Exploración física de la mano - Asociación de Residentes y Ex

Exploración física de la mano
DOctores Fernando Ortiz Monasterio ""
e Ignacio Trigos Micolo"" ""
La mano, estructura vital para el desarrollo de las
actividades normales, puede presentar alteraciones en
muchas y variadas circunstancias, desde lesiones congénitas, traumáticas, infecciosas, neoplásicas o degenerativas.
Debido al incremento constante de los accidentes
del hogar y del trabajo, las Íesiones traumáticas en
las manos son cada día más frecuentes, demandando
todas ellas atención rápida y eficaz. Habitualmente,
en los servicios de urgencias, estas lesiones son atendidas por los médicos jóvenes de menos experiencia
con resultados defícientes debidos en gran parte a
diagnósticos incompletos por falta de exploraciones
adecuadas.
El sistema de exploración de la mano debe ser tan
rígido como la correcta interpretación de una telerradíografía de tórax, del dominio no sólo del especialista
sino de todo médico.
En las manos, se pueden manifestar alteraciones de
patología sistémica como artritis, esclerodermia o gota;
también patología propia tipo neoplasias o infección
pueden sistémicamente afectar al individuo, razones
por las cuales insistimos en que la valoración del paciente debe ser integral, con historia clínica completa
para detectar o descartar padecimientos asociados.
Nos proponemos exponer los detalles y secuencias
de explorabíón de la mano normal, para después hacer interpretaciones anatomofuncionales
encaminadas a obtener diagnósticos precisos en las lesiones.
* Jefe de la Unidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva
del
Hospital General SSA.
** Médico Externo de la Unidad de Cirugía Plástica H. G. SSA.
nlllll'NA
'.
MEDICA
Figura 1
Posición normal de reposo de la mano.
Nótese la flexión discreta' de los dedos,
el pulgar en posición intermedia y moderada extensión de la muñeca. Cualquier
desviación de dicha posición significa
lesiones nerviosas,
osteoarticulares
o
tendinosas.
A3
Figura 2A.
Figura 2B
Inervación sensitiva de la mano. Nervio radial en rojo,
nervio mediano en amarillo y nervio cubital en verde.
M ucho se puede aprender y demostrar con la simple inspección de la
mano, tanto en lo que se refiere a la
detección de problemas superficiales
como profundos, teniendo especial significación en la interpretación
de la
patología específica en la postura adoptada por una mano lesionada. La posición normal en reposo se ilustra en
la figura 1, colocada con la palma hacia arriba, observamos una discreta
f1exión de las articulaciones metacarpo
e interfalángicas
y el pulgar en posición intermedia
entre abducción
y
aducción. En relación con el antebrazo
existirá una discreta extensión de la
articulación de la muñeca. Cualquier
desviación de dicha postura será aparente y de considerable importancia
en la ayuda diagnóstica por sí sola o
asociada al resto de la exploración.
11 na vez obtenida por inspección
una idea general del problema, deben de tratar de corroborarse los hallazgos mediante exploraciones dirigidas con análisis precisos.
Piel
Exploración de sensibilidad
dista\. Debe practicarse sin
lastimar al paciente, en ambiente
tranquilo y con el enfermo
calmado, con los ojos cerrados,
desligando y puncionando
suavemente con un objeto
afilado y esperando la
respuesta oral del paciente.
Debe de explorarse cuidadosamente
tanto con la vista como con el tacto.
Bien conocidas son las diferencias existentes entre la piel dorsal y palmar.
En los casos de manos traumatizadas,
la piel adquiere importancia relevante.
Las laceraciones
y pérdidas pueden
no corresponder con las lesiones profundas en apariencia y deben ser cuidadosamente
revisadas ya que la integridad de este órgano superficial es
indispensable para la supervivencia de
los tejidos profundos.
La perfusión
vascular de las porciones distales requiere valoración especial obteniéndose
información adecuada de las condiciones circulatorias existentes mediante la
simple maniobra de presión y la observación de repleción capilar de los lechos ungueales.
En los grandes machacamientos
o desprendimientos
de
piel, la hemorragia
y coloración de
los bordes lesionados determinan
la
capacidad circulatoria tanto distal como local.
