Ateneo Ambulatorio Fecha: 18/10/10 Responsable: Mara López Wortzman Pte./Pobl./Problema: Varón joven obeso mórbido con esteatohepatitis no alcohólica Exposición/Intervención: tiempo Desenlace: Pronóstico Búsqueda: Up to Date 18.1 Caso Clínico: Varón de 19 años obeso mórbido (BMI > 40 kg/m2) que traía (para ser interpretada) una ecografía abdominal con esteatosis hepática. En el laboratorio presentaba transaminasas elevadas por dos. Preguntas: ¿Cuál es el pronóstico de este paciente y la posibilidades terapéuticas? Conocimiento de base La esteatosis hepática es definida como la acumulación de grasa en los hepatocitos. La esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es una condición asociada a esta última (esteatohepatitis en un paciente que no consume alcohol: menos de 20 gr por semana). En ambas entidades puede presentarse elevación de las trasaminasas, que usualmente están cuadriplicadas. La NASH es más común en mujeres y asociada a obesidad y DBT II. Es la causa másfrecuente de enfermedad crónica del hígado y afecta a casi el 20 % de la población occidental y un 70 -80 % en los obesos. La incidencia está en ascenso por el aumento de sus dos factores de riesgo mayores que son la obesidad y DBT tipo II, por el hábito de vida sedentario y la mala alimentación. Esta entidad tiene mucho mejor pronóstico que la esteatohepatitis alcohólica. La NASH tiene una progresión del 3 - 20 % a cirrosis, mientras que la segunda progresa en un 38 – 50 % de los casos. Sin embargo, los pacientes con NASH tienen una sobrevida reducida que la esperada para el mismo genero y edad (OR mortalidad de 1,34 IC 1- 1,76). Ésta puede evolucionar a falla hepática e incluso a carcinoma hepatocelular. Los factores relacionados con una mayor mortalidad fueron la edad avanzada, la intolerancia a la glucosa y la cirrosis. El estadío histológico es un predictor independiente de mortalidad relacionado con la enfermedad hepática. Algunos estudios han estimado la evolución histológica de la NASH. Aproximadamente un 30% desarrolla la fibrosis hepática, un 30 % se mantiene estable y un 30% presenta regresión. Los factores de riesgo para la progresión son la presencia de inflamación en la biopsia y la elevación de enzimas hepáticas. Sin embargo, no hay parámetros clínicos ni de laboratorio que permitan predecir la progresión. La evaluación inicial para establecer la presencia de infiltración de grasa en el hígado es por métodos de imágenes, que incluyen la ecografía, la tomografía y la resonancia magnética. El diagnóstico de NASH requiere biopsia hepática. No se recomienda la biopsia a menos que uno de los siguientes esté presente: Signos clínicos al examen físico de enfermedad hepática Esplenomegalia Citopenia Estudios anormales sobre el metabolismo del hierro Diabetes u obesidad significativa en un individuo mayor de 45 años Seguimiento: para pacientes que tengan diagnóstico de esteatosis hepática por un método por imágenes y en los cuales la biopsia no estaría indicada, se sugiere realizar hepatogramas, hemograma con recuento diferencial de elementos, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina anualmente. Tambien se recomienda que el paciente sea evaluado por un hepatólogo una vez por año. No sería necesario la repetición de estudios por imágenes. Pte./Pobl./Problema: Joven obeso con esteatohepatitis no alcohólica Desenlace: mejoría parámetro bioquímicos Exposición/Intervención: pérdida de peso Comparación: nada Artículo 1 Título: Randomized Controlled Trial Testing the Effects of Weight Loss on Nonalcoholic Steatohepatitis Lugar de búsqueda: Pubmed Cita: Hepatology. 2010 January; 51(1): 121–129. doi:10.1002/hep.23276. Objetivo: Comprobar que la pérdida de un 7 a 10 % del total del peso corporal en 6 meses con cambios en estilo de vida pueden mejorar los parámetros bioquímicos e histológicos característicos de NASH. El desenlace primario medido fue la mejoría en el score de actividad de NASH (NAS) después del tratamiento. Materiales y métodos: Se incluyeron 31 pacientes con BMI>25kg/m2 y elevación de las enzimas hepáticas, que presentaran biopsia hepática que cumpliera con criterios histológicos de esteatohepatitis. Fueron asignados en forma randomizada (2:1) a un grupo que realizaría una dieta de 1200 -1500 calorías y ejercicio físico con el objetivo de reducir 7-10 % del peso corporal en 6 meses (n=21), y otro grupo control (n=10). Posteriormente a las 48 semanas de tratamiento se realizaba la biopsia hepática para evaluar la actividad de NASH. Resultados: 97% de los pacientes completaron el estudio. La media de cambio en el peso en el período de 48 semanas fue de -8.7 kg (IC -11 a -5.6) en los que realizaron la dieta comparados con un -0.5 kg (IC4.8 a 3.8) en el grupo control. La actividad de la NASH mejoró significativamente en el grupo de cambios en el estilo de vida (fue de -2.4 en comparación con el grupo control que fue -1.4). El score de esteatosis también mejoró en este grupo -1.1 vs -0.3. Hubo una reducción significativa de GPT en el grupo de cambio de estilo de vida en comparación al grupo control. La normalización de la GPT ocurrió en 12/20 (60%) de los pacientes de cambios en el estilo de vida y en 3/10 (30%) en el grupo control. Conclusión: el cambio de hábitos de vida que incluya dieta y ejercicios puede mejorar las pruebas de laboratorio hepáticas y la actividad histológica del NASH.