GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Año 2014 - Revisión: 0 Dra. Sabrina Álvarez Página 1 de 29 Introducción La miocardiopatía periparto (MP) es una entidad de etiología desconocida que ocurre en mujeres jóvenes, previamente sanas, durante el último mes de embarazo y hasta los 5 meses posteriores al parto.1,2 Si bien es baja su incidencia, con gran variabilidad según la población estudiada, la importancia de esta enfermedad radica en su alta morbimortalidad, con tasas que varían de 5% a 32%.3 Por este motivo, resulta dificultoso realizar recomendaciones generales aplicables en todas las poblaciones. La MP se distingue de otras miocardiopatías ya que ocurre durante el embarazo o en un período definido cercano a la gestación. Es potencialmente reversible en un gran número de casos, aunque otro gran porcentaje se observa deterioro permanente de la función ventricular que puede llegar a requerir en algunas ocasiones trasplante cardiaco.4,5 Determinados factores de riesgo han sido relacionados con la enfermedad, como edad materna mayor a 30 años, multiparidad, ascendencia africana, embarazos múltiples, MP previa, infecciones virales, preeclampsia, terapia con tocolíticos durante tiempo prolongado y malnutrición (déficit de selenio y otros macronutrientes).2 Se ha informado la ocurrencia familiar de MP junto con miocardiopatía dilatada idiopática, por lo que factores genéticos podrían jugar un papel en su desarrollo.6,7 Se han propuesto diversas teorías con respecto a las posibles etiologías que originan el fallo cardiaco, 2,3,8,9 entre ellas: la miocarditis viral la teoría inflamatoria, pudiéndose considerarse a la MP como una enfermedad de injerto contra el huésped dirigida hacia el corazón (órgano blanco); la apoptosis la participación de isoformas de la prolactina. En ocasiones, el inicio de la MP puede ser enmascarada por cambios fisiológicos propios del embarazo, aunque más comúnmente su presentación clínica se manifiesta con signos de insuficiencia cardiaca tales como disnea, ingurgitación yugular, dolor de pecho, fatiga y edemas periféricos, entre otros. Durante el embarazo y puerperio, el corazón y la circulación sanguínea presentan acentuadas adaptaciones fisiológicas. El gasto cardiaco aumenta desde la 5ta semana de gestación, al mismo tiempo que se reduce la resistencia vascular sistémica y se incrementa la frecuencia cardiaca (FC). Múltiples factores contribuyen a los cambios en la función hemodinámica global, manteniendo la integridad cardiovascular materna.10,11 Fecha: Representante de la Dirección: Copia N° : Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend Nombre Firma Fecha 17/06 02/07 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 2 de 29 El objetivo de esta Guía de Práctica Clínica es la revisión descriptiva de las posibles etiologías, las teorías postuladas con respecto a la fisiopatología, el manejo y tratamiento, las nuevas terapéuticas, los predictores de evolución a la insuficiencia cardíaca, los tiempos y modalidad de parto, los embarazos subsecuentes y los factores pronósticos determinantes de la evolución hacia la reversibilidad o la miocardiopatía permanente, teniendo en cuenta que por su baja incidencia es una patología poco reconocida. Definición La presencia de insuficiencia cardiaca asociada con el embarazo fue descripta por Gouley y col. en 1937.8 El término MP se basa en los criterios de Demakis y col. de 1971,12 quienes publicaron una investigación sobre 27 embarazadas con miocardiopatía en el período periparto. Ellos definieron esta entidad sobre la base de las características que presentaban esas pacientes, incluyendo los siguientes criterios clásicos: desarrollo de falla cardiaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses del puerperio; ausencia de otras causas identificables que originen la falla cardiaca; ausencia de enfermedad cardíaca hasta el último mes de embarazo. Posteriormente se incluyen criterios adicionales ecocardiográficos:13 disfunción ventricular izquierda demostrada por criterios tales como fracción de acortamiento (< 30%) o de eyección (< 45%). La National Heart, Lung and Blood Institute y la Office of Rare Diseases Workshop aceptaron esta definición modificada en 1997. El Grupo de Trabajo de MP de la Sociedad Europea de Cardiología realizó en 2010 otra modificación a la definición existente14 y la describe como una miocardiopatía idiopática que se manifiesta como insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) que se desarrolla hacia el final del embarazo o en los meses posteriores al parto cuando no se encuentra ninguna otra causa de insuficiencia cardiaca (tabla 1). Analizando cada una de las definiciones propuestas, se concluye que el diagnóstico es de exclusión, una vez descartadas otras causas de falla cardiaca. Fisiología del Sistema Cardiovascular durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio Durante el embarazo y el puerperio, el sistema circulatorio y todos los órganos que lo componen presentan cambios adaptativos a un nuevo estado hemodinámico, sobre todo en las primeras 8 semanas de gestación.10 (tabla 2). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 3 de 29 El volumen hemático varía por influencia de mediadores tales como los estrógenos, el eje renina–angiotensina–aldosterona con retención de agua y sodio, y, en menor medida, desoxicortisona, prostaglandinas, prolactina, lactógeno placentario, hormona de crecimiento, corticotrofina (ACTH) y péptido natriurético atrial. Se observa un incremento de manera variable según cada paciente, con una media del 50% hasta la mitad del embarazo, momento a partir del cual se desacelera dicho aumento.2 Estos fenómenos se correlacionan con el peso fetal, la masa placentaria y el peso de la embazada y del producto de la concepción.11 Consecuente con los cambios fisiológicos mencionados se produce hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea,1 y debido a que el incremento en la celularidad es menor, se produce descenso gradual de la hemoglobina hasta la semana 30 con reducción del hematocrito a valores entre 33% y 38%, generando la llamada “anemia fisiológica del embarazo” que puede corregirse con la administración de hierro.11 La presión arterial (PA) y las resistencias vasculares sistémicas disminuyen en el embarazo normal.10,11 La PA desciende desde las primeras semanas de embarazo, alcanzando su mínimo valor hacia la mitad de la gestación y retornando a valores pregestacionales antes del parto. La disminución de la PA diastólica es más marcada, por lo que la presión de pulso se ensancha. El descenso de las resistencias vasculares se