Figura 3
Nervios
La importancia de sospechar e investigar la capacidad funcional de los
A4
TRIBL'N.\
~lrlllCA
Figura 4
Figura 4. Lesión proximal del nervio radial. Caída la muñeca por falta de inervación motora a los extensores
radiales. Figura 5. Se ilustran los movimientos de rotación y oponencia del pulgar. En los casos de lesión
distal del nervio mediano, estos movimientos no se efectúan por falta de inervación motora de los músculos de
la eminencia tenar. Figura 6. Deformidad conocida como mano de predicador por efecto de alteraciones motoras
del nervio cubital,
nervios de la mano es primordial en
toda exploración, la cual debe incluir
valoraciones motoras y sensitivas de
los diferentes
territorios.
El conocimiento de la anatomía y distribución
de las fibras nerviosas es indispensable
para interpretar
las alteraciones existentes.
Para la mano, finalmente,
el nervio
radial es puramente
sensitivo, incluyendo parte de todo el dorso, especialmente la zona del dedo pulgar (figuras 2 A y B).
Desafortunadamente,
la valoración
sensitiva es un ejercicio altamente subjetivo que depende de la respuesta del
está muy inRecordemos que a la mano llegan paciente y habitualmente
por la ansiedad, el dolor
tres nervios importantes,'
todos ellos fluenciado
o el nivel educacional
e intelectual,
provenientes
desde el plexo braquial
sin
embargo,
su
práctica
e interpretapor segmentos específicos.
El nervio
mediano, nervio mixto que en su por- ción adecuadas, puede proporcionar dación sensorial
otorga. sensibilidad
a tos suficientes para asegurar o descargran parte de la palma' y a los dedos tar lesiones nerviosas que alteran la
en los segpulgar, índice, medio y porción radial sensibilidad especialmente
mentos
distales
(figura
3).
del anular y por el dorso a las dos
falanges distales del índice, medio y
Las lesiones motoras se pueden sosanular. Su porción motora se distribuye
pechar con base en las clases y poren la mano a los músculos de la emi- ciones anatómicas
afectadas,
así por
nencia tenar y oponentes del pulgar. ejemplo una" proximal del nervio raEl nervio cubital proporciona sensibili- dial provoca la caída de la muñeca
dad al meñique y la mitad correspon(figura 4) por falta de inervación de
diente del anular así como !' la región los músculos radiales. Las del nervio
hipotenar tanto en la cara palmar mediano pueden desarrollar alteracioComo dorsal, en su porción motora nes motoras diversas dependiendo
del
distribuye sus ramas hasta la mano nivel, de la lesión pero en general topropiamente
dicha inervando
a los das afectarán la movilidad de flexión
mÚsculos interóseos
y lumbricales.
y especialmente
oponencia del dedo
THIIlUNA
MEDJCA
pulgar. Si la lesión es proximal no
habrá flexión tampoco del índice y
medio. Si es más distal, por ejemplo
en el pliegue de la muñeca, sólo se
afectará la rama tenar que inerva al
abductor, oponente y flexor corto del
pulgar encontrándose
dificultad para
efectuar rotación y abducción (figura 5).
Las lesiones del nervio cubital, producen la clásica deformación
de la
postura normal de la mano, conocida
como mano de predicador, por abducción del meñique debido a la pérdida
de acción del interoseopalmar
(figura
6). La falta de inervación de los interóseos y los dos lunibricales cubitales
que producen pérdida de la abducción
y aducción de los dedos es la causa
más demostrativa de lesión motora en
las lesiones agudas (figura 7).
Cuando existen lesiones combinadas
de nervio mediano y cubital, (muy
frecuentes en el pliegue de la muñeca)
las manifestaciones
en la mano son
detectables por los efectos debastadores con pérdidas funcionales completas consistentes
en combinaciones y
sumas de las mencionadas
para cada
nervio en particular.
AS
Figura 7. Sección del nervio cubital.
Por falta de inervación de los
interóseos y lumbricales- se pierde la '.
acción de abducción y aducción de los
dedos entre sí. Figura 8. A Y B
Exploración de tendones flexores.
(A) Fijación de falange media para
exploración de flexor largo o
profundo. (B) Inmovilización en
falange proximal del pulgar para
explorar acción del flexor largo.
Figura 7
Figura 8A.
Figura 8B.
