Facultad de Medicina y Enfermería Escuela de Medicina Sede Puerto Montt Integrantes: Andrea Aránguiz Yamilet Oliva Iván Vergara Curso: BCM II Docente: Dr. Leonardo Maggi Fecha Entrega: 19/10/2010 Caso Clínico: Paciente de 65 años de sexo masculino con antecedentes de Diabetes Mellitus en tratamiento e HTA en tratamiento con enalapril 20 mg c/ 12 hrs, AAS 100 mg/día, y antecedentes de IAM hace 8 años por lo que mantiene tto con propanolol 20 mg c/8 hrs. En control en policlínico pesquizan PA: 135/58 P: 55x min. y refiere tos seca hace 3 meses, por lo que ha consultado reiteradas veces a su SAPU donde le indican Salbutamol 2 puff por 7 días persistiendo el cuadro. Dado esta información el paciente mantiene terapia tipo hipoglicemiante oral y se disminuye propanolol a 1 tableta cada 12 hrs., se suspende enalapril, agregándose Losartán 50 mg. c/12 hrs. y próximo control con exámenes de creatinemia, ELP, P. lipídico. Diabetes Mellitus tipo 2. Conocida también como diabetes no-insulinodependiente. Es una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas La deficiente disponibilidad de las funciones de la insulina conlleva a un deficiente metabolismo celular, resultando en un aumento en los ácidos grasos, en los niveles circulantes de triglicéridos y un descenso en la concentración de la lipoproteína de alta densidad (HDL). La cetoacidosis puede ocurrir en estos pacientes como resultado de estrés, como una infección, la administración de ciertos medicamentos como los corticosteroides, deshidratación o deficiente control de la enfermedad. La resistencia a la insulina es un importante contribuyente a la progresión de la enfermedad y las complicaciones de la diabetes. Hipertensión arterial. Es una enfermedad crónica que se caracteriza por un aumento de la presión arterial (aumento de la fuerza ejercida por el flujo sanguíneo sobre las paredes de las arterias), en donde la presión arterial sistólica sostenida sobre 139mm/Hg y la presión diastolita sostenida sobre 89mm/Hg. Se producen cambios en flujo sanguíneo, causada por la disfunción de la capa interna de las arterias. Esta enfermedad esta íntimamente relacionada con dislipidemias y Diabetes Mellitus, al aumentar la capa aterosclerótica. La hipertensión crónica es el factor de riesgo modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como para la enfermedad cerebrovascular y renal. Tratamiento. Diuréticos. Betabloqueantes. Reducen la aparición de eventos adversos por hipertensión arterial relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diuréticos son más eficaces en la reducción de eventos relacionados con la enfermedad cardíaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensión severa o insuficiencia cardíaca congestiva. Infarto Agudo al Miocardio. Se produce por isquemia que es la insuficiencia de oxigeno y de nutrientes en una parte del corazón, producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. Así se produce isquemia, lesión del miocardio, necrosis y se desencadena infarto. El evento inicial más común es el desprendimiento de una placa aterosclerótica de una de las arterias coronarias del epicardio, es decir, de la cubierta del corazón, que conlleva a la iniciación de la cascada de la coagulación, lo que en ocasiones genera la oclusión total de la arteria. Tratamiento. Es una emergencia médica, por lo que demanda atención inmediata. El objetivo principal en la fase aguda es salvar la mayor cantidad posible de miocardio y prevenir complicaciones adicionales. A medida que pasa el tiempo, el riesgo de daño al músculo cardíaco aumenta, por lo que cualquier tiempo que se pierda es tejido que igualmente se ha perdido. En sala de urgencia administrar: Oxigeno. Analgésicos. Antiagregante plaquetario. Trombolíticos. Nitratos. Betabloqueantes. Digitalicos. Bloqueadores del canal de calcio. - Justificar la validez de las siguientes alternativas farmacológicas en el caso desarrollado. A) Uso de betabloqueadores Beta-1: Son antagonistas cardioselectivos que bloquean específicamente los receptores beta1. Dentro de los betas bloqueadores beta 1 se encuentran: Acebutol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Esmolol, Metoprolol entre otros. Al igual que los beta bloqueadores no selectivos, todos ellos reducen la tensión arterial en pacientes con hipertensión, y no inducen hipotensión ortostática debido a que la función de los receptores adrenérgicos alfa se mantiene intacta (con excepción