produce por aumento de niveles de prostaglandinas, péptidos natriuréticos atriales, óxido nítrico endotelial, incremento del calor fetal y circulación de baja resistencia del útero grávido.11 Mientras tanto, el gasto cardíaco aumenta desde la semana 5 hasta la semana 24, a expensas del volumen de eyección; puede luego detenerse o elevarse lentamente. En el 3er trimestre, el aumento se produce a expensas de la FC y llega a incrementarse en un 50%.11 En este último período, el volumen de eyección se ve influido por la posición que adopta el cuerpo de la mujer. Disminuye en decúbito supino por compresión de la vena cava por el útero grávido y genera reducción del retorno venoso; se incrementa en decúbito lateral.11 La FC alcanza su máximo valor en el 3er trimestre con un aumento medio de 10 a 20 latidos por minuto (lpm). En embarazos múltiples, el volumen hemático y la FC se asocian a valores más elevados. Durante la dilatación y el parto se producen cambios hemodinámicos influenciados por el dolor, la ansiedad y las contracciones del útero. Se triplica el consumo de oxígeno y, por aumento de la FC y del volumen de eyección, el gasto cardíaco también se incrementa. La PA sistólica y diastólica también aumenta con las contracciones. Después del parto se puede producir un aumento transitorio del retorno venoso por descompresión de la vena cava por el útero, junto con el pasaje de la sangre que se encontraba en este último hacia la circulación sistémica. Este cambio puede producir GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 4 de 29 aumento en las presiones de llenado del VI, del volumen de eyección y del gasto cardiaco. Tras el parto, la FC y el gasto cardiaco retornan a niveles anteriores al inicio de este proceso, la PA y el volumen de eyección lo hacen a las 24 h y la adaptación hemodinámica del embarazo retornará de manera gradual entre las 12 y 24 semanas después del nacimiento. Epidemiología La incidencia de la MP es muy variable de acuerdo con la población en estudio; otro factor que podría influir en esa variabilidad es la existencia de subregistro de casos en el mundo. Un estudio de James D. y col. (2005) con 5 años de seguimiento en un hospital en Haití estimó la incidencia de un caso cada 300 nacidos vivos.15 Estudios realizados en un hospital de Sudáfrica informaron una incidencia de 1 caso cada 1000 nacidos vivos. 16 En Estados Unidos, la incidencia de MP está en aumento, siendo el número de casos mayor en mujeres afroamericanas en primer lugar y pacientes hispanas en segundo lugar. (1 caso cada 1421 ó 9861 nacimientos, en ese orden).17 De la misma manera, Gentry y col. (2010) observaron mayor incidencia en mujeres afroamericanas, comparadas con las que no pertenecían a ese grupo étnico.18 ¿Cuál es la Etiología de esta Enfermedad? Las causas y la fisiopatología aún se desconocen, por lo cual se han propuesto distintos mecanismos que podían dar una respuesta (figura 1). Se han descripto factores de riesgo que se asocian a la posibilidad de MP, entre los cuales se destacan la multiparidad, los embarazos múltiples, los antecedentes de hipertensión, la raza afroamericana, la malnutrición y la deficiencia de nutrientes. La edad materna avanzada se ha asociado con el desarrollo de la MP, informándose casos en mujeres de un grupo etario que oscila entre los 16 y 44 años, con una media de edad de presentación de 27 a 33 años.19 Si bien siempre se ha asociado esta enfermedad con la multiparidad, en estudios realizados en Estados Unidos se evidenció desarrollo de miocardiopatía en primigestas en alrededor de un 33% de las pacientes19,20. Al mismo tiempo, se han informado embarazos múltiples en un gran número de pacientes.12,20 Se ha visto que desórdenes nutricionales, como el déficit de selenio y micronutrientes, podían jugar un papel en la patogénesis de la MP, aunque estudios realizados en un grupo de embarazadas en Haití no demostró relación entre esa deficiencia y el desarrollo de la enfermedad.21 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 5 de 29 Hipótesis Viral El embarazo provoca un estado de inmunosupresión humoral y celular, en parte por los altos niveles de corticoides circulantes en plasma. Este estado predispone a adquirir infecciones por virus; su replicación y propagación provoca miocarditis en el período periparto. Ya en 1937, Gouley y col. señalaron hallazgos de necrosis y fibrosis miocárdica en mujeres con insuficiencia cardíaca durante el embarazo y el puerperio, sugiriendo miocarditis de etiología viral como la posible causa de insuficiencia cardíaca.8 Posteriormente otros estudios, como el de Mark y col. (1990), también demostraron asociación con infección viral del tejido miocárdico.22 Un estudio realizado por Kühl U y col. evidenció que el clearence del genoma viral hallado en el miocardio de pacientes con disfunción ventricular se asoció con aumento de la fracción de eyección, a diferencia de los pacientes que persistían con genoma viral en las cuales persistía la disfunción ventricular. En ese estudio, la incidencia de miocarditis viral en miocardiopatía dilatada, por medio de estudios por reacción en cadena de la polimerasa, fue de 32.6% para enterovirus, 8.1% para adenovirus, 36.6% para parvovirus B19 y 10.5% para herpesvirus 6. En el 12.2% de las muestras se halló infección dual (parvovirus B19 y herpesvirus 6).23 Hipótesis Inmune Durante el embarazo ocurren cambios en el sistema inmunológico. Se ha vinculado la fisiopatología de la MP como una expresión de una enfermedad del injerto contra huésped, donde, en este caso, la unidad feto-placentaria no sería tolerada y generaría una respuesta inmunológica materna dirigida hacia el corazón materno.24 Esto se sustenta desde el hecho que los anticuerpos del complejo mayor de histocompatibilidad paternos toman contacto con la sangre materna, lo que crearía una reacción inmunológica. Los tejidos del feto y la madre toman contacto al momento de la implantación y el parto, con lo cual ocurre “microquimerismo fetal”, de manera que aumenta en el sistema circulatorio materno la cantidad de células fetales durante el embarazo y puerperio. Estas células se depositarían en el corazón de madre.25 Otro mecanismo propuesto que permitiría explicar la influencia del sistema inmunológico es el rol de la inmunidad humoral. La formación de anticuerpos contra la actina y la miosina se podría producir debido a la exposición de estas proteínas en el momento del parto, que generaría reacción cruzada de antígenos cardíacos y anticuerpos. Warraich y col. evaluaron los niveles de IgG1, IgG2 e IgG3 contra la miosina de las células cardiacas en 47 pacientes con MP de Sudáfrica, Mozambique y Haití, en comparación con embarazadas sanas y pacientes con micardiopatía dilatada idiopática. En alrededor de la mitad de la población en estudio hubo un aumento de dichos anticuerpos26 (figura 2). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 6 de 29 Apoptosis e Inflamación Existe un desequilibrio de la homeostasia entre proliferación celular no controlada y exceso de muerte celular. Se ha encontrado concentraciones elevadas de citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa, proteína C-reactiva (PCR) y el sistema FAS/APO-1.3 Sliwa y col.3,27 (2000) estudiaron 29 pacientes y encontraron altos niveles séricos de FAS/APO-1 en mujeres con MP, comparadas con un grupo control. Sin embargo, estas concentraciones se encontraron tanto en los subgrupos que sobrevivieron como en los que murieron. Las concentraciones basales de PCR se correlacionaron directamente con las medidas de diámetro diastólico y sistólico del VI, e inversamente con la fracción de eyección ventricular. El incremento en la intensidad de la respuesta inflamatoria podría ser uno de los factores que contribuyen al empeoramiento de la enfermedad. Hemodinamia Dentro de los cambios fisiológicos producidos por el embarazo, se observa reducción de la poscarga por vasodilatación arterial, fruto de la relajación del músculo liso vascular.28 En evaluaciones ecocardiográficas de embarazos normales por Geva y col., se demostró un 10% de aumento en el volumen de fin de diástole ventricular, un 45% de incremento en el gasto cardíaco y una disminución del 28% de la poscarga. Estos cambios son máximos en el 2do y 3er trimestre. Se produce hipertrofia reversible del VI para cubrir las necesidades de la madre y el feto. Esta disfunción transitoria del VI ocurre en el período periparto y retrograda rápidamente en el puerperio normal.29 Se postula que la MP podría desarrollarse por una disfunción sistólica ventricular exagerada. Hormonal – Prolactina Hormonas tales como los estrógenos y la progesterona forman parte de uno de los mecanismos de protección cardíaca durante el embarazo y el posparto. Los estrógenos son promotores de activación de la vía PI3-AKT, lo cual favorece la cardioprotección. Los niveles de estrógenos descienden con el alumbramiento, ya que la placenta es el órgano donde se produce principalmente esta hormona, por lo cual, al ocurrir inactivación de la vía PI3-AKT se perdería un mecanismo cardioprotector.30 La hormona relaxina producida durante el embarazo tiene propiedades cronotrópicas e inotrópicas positivas, como así también efectos de relajación excesiva, que han sido vinculados con la fisiopatología, pero hasta el momento no hay suficiente evidencia que sustente esta teoría.31 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 7 de 29 En la MP se han encontrado alteraciones inespecíficas que podrían participar en la fisiopatología de esta enfermedad.32 Se produce un remodelamiento regulado en el cual aumenta la red capilar para abastecer al tejido que sufre hipertrofia, sin observarse fibrosis cardíaca ni cambios en la expresión de las cadenas pesadas de miosina alfa y beta, péptido natriurético auricular y la bomba calcio ATP-asa del retículo sarcoplásmico (SERCA).32 Otros sistemas de protección cardíaco es el regulado por el mediador STAT-3 (activador regulador de transcriptina 3), una proteína activada por interleuquina (IL) 6. La STAT-3, además de participar en el proceso de hipertrofia cardíaca y angiogénesis, protege al corazón del estrés oxidativo regulando enzimas antioxidantes como la manganeso-sodio dismutasa (MnSOD) especialmente en el período postparto. La STAT-3 es una enzima intramitocondrial que elimina radicales libres del oxígeno; su mecanismo antioxidante de STAT-3 se vincula al rol de la prolactina en la patogénesis de la miocardiopatía periparto.33,34 La prolactina es una hormona producida en el período post parto por la hipófisis anterior inhibida por regulación hipotalámica vía dopaminérgica y estimulada por la TRH. Citoquinas como IL 1, 2 y 6 estimulan su secreción; el interferón gamma y la endotelina 3 la inhiben.35 La prolactina también es sintetizada en otros sitios (neuronas, epitelio mamario, próstata, endotelio, piel, células del sistema inmunológico), aunque con diferente actividad biológica.35 Posee funciones bien conocidas la producción de leche materna, la formación de vasos sanguíneos y la estimulación del sistema STAT-3, por lo que se cree que podría tener un efecto cardioprotector en el posparto. Un desequilibrio en el estrés oxidativo, al activarse catepsina D y otras metaloproteinasas, induce el clivado de la molécula de prolactina de 23 KDal, convirtiéndola en una proteína de 16 KDal que participa en la apoptosis, disociación de estructuras, vasoconstricción, inflamación, disminución de la función cardíaca y dilatación.36 Se han evaluado estudios con el uso de bromocriptina como posible terapia en pacientes con esta enfermedad37 (figura 3). Genética La MP ha sido incluida dentro de las miocardiopatías dilatadas no genéticas;7 sin embargo, se han informado casos familiares. Morales y col. estudiaron 110 mujeres de 520 familias de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, con identificación de 45 mujeres con MP. Noventa y nueve tenían secuencias de genes asociados con miocardiopatía dilatada. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 8 de 29 Análisis genéticos demostraron una mutación en el gen que codifica la troponina C en un familiar con miocardiopatía dilatada con miembros con MP, lo que sugiere que, en una proporción de pacientes, esta enfermedad es de causa genética o representa casos de miocardiopatía dilatada familiar que se encuentra enmascarada hasta el 1er embarazo.38 Massad y col. publicaron el caso de una mujer con diagnóstico de MP por biopsia cuya hermana había recibido un trasplante cardíaco por la misma condición.39 Pearl describió el caso de una mujer de 24 años que murió por MP a los 17 días después del parto, cuya madre también había muerto a los 34 años por la misma enfermedad después del 5to parto, tal como su hermana que murió por insuficiencia cardíaca en el puerperio.40 Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico Algunos signos y síntomas del embarazo normal son similares a aquellos presentados en la insuficiencia cardíaca; este motivo, asociado con la baja incidencia de esta enfermedad, muchas veces dificulta y retrasa el diagnóstico permitiendo el desarrollo de eventuales complicaciones.41 Las pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, como disnea y ortopnea, dolor precordial, dolor abdominal (por congestión hepática), edemas periféricos, disnea paroxística nocturna, tos persistente, vértigo y palpitaciones. Al examen físico se encuentran taquicardia, taquipnea, PA aumentada o disminuida, ingurgitación yugular, desplazamiento del choque de punta, soplo sistólico mitral o tricuspídeo, tercer ruido, rales crepitantes pulmonares. Otras formas de presentación más atípicas incluyen tromboembolismo, manifestado a través de hemoptisis, dolor torácico pleurítico y arritmias cardíacas con muerte súbita.28 En el electrocardiograma (ECG) se informa taquicardia sinusal con cambios inespecíficos en el segmento ST, hipertrofia ventricular o agrandamiento auricular izquierdo, anormalidades en la conducción con bloqueo completo de rama izquierda.14 En la radiografía de tórax se observa cardiomegalia y congestión venosa o edema pulmonar con o sin derrame pleural.42 En el ecocardiograma se verifica dilatación ventricular con deterioro de la función sistólica,20 dilatación biventricular y biauricular, insuficiencia mitral y tricuspídea moderada a severa con hipertensión pulmonar.18 La resonancia magnética nuclear (RMN) ha sido usada para evaluar la función ventricular y la detección de trombo mural o fibrosis miocárdica.43 Puede medir y evaluar la motilidad global y segmentaria del miocardio.44 Además, el contraste con realce tardío puede ayudar a diferenciar el tipo de necrosis miocárdica por miocarditis o isquemia. En la miocarditis, la necrosis tiene una distribución en parche en el subepicardio, mientras que en la isquemia la distribución es subendocárdica o transmural y respeta el territorio de irrigación de las GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 9 de 29 arterias coronarias.45 Aunque la RMN es probablemente segura durante el embarazo, el gadolinio intravenoso atraviesa la placenta, por lo que el American College of Radiology recomendó en 2007 que el método debe utilizarse sólo si es absolutamente necesario. Se propone interrumpir la lactancia durante 24 h después de su administración.46 Por lo tanto, el diagnóstico está basado en la alta sospecha clínica junto con el tiempo de inicio de los síntomas y los hallazgos ecocardiográficos que evidencian disminución de la fracción de acortamiento y de eyección. Manejo y Tratamiento El tratamiento es similar a otras formas de insuficiencia cardíaca, teniendo en cuenta la seguridad fetal y la excreción en la leche materna.2 El objetivo es mejorar el estado hemodinámico, disminuir signos y síntomas y optimizar resultados a largo plazo. El abordaje debe ser interdisciplinario, incluyendo al obstetra, el cardiólogo y el neonatólogo. En caso de hipotensión, empeoramiento de la falla cardíaca o deterioro del sensorio se recomienda la internación para un mejor manejo.47 Durante el embarazo pueden administrarse hidralazina, nitratos, digoxina y diuréticos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están contraindicados en el embarazo por sus efectos teratogénicos, pero pueden administrarse en el posparto.2 Los bloqueantes cálcicos pueden ser usados de manera controlada, porque descienden la PA y son inotrópicos negativos, disminuyendo la contractilidad uterina. La amlodipina y los bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos pueden utilizarse y han demostrado mejorar la supervivencia, por lo que serían beneficiosos en la MP.48 Los betabloqueantes (metoprolol, carvedilol) pueden optimizar la supervivencia, por lo que han sido aprobados para la terapéutica de esta enfermedad y no se contraindican en el embarazo.2 Deberían ser usados en el período posparto en pacientes que continúan con síntomas y evidencia ecocardiográfica de compromiso del VI después de más de 2 semanas de tratamiento.2 La digoxina también es segura durante el embarazo y se debe considerar en mujeres con disfunción sistólica del VI y fracción de eyección menor de 40% con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca a pesar del tratamiento estándar49 (tabla 3). En caso de que la embarazada se presente con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, dificultad respiratoria y/o edema agudo de pulmón, se requiere inicio rápido de soporte ventilatorio, pudiendo llegar a la intubación orotraqueal. La administración de oxígeno suplementario alivia los signos y síntomas relacionados con la hipoxemia; se recomienda oximetría de pulso, monitoreo cardíaco continuo y control de tensión arterial.50 El cateterismo de la arteria pulmonar puede ser beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero hay poca información disponible sobre su uso en mujeres con MP.49 El monitoreo cardíaco fetal debe iniciarse tempranamente antes del parto GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 10 de 29 porque son comunes las anomalías en la FC fetal cuando se compromete la oxigenación y circulación materna.50 Los inotrópicos positivos (dobutamina, milrinona) no están contraindicados en el embarazo y podrían mejorar el rendimiento cardíaco, facilitar la diuresis, preservar la función de los órganos diana y promover estabilidad clínica.28,51 La milrinona tiene efecto vasodilatador sistémico y pulmonar, un mecanismo que sería más beneficioso sobre otros inotrópicos. En mujeres con PA sistólica menor de 90 mm Hg, la dobutamina puede ser preferible a la milrinona. El levosinmendán (sensibilizador de los canales de calcio del retículo sarcoplasmático del miocardiocito) se considera de manera opcional ya que ha sido utilizado en un pequeño número de casos.52 El uso de vasodilatadores intravenosos (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) también puede ser beneficioso; el nitroprusiato se debe utilizar con precaución debido a los efectos tóxicos sobre el feto por tiocianatos.49 Es importante prestar especial atención a los signos y síntomas asociados con bajo gasto cardíaco e hipoperfusión, como frialdad de piel y extremidades, deterioro del ritmo diurético y deterioro del sensorio.49 En este caso, es de gran valor el uso de drogas inotrópicas, así como en casos de hipotensión o mala respuesta al tratamiento con diuréticos y vasodilatadores. Una vez estabilizado el cuadro clínico se procederá a titular la medicación vía oral para mejorar síntomas y reducir el riesgo de volver a deteriorar el estado hemodinámico. 