SOLICITUD DE PERMISO ESPECIAL PARA EXPEDIR CERTIFICADOS DE SALUD FORMULARIO CS-03-10 Nueva Creación: ______________ Renovación: ______________ Aprobado: _______ Denegado: ______ Razón: ______________________________________ PARA USO OFICIAL Permiso Especial #______________ Vigencia: Desde____________________ Hasta____________________ Pueblo:____________________________ Fecha de Evaluación: ___________________________________ INFORMACION DEL MEDICO AUTORIZADO A EXPEDIR CERTIFICADOS DE SALUD Nombre del Médico: _____________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial Dirección Residencial: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Dirección Postal: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Teléfono Residencial: ( ) _________________________ Celular: ( ) ___________________ Autorización Núm.: __________________________ Fecha de Expiración: _______________________ JUSTIFICACION Indique las razones que le motivan a radicar la Solicitud del Permiso Especial.______________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ MEDIDAS DE SEGURIDAD Y NORMAS SANITARIAS Mencione las medidas de seguridad y normas sanitarias indispensables para realizar las clínicas especiales. _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ CERTIFICACION Yo,____________________________________, mayor de edad, vecino de _______________________ _______________, certifico que toda la información que antecede en esta solicitud es correcta. __________________________________ FIRMA DEL MEDICO ____________________________________ FECHA (DIA, MES Y AÑO) S.A.R.A.F.S DIVISION DE CERTIFICADOS DE SALUD Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS 1090 MARGINAL RUIZ SOLER BAYAMON, PUERTO RICO 00961-7339 TELEFONO: (787) 765-2929 Exts. 4751, 4761 FAX: (787) 782-6540 Los requerimientos deben ser incluidos en el Protocolo de Expedición de Certificados de Salud en clínicas especiales: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Local o establecimiento Documentación Doctor (Autorización-Licencia para Ejercer la Medicina en Puerto Rico) Enfermera Graduada (Curso para la Administración de PPD) Procedimiento de toma de muestra Cultivo de heces fecales-Cultivo de Garganta Procedimiento para la aplicación de la tuberculina Prueba de tuberculina mujeres embarazadas Procedimiento para la lectura de la prueba de tuberculina Evaluación medica Pruebas de tuberculina, personas con BCG Expedición del Certificado de Salud I. II. Manejo de casos positivos a. Reactivos prueba serológica sifilítica (RPR o VDRL) b. Casos positivos prueba de tuberculina (PPD) c. Casos con cultivos de garganta o heces fecales d. Control de expedientes Entrega de informes trimestrales