del labetalol que posee acción bloqueadora alfa 1); así se conserva el control simpático normal de la vasculatura. Los bloqueadores beta-1 se desarrollaron para eliminar el efecto broncoconstrictor del propanolol en pacientes con asma (mediado por receptores beta 2). Acción Bloquean competitivamente receptores beta 1 cardíaco. Dentro de esta familia, fármacos como el acebutolol, atenolol, metoprolol y esmolol, decrecen la hipertensión y poseen poco efecto relativo sobre la función pulmonar, la resistencia periférica y el metabolismo de carbohidratos. No obstante en pacientes asmáticos se deben vigilar en forma cuidadosa para asegurarse de que no hay compromiso de función respiratoria. Uso terapéutico en la hipertensión arterial Los bloqueadores cardioselectivos son útiles para el tratamiento de personas hipertensas con alteraciones de la función pulmonar. Los bloqueadores beta cardioselectivos tienen utilidad en pacientes diabéticos hipertensos que reciben insulina o hipoglucémicos orales. A) Uso de betabloqueadores Beta 1 y 2: El propanolol es el prototipo de los antagonistas adrenérgicos beta y bloquea los receptores beta-1 y beta-2. Se dispone de preparaciones de liberación prolongada que permiten la administración una vez al día. Mecanismo de acción a) Cardiovasculares: El propanolol reduce el gasto cardíaco, el trabajo, el consumo miocárdico de oxígeno y tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos. Deprime la actividad sinoauricular y auriculoventricular en forma directa. Esto provoca una bradicardia que limita la dosis del fármaco. Bloqueadores beta son efectivos para atenuar las arritmias supraventiculares pero por lo general no lo son para las arritmias ventriculares. b) Vasoconstricción Periférica: Previene vasodilatación mediada por receptores beta 2. Esto se debe a que a que la reducción del gasto cardíaco disminuye la tensión arterial. Y a su vez esta hipotensión desencadena una vasoconstricción periférica refleja. No se presenta hipotensión ortostática. c) Broncoconstricción: Por bloqueo de receptores beta-2 de los pulmones. Y puede precipitar crisis respiratoria en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma. d) Incremento en la retención de Na+: Es común adm con diurético. e) Alteraciones del metabolismo de glucosa: Disminución de la glucogenolisis y la secreción de glucagón. Por esto, si un diabético insulino-dependiente necesita recibir propanolol puede presentar una hipoglicemia grave tras la dosis de insulina. Usos terapeuticos: - Hipertensión - Angina de pecho - IAM : Otorga efecto protector al miocardio, por lo que los pacientes con antecedentes de infarto, parecen lograr cierta protección contra un segundo infarto al utilizar un beta bloqueador de forma profiláctica. - Glaucoma: Disminuye presión intraocular Efectos Adversos: - Broncoconstricción: Contraindicación en EPOC - Arritmias: Nunca detener tto de forma abrupta, se suspende de forma gradual. - Alteración del metabolismo INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Los IECA, son una clase de medicamentos que se emplean principalmente en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca crónica y forman parte de la inhibición de una serie de reacciones que regulan la presión sanguínea: el sistema renina angiotensina aldosterona. MECANISMOS DE ACCION: Los inhibidores ECA actúan inhibiendo la enzima de conversión de la angiotensina (ECA), generando dos efectos principales independientes el uno del otro: a) Conllevan una producción reducida de angiotensina II a partir de la angiotensina II, b) inhiben la eliminación de bradiquinina provocando su acumulación. Esta enzima (ECA) tiene dos funciones principales en el organismo:a) Por un lado, se encarga de sintetizar la angiotensina II, un vasoconstrictor efectivo, a partir de su preestadio inactivo, angiotensina I, separando dos aminoácidos del extremo C terminal de la molécula, b) Cataliza la eliminación del mediador bradiquinina en productos inactivos. La vasoconstricción mediada por la angiotensina II es rápida e intensa a nivel de las arteriolas y no tanto a nivel de las venas. La constricción arteriolar aumenta la resistencia vascular periférica con respecto al corazón, aumentando así la presión arterial. La constricción venosa aumenta el retorno venoso. La angiotensina II también aumenta la presión arterial por su efecto renal, disminuyendo la excreción de sodio y agua haciendo que el volumen extracelular