ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800 (II): IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL Para el funcionamiento del esfínter, preparación preoparatoria, posición, preparación del campo quirúrgico y componentes del esfínter, maniobras finales y cuidados postoperatorios véase cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar. IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL DEL VARÓN Indicada en varones con lesión traumática de uretra o incontinencia de origen neurológico en que se prevea cateterismo intermitente (menor riesgo de erosión uretral que si se coloca en uretra bulbar). •Colocación del manguito: -Incisión media infraumbilical extraperitoneal, exposición de las caras anterior y laterales de la vejiga, y apertura de la fascia endopélvica a ambos lados de la próstata (Fig. 1). -Disección del cuello vesical creando un plano entre la cara posterior del cuello vesical y vesículas seminales, localizada por el balón de la sonda vesical, y la cara anterior del recto. La altura de esta disección debe ser de 2 cm y se debe ir siempre por debajo de la desembocadura de los uréteres. -Si la disección es muy difícil se puede abrir la cara anterior de la vejiga para guiar el paso de un disector por debajo del cuello vesical. También se puede intro442 ducir un dedo en el recto para evitar lesión rectal. Si hay lesión rectal se realiza sutura primaria con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 y se suspende la colocación del esfínter. -Se llena la vejiga con suero coloreado con azul de metileno. Si hay fuga por lesión vesical se sutura con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y se prosigue con la implatación del manguito. -Se retira la sonda uretral y se mide el perímetro del cuello vesical (Fig. 2). En el varón se emplean manguitos de entre 8 y 11 cm. Su colocación y presurización se realiza del mismo modo que se ha descrito en el cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar. El tubo del manguito se pasa a través del músculo recto anterior del lado donde se va a colocar la bomba y el reservorio, a una altura de 7-10 cm por encima de la sínfisis del pubis. •Colocación del reservorio: Se coloca en el espacio prevesical el balón de 61-70 cm de agua y se llena con 20 cc más el volumen de presurización. El tubo se pasa a través del recto anterior del abdomen de igual modo que el tubo del manguito. •Colocación de la bomba, conexiones y desactivación del sistema: Véase cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ESFÍNTER ARTIFICIAL (II): IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL Figura 1 Figura 2 443 IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL DE LA MUJER • Colocación del manguito: -Incisión de Pfannenstiel o infraumbilical media extraperitoneal, exposición de las caras anterior y laterales de la vejiga y apertura de la fascia endopélvica a ambos lados del cuello vesical (Fig. 3). -Disección del cuello vesical creando un plano entre la cara posterior del cuello vesical y la cara anterior de la vagina. Para ello se usa la punta de unas tijeras de Metzenbaum apoyándose sobre dos dedos dentro de la vagina para asegurarse de que se va muy pegado a ella y así no lesionar la uretra (Fig. 4). La altura de la disección debe ser de 2 cm. -Si la disección es muy difícil se puede abrir la cara anterior de la vejiga para guiar el paso de un disector por debajo del cuello vesical. Si hubiera lesión vaginal se repara con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y no se suspende el implante. -Se llena la vejiga suero coloreado con azul de metileno, si hay fuga por lesión vesical se sutura con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y se prosigue con la implatación del manguito. -Se retira la sonda uretral y se mide el perímetro del cuello vesical. La colocación del manguito del tamaño correspondiente y su presurización se realiza del mismo modo que se ha descrito en el cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar 444 (Fig. 5). El tubo del manguito se pasa a través del músculo recto anterior del lado donde se va a colocar la bomba y el reservorio, a una altura de 7-10 cm por encima de la sínfisis del pubis. •Colocación del reservorio: Se coloca en el espacio prevesical el balón de 61-70 cm de agua y se llena con 20 cc más el volumen de presurización. El tubo se pasa a través del recto anterior del abdomen de igual modo que el tubo del manguito. •Colocación de la bomba: Se crea un túnel subcutáneo desde la incisión suprapúbica hasta el labio mayor donde se va a colocar la bomba y se dilata con bujías de Hegar (Fig. 6). Se desciende la bomba purgada con sus dos tubos pinzados y una vez en su ubicación definitiva, con el botón de desactivación fácilmente palpable, se fija a la piel con una pinza de Babcock. •Conexiones y desactivación del sistema: véase cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar. BIBLIOGRAFÍA 1.American Medical Systems. Operating room manual: AMS 800 Urinary Control System. Disponible en: http://www.americanmedicalsystem.com/DAM_public/5081. pdf. 2.Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter for incontinence. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 414-421. 3.Desgrandchamps F et al. Esfínter artificial de continencia: técnica quirúrgica. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41350. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ESFÍNTER ARTIFICIAL (II): IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 445