49 En mujeres cuya fracción de eyección es menor a 35%, se incrementa el riesgo de trombos intraventriculares, por lo que se debe administrar warfarina después del parto y heparina no fraccionada o de bajo peso molecular durante el embarazo.50 Se debe continuar la terapia de anticoagulación hasta que la función del VI se normalice de acuerdo con los hallazgos ecocardiográficos.28 (tabla 4). Las arritmias deben ser tratadas en forma precoz para reducir al mínimo la formación de trombos y optimizar la función cardíaca.28 Los inmunosupresores y antiinflamatorios no han mejorado los resultados en la MP y, en general, no son recomendados. Se realizaron estudios limitados con el uso de inmunosupresores tales como azatioprina y esteroides, con resultados mixtos. Estos agentes deben reservarse hasta que otros estudios sean realizados, y tal vez deberían limitarse a pacientes con biopsia positiva para miocarditis en ausencia de infección viral. Los estudios con algunas pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática sugieren un papel importante de los virus en el desarrollo de miocardiopatías.23 Se han descripto buenos resultados en algunas pacientes tratadas con pentoxifilina, en quienes se demostró un incremento de la fracción de eyección con disminución de marcadores séricos de inflamación.53 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 11 de 29 También se ha informado que la inmunoglobulina intravenosa aumentaría la fracción de eyección durante el seguimiento temprano, en comparación con aquellas mujeres que reciben tratamiento convencional.28 Sin embargo, la recomendación para su uso parece estar relacionada con aquellos casos en los que se haya confirmado miocardiopatía de origen viral por biopsia endomiocárdica y después de que no han tenido mejoría con el tratamiento convencional de insuficiencia cardíaca. Los resultados de la evaluación de los efectos terapéuticos del bloqueo de la prolactina con bromocriptina son prometedores; hay ensayos realizados en mujeres con MP.36 En un estudio de Jong y col. se argumentó que existe un beneficio con el uso de cabergolina, otro antagonista de los receptores de dopamina, ya que tiene una vida media mayor (14 a 21 días), por lo que una dosis única sería suficiente.54 Si el tratamiento médico no es exitoso, las pacientes con MP pueden requerir apoyo cardiovascular con un balón de contrapulsación aórtico.49 Los dispositivos de asistencia circulatoria pueden ser un puente a la recuperación o al trasplante.4 El uso a corto plazo de membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) ha sido también beneficioso en mujeres con MP cuya insuficiencia cardiaca era refractaria al tratamiento médico y que tenían edema pulmonar persistente con hipoxemia.55 La ECMO puede servir como puente a dispositivos de asistencia ventricular izquierda en pacientes con shock cardiogénico refractario, pese al uso de balón de contrapulsación y dosis máximas de inotrópicos.56 Las mujeres en las que el máximo tratamiento médico no es exitoso pueden ser candidatas a trasplante cardíaco. En un estudio de 10 pacientes con MP con trasplante cardíaco hubo una supervivencia comparable a mujeres que recibían el trasplante por otras indicaciones, pero se observó una tasa ligeramente mayor de rechazo temprano confirmado por biopsia.4 Se han visto pacientes que sufrieron muerte súbita temprana;19 siendo comunes las arritmias en el posparto, se puede considerar la necesidad de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) en algunos casos. Sin embargo, las recomendaciones recientes proponen su uso sólo en pacientes con disfunción ventricular persistente pese al tratamiento médico óptimo. Como la reversibilidad del cuadro clínico no se puede predecir en cada paciente, ya que de 2 a 8 meses después del diagnóstico pueden recobrar la función ventricular,19 se pueden considerar los desfibriladores externos portátiles57 o subcutáneos.58 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 12 de 29 Pronóstico y Factores Predictores de Mala Evolución Con respecto a la mortalidad, en el estudio de Fett y col. en Haití, se evidenció una tasa de mortalidad de 15.3% (15 de 98 pacientes); un 28% de las participantes tuvieron recuperación de la función ventricular normal a los 6 meses (figura 4). Sin embargo las tasas de mortalidad informadas son muy variables. Sliwa y col. encontraron índices de 32%, pero Brar y col. señalaron tasas bajas de 2.5%.17 El pronóstico de la MP se relaciona directamente con la recuperación de la función ventricular.2 En un estudio de Chapa y col. (2005) con 32 pacientes con MP, el 41% recobraron la fracción de eyección y el 59% persistieron con disfunción del VI. Las mujeres que no recuperaron la fracción de eyección tenían grandes dimensiones del VI y disminución de la fracción de acortamiento al momento del diagnóstico con respecto al grupo que recobró la fracción de eyección.20 Han sido demostrados algunos factores asociados con mayor posibilidad de recobrar la función ventricular, como diámetro diastólico del VI (DDVI) menor a 55 a 60 mm, fracción de eyección mayor a 30% a 35% y fracción de acortamiento mayor de 20% al momento del diagnóstico. Los bajos niveles séricos de péptido natriurético y fracaso en el descenso de LDL oxidadas, interferón gamma y prolactina se asocian con peor pronóstico.59 Se citan también la ausencia de trombo,60 lactancia,61 diagnóstico después del parto59 y raza no afroamericana. Los niveles séricos de troponina T se han estudiado como marcadores tempranos de normalización de la función del VI en estas pacientes. Un estudio retrospectivo y observacional (Li y col., 2007) incluyó 111 mujeres con MP con ecocardiografía a las 2 semanas y 6 meses, y medición de la concentración de troponina T a las 2 semanas. El valor de corte inicial menor a 0.02 ng/dl predijo normalización de la fracción de eyección con una sensibilidad de 81% y especificidad de 67.9%; fue predictor independiente a 6 meses de normalización de la fracción de eyección.62 La duración del QRS de 120 ms o mayor fue identificado como predictor de mortalidad y factor de riesgo independiente de muerte súbita.28 Sliwa y col.27 (2005) realizaron un estudio en 100 pacientes a las que se le midieron marcadores de inflamación basales y a los 6 meses de iniciada la terapia estándar; 55 mujeres murieron, un 13.6% experimentaron mejoría de la función ventricular de 26.2% a 42.9%; un 23% normalizó la fracción de eyección a mas de 50%. La PCR se correlacionó directamente con el DDVI y el diámetro sistólico del VI e inversamente con la fracción de eyección. Las pacientes que murieron presentaron disminución de la fracción de eyección y aumento de FAS-APO1, e cual, junto con la clase funcional de la NYHA, fueron predictores independientes de mortalidad. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 13 de 29 Con respecto al pronóstico en los embarazos posteriores a la enfermedad, se observa que las madres tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Un estudio de Habli M y col. (2008) con 70 participantes evidenció que, en embarazos subsiguientes, estas pacientes tienen mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección menor de 25% se asocia con mayor necesidad de trasplante cardíaco.63 Elkayam y col.64, en un estudio con 44 mujeres con MP previa y 60 nuevos embarazos, evidenciaron que una nueva gestación se asoció con disminución significativa de la función ventricular. De las pacientes con función sistólica normal del VI, el 21% presentó síntomas de insuficiencia cardíaca; entre las que persistían con disfunción ventricular, un 44% presentó dichos síntomas (ver figura 5). Todas las muertes ocurrieron en el grupo que inició el embarazo con disfunción sistólica del VI. Recuperaron la función sistólica del VI mayormente las mujeres que tenían una fracción de eyección mayor a 30% al momento del diagnóstico inicial de MP. Tiempo y Modalidad de Parto El tiempo y la modalidad de parto son temas importantes, pero no se han realizado estudios aleatorizados controlados. Deberían determinarse por el estado clínico de la madre y el feto, teniendo en cuenta los efectos adversos antes de la prescripción de drogas. Si no hay deterioro en el estado de salud materno o fetal, no es necesario el parto temprano.65 En pacientes con síntomas de deterioro de la función ventricular, la finalización del embarazo o el parto temprano pueden mejorar los síntomas y la función cardíaca.66 De continuar el embarazo, en pacientes estables con el tratamiento médico, se recomienda monitoreo fetal frecuente, para permitir continuar el desarrollo y maduración fetal. La modalidad por la cual nacerá el feto debe acordarse con un equipo médico integrado por cardiólogo, obstetra, anestesiólogo, neonatólogo y terapista. El parto vaginal previene potenciales riesgos asociados con la anestesia, la cirugía, alteraciones hemodinámicas, sangrado mayor, dolor, infecciones, complicaciones respiratorias y tromboembólicas, así como daño de órganos del sistema reproductor que podría perjudicar la salud reproductiva.67 La cesárea programada se prefiere en mujeres con compromiso hemodinámico, con requerimiento de inotrópicos o dispositivos de asistencia mecánica. Se prefiere el uso de analgesia epidural durante el trabajo de parto para estabilizar el gasto cardiaco; en caso de cesárea, se recomienda la anestesia combinada epidural y raquídea.66 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 14 de 29 Después del parto, se observa paso de la sangre que se encontraba en el útero a la circulación sistémica, con el consecuente aumento de la precarga; se recomienda la administración de furosemida intravenosa. Conclusión La MP es una enfermedad descrita desde hace décadas, de la cual, hasta el presente, no se ha podido dilucidar su verdadera etiología. Se han postulado hipótesis que podrían dar respuesta a la fisiopatología, pero aún no se ha encontrado una verdadera causa. Por este motivo, en la actualidad no existen recomendaciones generales para el tratamiento específico, ya que no todas las pacientes podrían beneficiarse con la misma terapéutica. Los estudios realizados que evalúan estos tratamientos específicos, orientados a la etiología, muestran resultados prometedores, pero deberían ser confirmados en ensayos con mayor número de pacientes y tiempo de seguimiento. No existen registros que muestren de manera fidedigna la magnitud de esta enfermedad; hay una gran variabilidad geográfica e importante subregistro mundial de casos. Durante 2014, la Sociedad Europea de Cardiología inició un registro de MP, por lo que habrá que esperar sus resultados para poder conocer datos estadísticos y analizar su verdadera prevalencia, incidencia y factores asociados, para, a partir de allí, realizar estudios representativos que muestren verdaderamente la problemática que representa esta enfermedad para la madre y el feto. Durante su evolución pueden presentarse gran número de complicaciones y el pronóstico es variable, desde disfunción ventricular reversible hasta falla persistente, llegando a requerir dispositivos de asistencia ventricular y, en algunos casos, trasplante cardíaco. Dentro de los factores pronósticos, se ha visto una fuerte asociación de reversibilidad de la disfunción ventricular con un menor diámetro del VI (< 55 a 60 mm), mayor fracción de eyección (> 30% a 35%) y mayor fracción de acortamiento (> 20%) al momento del diagnóstico. No hay recomendaciones generales respecto a los embarazos subsiguientes en madres que hayan tenido MP previa, pero no se recomiendan nuevas gestaciones en pacientes que persisten con falla cardíaca, ya que tienen peor evolución con mayor tasa de mortalidad y complicaciones en contraposición a las mujeres que recuperan la función del VI. Estos datos deben ser corroborados en estudios de mayor magnitud para poder realizar recomendaciones al respecto. En la actualidad, la toma de decisiones al momento del parto debe ser multidisciplinaria y de acuerdo con cada paciente individual, tratando de no adelantar el parto, de preferencia por vía vaginal y dejando la cesárea para los casos en que la madre se encuentre con GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 15 de 29 descompensación hemodinámica o requerimientos de apoyo con inotrópicos o dispositivos de asistencia ventricular. Por todos los motivos expuestos, es importante seguir realizando investigaciones en el campo de su fisiopatología, tratamientos específicos, factores pronóstico, modalidad de parto y la existencia de un registro de casos a nivel mundial, para así poder establecer consensos de manejo y tratamiento específico adecuado, para disminuir las tasas de complicaciones y mortalidad materno-fetal. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 16 de 29 Tabla 1: Definición/clasificación de la MP. Modificado de: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 17 de 29 Tabla 2: Cambios cardiocirculatorios durante el embarazo normal. Modificado de Elkayam U. Embarazo y enfermedad cardiovascular. En: Braunwald E, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald´s Cardiología. 6° ed. España: Marbán Libros SRL, 2004, p. 2679-2689. Cambios a lo largo del tiempo en semanas Parámetro Frecuencia cardiaca 5 12 20 24 32 38 PA sistólica PA diastólica Volumen de eyección Gasto cardiaco Resistencias vasculares periféricas Fracción de eyección del VI < ó = 5%; 6-10%, 11-15 %; 16-20%; 21-30%; >30%; >40%. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 18 de 29 Tabla 3: Manejo de la insuficiencia cardiaca compensada en la miocardiopatía periparto. Modificado de: Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care. 2012 Mar;21(2):89-98. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 19 de 29 Tabla 4: Manejo de la insuficiencia cardíaca descompensada en la MP. Modificado de: Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care. 2012 Mar;21(2):89-98. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 20 de 29 Figura 1: Factores investigados propuestos que contribuyen a la patogénesis de MP. Extraído de: Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006; 368: 687–93 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 21 de 29 Figura 2: Comparación de los perfiles de inmunoglobulinas en pacientes con miocardiopatía periparto de Sudáfrica, Haití y Mozambique frente a 15 madres sanas procedentes de Sudáfrica. Extraído de: Sliwa K, Fett J,Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006; 368: 687–93. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 22 de 29 Figura 3: Esquema del modelo para el desarrollo de MP. Modificado de: Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al. A cathepsin, D-cleaved 16-kDa, form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 23 de 29 Figura 4: Datos ecocardiográficos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEY VI) de 92 pacientes con miocardiopatía periparto y el seguimiento por 6 meses después. Extraído de: Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin Proc 2005; 80(12):1602-6 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 24 de 29 Figura 5: Incidencia de complicaciones maternas asociadas con embarazos posteriores en mujeres con miocardiopatía periparto. Las barras rojas representan a las mujeres que recuperan la función ventricular izquierda (VI) antes de un nuevo embarazo; las barras verdes representan a mujeres con disfunción ventricular izquierda persistente. (IC) insuficiencia cardiaca, (FEY) fracción de eyección ventricular izquierda. Tomado de: Elkayam U. Clinical Characteristics of Peripartum Cardiomyopathy in the United States, Diagnosis, Prognosis, and Management (J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 25 de 29 Bibliografía 1- Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 1971;44: 964968. 2- Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley MC, Hosenpud DJ et al. Peripartum Cardiomyopathy: National Heart, Lung and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendations and Review. Clinical Cardiology. JAMA 2000;283:1183-8. 3- Sliwa K, Skudicky D, Bergemann A, Candy G, Puren A, Sareli P.Peripartum Cardiomyopathy: analysis of clinical outcome, left ventricular function, plasma levels of cytokines and Fas/APO-1. J Am Coll Cardiol. 2000;35: 701-5. 4- Keogh A, Macdonald P, Spratt P, Marshman D, Larbalestier R, Kaan A. Outcome in peripartum cardiomyopathy after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1994;13(2):202-207. 5- Rasmusson K, Brunisholz K, Budge D, Horne B, Alharethi R, Folsom J et al. Peripartum cardiomyopathy: Post-transplant outcomes from the united network for organ sharing database. J Heart Lung Transplant. 2012;31:180-6. 6- Morales A, Painter T, Li R, Siegfried JD, Li D, Norton N, Hershberger RE. Rare variant mutations in pregnancy-associated or peripartum cardiomyopathy. Circulation. 2010;121:2176 –2182. 7- Spaendonck-Zwarts KY, Tintelen JP, Veldhuisen DJ, der Werf R, Jongbloed JDH, Paulus WJ, Dooijes D, Berg MP.Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy. Circulation. 2010;121: 2169 –2175. 8- Gouley BA, McMillan TM, bellet S. Idiopathic myocardial degeneration associated with pregnancy and especially the puerperium. Am J Med Sci 1937;19:185–99 9- Burkhard D. Bultmann, MD, Karin Klingel, MD, Michael Nabauer, MD, Diethelm Wallwiener, MD, Reinhard Kandolf, MD, PhD. High prevalence of viral genomes and inflammation in peripartum cardiomyopathy. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 363–5 10- Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Glistrap L, Wenstrom K. Fisiología Materna. En: Obstetricia de Williams 22° ed. Mexico: MCGraw – Hill, 2006, p. 132-136. 11- Elkayam U. Embarazo y enfermedad cardiovascular. En: Braunwald E, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald´s Cardiología. 6° ed. España: Marbán Libros SRL, 2004, p. 2679-2689. 12- Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto PB, Tobin JR et al. Natural Course of Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 1971;44:1053-1061. 13- Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM. A modified definition for peripartum cardiomyipathy and prognosis based on echocardiography. Obstet Gynecol.1999;4(2):311-315. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 26 de 29 14- Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12(8):767-78. 15- Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin Proc 2005; 80(12):1602-6. 16- Desai D, Moodley J, Naidoo D. Peripartum cardiomyopathy: experiences at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa and a review of the literature. Trop Doct 1995; 25: 118–23. 17- Brar SS, Khan SS, Sandhu GK, et al. Incidence , mortality, and racial differences in peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007;100:302-4. 18- Elkayam U. Clinical Characteristics of Peripartum Cardiomyopathy in the United States, Diagnosis, Prognosis, and Management (J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70). 19- Elkayam U, Akhter MW, Singh HS, et al. Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation 2005; 111: 2050–55. 20- Chapa JB, Heiberger HB, Weinert L, DeCara J, Lang R, Hibbard JU. Prognostic value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy. Obstet Gynecol 2005;105:1303– 8. 21- Fett JD, Sundstrom JB, Ansari AA, Combs GF Jr. Peripartum cardiomyopathy: a selenium disconnection and an autoimmune connection. Int J Cardiol 2002; 86: 311– 15. 22- Mark G. Midei, MD, Samuel H. DeMent, MD, Arthur M. Feldman, MD, PhD, Grover M. Hutchins, MD, and Kenneth L. Baughman, MD. Peripartum Myocarditis and Cardiomyopathy. Circulation 1990; 81: 922-928. 23- Kuhl U, Pauschinger M, Seeberg B, et al. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation 2005; 112: 1965–70. 24- Gleicher N, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy, an autoinmmune manifestation of allograft rejection? Autoimmunity Reviews 8 (2009) 384 – 387. 25- Ansari AA, Fett JD, Carraway RD, Mayne AE, Onlamoon M, Sundstrom JB. Autoimmune mechanisms as the basis for human peripartum cardiomyopathy. Clin Rev Allergy Immunol 2002; 23: 289–312. 26- Warraich RS, Fett JD, Damasceno A, et al. Impact of pregnancy related heart failure on humoral immunity: clinical relevance of G3-subclass immunoglobulinss in peripartum cardiomyopathy. Am Heart J 2005; 150: 263–69. 