aumente. La inhibición de la enzima que convierte la angiotensina en un vasoconstrictor activo, hace que la concentración de angiotensina II, a nivel de los receptores de angiotensina (AT1 y AT2), disminuya, reduciendo el tono vascular, lo que atenúa la resistencia vascular sistémica y la presión sanguínea, tanto sistólica como diastólica, disminuye, luego la reducción del nivel de angiotensina II conlleva a una reducción de la secreción de la hormona aldosterona de la glándula suprarrenal y con ello determina el contenido de agua. La bradiquinina es un potente vasodilatador por medio de la liberación del óxido nítrico y la prostaciclina. Algunos de los IECAs son capaces de mantener la acción de la bradiquinina produciendo una disminución de la resistencia vascular periférica y, por ende, la presión arterial. En caso de enfermedades renales como la nefropatía diabética los inhibidores ECA ocasionan una reducción de la eliminación de las proteínas y previenen el avance de la enfermedad (nefroprotección). FARMACOLOGIA: Los inhibidores ECA se distinguen entre sí en la farmacocinética según sus diferencias químicas. La mayoría de inhibidores ECA disponibles en la actualidad son profármacos. Captopril: Presentación: Captopril, F.N. Biodisponibilidad oral 75% Eliminación renal 50% inalterado Su absorción se ve afectada por la comida. Dosis: 6.25 – 150 mg 2 – 3 v/día Enalapril: Presentación: monodroga oral es cercana al 60% ( no es combinación con hidroclorotiazida afectada por los alimentos) ( Enalten D ) Eliminación renal. Prodroga su metabolito activo es el enalaprilat, su biodisponibilidad Dosis adulto: 2.5 – 40 mg/día Lisinopril: Presentación:) comprimidos 10 , V1/2 = 12 hrs. 20 mg (monodroga) Dosis adulto: 5 – 40 mg/día Asociado a hidroclorotiazida. No requiere biotransformarse en algún metabolito para ejercer su acción. Eliminación renal EFECTOS ADVERSOS IECAs: Hipotensión Insuficiencia renal aguda ICC, nefropatas) Tos ( 5 – 20 % ) (bradicininas, pg`s, sust. P) Exantema cutáneo (hipersensibilidad) Hiperpotasemia ( disminución aldosterona ?) (pac. Proteinuria, glucosuria, angioneurótico etc (en extremo neutropenia, edema infrecuentes) INDICACIONES CLINICAS: Tratamiento de la hipertensión, para la que se consideran en muchos casos, tanto solos (tratamiento único o monoterapia) como en combinación con otros hipotensores (tratamiento combinado, especialmente con diuréticos o bloqueadores de canales de calcio). Por el contrario, en ciertas formas de hipertensión acompañadas de un nivel reducido de renina en el plasma sanguíneo (por ejemplo, la enfermedad de Crohn), los inhibidores ECA muestran una efectividad insuficiente. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANIOTENSINA II Los ARAII, son un grupo de medicamentos que modulan al sistema renina angiotensina aldosterona. Su principal indicación en medicina es en la terapia para la hipertensión arterial, la nefropatía diabética (que es el daño renal debido a la diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca congestiva). MECANISMO DE ACCION: Los antagonistas del receptor de la angiotensina son sustancias, que actúan como antagonistas o bloqueantes del receptor de la hormona angiotensina II. El bloqueo de los receptores AT1 de manera directa causa vasodilatación, reduce la secreción de la vasopresina y reduce la producción y secreción de aldosterona, entre otras acciones. El efecto combinado es una reducción en la presión sanguínea. Losartan : (pro-droga activada a nivel hepático) Comprimidos 50 , 100 mg Indicaciones:arterial, Dosis habitual: 50 mg/día Rango dosis ( 25 – 100 mg/día) Candesartán Protección paciente proteinura. Hipertensión renal en diabéticos tipo 2 con Presentación: pro-droga de Vd = 0.1 L/kg, upp = 99% activación intestinal Eliminación renal Comprimidos 8, 16 ,32 mg Dosis habitual: 16 mg/ día Rango dosis : 8 – 32 mg/día INDICACIONES CLINICAS: Hipertension (eficacia comparable Infarto al miocardio con los IECAs) Nefropatia diabética Insuficiencia Cardiaca EFECTOS ADVERSOS: Hipotensión a dosis altas Precauciones en uso concomitante con otros tipos de antihipertensivos (depleción de volumen, aumento en la excreción de electrolitos, etc) A) Asociar A y C: En el caso del Enalapril (IECAs) se puede administrar junto a un fármaco Betabloqueador B1 cardioselectivo como el Atenolol B) Asociar A y D: En el caso del Losartán (ARAII) se puede administrar con otros agentes hipertensivos: Aprobado