A6
Tendones
Las lesiones tendinosas palmares
son altamente incapacitantes
en contraste con las dorsales. Como en todos
los casos, la inspección es fundamental'
para sospechar probables lesiones de
los tendones dependiendo de la localización de la lesión y de la postura
resultante
de la mano en reposo, en
aumento o disminución de los grados
de extensión y/o flexión de los dedos.
Las secciones tendinosasse
pueden
diagnosticar precisamente valorando la
actividad motora (siempre y cuando
no exista lesión nerviosa). La ejecución de movimiento para demostrar
la integridad de cada unidad motora
o su lesión debe explorarse cuidadosamente teniendo
mucho cuidado en
intepretar
exactamente
cada unidad
motora y evitar errores haciendo evaluaciones de movimientos amplios y
generalizados que se pueden efectuar
por grupos musculares. En las lesiones
agudas, las pruebas de movilidad activa deben ser mínimas y sin esfuerzos
ya que es posible que laceraciones
parciales puedan hacerse completas.
Los tendones flexores están representados por dos grupos para cada
dedo, los cuales en algunas ocasiones
son conocidos con el nombre de flexores largos o cortos, y en otras como
superficiales y profundos, no sin olvidar que los largos son los profundos
cuya exploración se logra inmovilízando las falanges intermedias y dejando
libre la articulación interfalángica distal. Se le pide al paciente que ejecute
un movimiento
correspondiente
que
debe manifestar con una flexión de Ia-.
falange distal (figuras 8 A y B).
Las maniobras para determinar la
acción de los flexores superficiales o
cortos son similares pero la inmovilización se efectúa
sobre la falange
proximal y sobre el metacarpiano en
el caso del pulgar, la acción flexíonará el dedo a partir de la articulación
metacarpofalángica
en dicho dedo y
de la interfalángica
proximal en el
resto de los dedos (figura 9 A y B).
Las lesiones dorsales son con demasiada frecuencia
despreciadas y en
muchas ocasiones pueden pasar desapercibidas;
ante la mínima sospecha
TRIBUNA
MEDICA
------~--
-.--- -- - -----_ ..
-----------------------~==~--------------------------~-----
Figura 9. (A) Exploración del flexor corto
o superficial mediante inmovilización
de falange proximal y eje de acción
en articulación interfalángica proxinial.
(B) maniobra exploratoria para determinar
la acción del plexor corto del pulgar.
Figura 10. Movimiento de extensión
del dedo explorado. Figura 11.
deformación característica de lesión
distal del aparato extensor de los dedos.
debe practicarse una exploración quirúrgica adecuada ampliando la herida
existente si es preciso y observando
directamente la actividad del tendón
(figura 10). En las porciones distales,
el tendón extensor prácticamente desaparece y en su lugar se encuentra
todo un complicado aparato extensor
compuesto por tejido fibroso que fácilmente se lesiona en especial a nivel
de la articulación interfalángica distal
produciendo en caso de sección una
deformación característica con flexíón
de la última articulación ( figura 11).
Figura 9A.
Huesos y articulaciones
Las lesiones osteoarticulares de la
mano por lo general producen deformaciones y dolor característico, el
examen clínico debe hacer sospechar
su presencia pero la comprobación con
auxiliares exactos como son los rayos
X hacen que este tipo de exploración
sea el preciso. La interpretación radiológica debe ser adecuada en las placas
AP y oblicuas, guardando siempre una
relación estrecha con los datos clínicos
previamente recogidos.
Figura 9B.
RESUMEN
Hemos visto y sabemos; la mano es
una estructura
especializada, compuesta
por tejidos diferentes, expuesta por su
función y localización anatómica a innumerables traumatismos
que demandan
atención urgente, que requiere de diagnósticos completos y cuidados especiales.
Como se ha expuesto, la exploración inicial es básica para restablecer la actividad
funcional a su máxima expresión si se
efectúan los tratamientos indicados.
En no 'pocas ocasiones la necesidad de
llevar a un paciente en forma urgente a
la sala de operaciones demanda del cirujano un amplio criterio global de las estructuras que maneja y los medios de
que dispone para beneficiario. Las exploraciones quirúrgicas siempre deben ser
completas, de los elementos en conjunto
o individualmente mencionados, siguiendo
los principios de técnica quirúrgica traumática tan maravillosamente descritos por
Bunnell.
•
TRlRUNA
MEDICA
Figura 10
Figura 11
A7