27- Sliwa K, Forster O, Libhaber E, Fett,JD, Sundstrom JB, Hilfiker-Kleiner D, and Aftab A. Ansari. Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patients. European Heart Journal (2006) 27, 441–446. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 27 de 29 28- Ramaraj R, Sorrel V. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment. Cleveland clinic Journal of Medicine 2009; 76: number 5, 289-296. 29- Tidswell M. Peripartum cardiomyopathy. Crit Care Clin. 2004 Oct;20(4):777-88. 30- Eghbali M, Deva R, Alioua A, et al. Molecular and functional signature of heart hypertrophy during pregnancy. Circ Res 2005;96: 1208-1216. 31- Ansari AA, Fett JD, Carraway RD, Mayne AE, Onlamoon M, Sundstrom JB. Autoimmune mechanisms as the basis for human peripartum cardiomyopathy. Clin Rev Allergy Immunol 2002; 23: 289–312. 32- Lampert MB, Lang RM. Peripatum cardiomyopathy. Am heart J. 1995; 180:860-870. 33- Corbacho AM, Martinez De La Escalera G, Clapp C. Roles of prolactin and related members of the prolactin/growth hormone/ placental lactogen family in angiogenesis. J Endocrinol 2002;173:219-238. 34- Bryant EF, Douglas BH, Ashburn AD. Circulatory changes following prolactine administration. AM J Obstet Gynecol 1973; 115:53-7. 35- Shelly S, Boaz M, Orbach H. Prolactin and autoimmunity. Autoimmunity Reviews 11 (2012) A465-A470. 36- Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al. A cathepsin D-cleaved 16-kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600. 37- Sliwa K , Blauwet L , Tibazarwa K , Libhaber E , Smedema JP , Becker A , McMurray J , Yamac H , Labidi S , Struman I , Hilfiker-Kleiner D . Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study. Circulation. 2010 Apr 6;121(13):1465-73. 38- Anderson JL, Horne BD, Birthing the Genetics of Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 2010;121: 2157-2159. 39- Massad LS, Reiss CK, Mutch DG, Haskel EJ. Familial peripartum cardiomyopathy after molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1993; 81:886-8. 40- Perla W. Ocurrencia familiar de miocardiopatía periparto. Am Heart J. 1995 Feb; 129 (2):421-2. 41- Goland S, Modi K, Bitar F, et al. Clinical profile and predictors of complications in peripartum cardiomyopathy. J Card Fail 2009;15: 645–50. 42- Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM. Peripartum cardiomyopathy: a longitudinal echocardiographic study. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1129 –32. 43- De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the fetus. Prog Biophys Mol Biol 2005;87:335–53. 44- Di Bella G, de Gregorio C, Minutoli F, et al. Early diagnosis of focal myocarditis by cardiac magnetic resonance. Int J Cardiol 2007; 117:280–281. 45- Kawano H, Tsuneto A, Koide Y, et al. Magnetic resonance imaging in a patient with peripartum cardiomyopathy. Intern Med 2008;47:97–102. 46- Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005;15:1234–40. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 28 de 29 47- Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline.J Card Fail. 2006;12(1):10-38. 48- Packer M, O´Connor CM, Ghali JK, et al, for the PRAISE Study Goup. EFFECT of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 1996; 335:1107-1114. 49- Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care. 2012 Mar;21(2):89-98. 50- Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(5):825846. 51- Abboud J, Murad Y, Chen-Scarabelli C, Saravolatz L, Scarabelli TM. Peripartum cardiomyopathy: a comprehensive review. Int J Cardiol. 2007;118(3):295-303. 52- Benlolo S, Lefoll C, Katchatouryan V, et al. Successful use of Levosimendan in a patient with peripartum cardiomyopathy. Anesth Analg 2004;98;3:822-4. 53- Sliwa K, Skudicky D, Candy G, et al. The addition of pentoxifylline to conventional therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2002;4:305-309. 54- De Jong JS, Rietveld K, van Lochem LT, Bouma BJ. Rapid left ventricular recovery after cabergoline treatment in a patient with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2009;1(2):220-222. 55- Palanzo DA, Baer LD, El-Banayosy A, et al. Successful treatment of peripartum cardiomyopathy with extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion. 2009;24 (2):75-79. 56- Gavaert S, van Belleghem Y, Bouchez S, et al. Acute and critically ill peripartum cardiomyopathy and “bridge to” therapeutic options: a single center experience with intraaortic balloon pump, extra-corporeal membrane oxygenation and continuous-flow left ventricular assist devices. Crit Care. 2011;15(2):R93. 57- Reek S, Geller JC, Meltendorf U, Wollenbrueck A, Szymkiewicz SJ, Klein HU. Clinical efficacy of wearable defibrillator in acutely terminating episodes of ventricular fibrillation using biphasic shocks. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:2016 –22. 58- Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010; 363:36 – 44. 59- Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA, et al. Reversal of IFN-gamma, oxLDL and prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2008;10:861– 8. 60- Amos A, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary. Am Heart J 2006;152:509 –13. 61- Safirstein JG, Ro AS, Grandhi S, Wang L, Fett JD, Staniloae C. Predictors of left ventricular recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy patients recruited via the internet. Int J Cardiol 2010 Sep 20. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Car-58 Miocardiopatía Periparto Revisión: 0 – Año 2014 Dra. S. Álvarez Página 29 de 29 62- Li YB, Hu CL, Zhang JM, Zou YG, Tang YH, Chen JB, et all. Cardiac Troponin T: An Early Molecule Marker of Normalization of Left Ventricular Ejection Fraction in Patients with Peripartum Cardiomyopathy. Cardiology 2007;108: 345–350. 63- Habli M, O’Brien T, Nowack E, et al. Peripartum cardiomyopathy: prognostic factors for long-term maternal outcome. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 415.e1-415.e5. 64- Elkayam U, Padmini P, Tummala P, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartu cardiomyopathy. N Engl J Med 2001; 344: 1567– 71. 65- Ro A, Frishman WH. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol Rev 2006;14:35–42 66- Murali S, Baldisseri MR. Peripartum cardiomyopathy. Crit Care Med 2005;33(10 Suppl.):S340–S346 67- Ecker JL, Frigoletto FD Jr. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med 2007; 356: 885– 8. 68- Sutton MS, Cole P, Plappert M, Saltzman D, Goldhaber S. Effects of subsequent pregnancy on left ventricular function in peripartum cardiomyopathy. Am Heart J. 1991; 121:1776-1778.