN Número de corredor: Nombre completo: Apellido paterno Rama: Categoría: Apellido materno Nombre (s) Fecha de inscripción: ENTREGA DE NÚMEROS DE CORREDOR DE 20 Y 21 DE MAYO, DE 10:00 A 18:00 HORAS