DECLARACIÓN JURADA PROVEEDOR PERSONA FÍSICA Montevideo, _______________________ 2012. Depto. Mypes de CND Rincón 518 CP. 11.000- Montevideo Tel: 2916 28 00 Asunto: Declaración J urada de Proveedor Uruguayos o de países del Mercosur en relación con el Crédito de Ayuda de Italia a favor de la República Oriental del Uruguay por 20.000.000 de Euros. Respecto a todos los proveedores se deberá certificar la inexistencia de procedimientos y/o condenas de naturaleza penal y/o concursal alguna, así como la vigencia de la misma le permitirá cumplir con el contrato establecido. A tales efectos se adjunta el presente instructivo. Contrato/oferta Nº ___________________________ de fecha___________________, Validez ____________________________. (en Euros). Importe _____________________________________ Financiado totalmente ______________, parcialmente _________________________ con fondos de la línea de crédito de referencia. (NOTA: los datos de esta Declaración deben coincidir exactamente con los de la factura/proforma). Cliente: ____________________________________________ Nº de RUT: __________________________________________ Proveedor: __________________________________________ Nº de RUT: _________________________________________ Sr. ______________________________________ en mi carácter de proveedor conforme lo acordado con _________________________ (nombre de la empresa cliente –Pyme) por la presente efectuamos la siguiente declaración jurada (la “Declaración”). La Declaración se realiza en relación al objeto del Contrato/factura pro-forma (el “Contrato”) de _________________ de fecha _________________, número de factura pro-forma _________________________ celebrado entre ________________ (proveedor) y __________________________ (nombre de la empresa cliente Pyme). 1. Que poseo una empresa en marcha, con capacidad técnica y operatoria para proveer el servicio o producto objeto del contrato. 2. Que soy de nacionalidad _________________________. 3. La inexistencia actual de presentación en quiebra, concurso preventivo o acuerdo preventivo extrajudicial y/o cualquier procedimiento similar. 4. La inexistencia actual de procedimientos y/o condenas de naturaleza penal. 5. La inexistencia de compensación a intermediarios, ya sea persona física y/o jurídica en relación con el objeto del contrato. 6. Que no he realizado actividad que pudiera ser considerada de corrupción o de instigación a la corrupción de funcionari os públicos, incluyendo pero no limitada a cohecho, prevaricato, fraude, y/o administración fraudulenta. 7. Que los bienes provistos son de origen _________________________ (Uruguay y/o de países del Mercosur, especificar). 8. El precio establecido en el contrato se ajusta a precios del mercado uruguayo para la provisión del servicio o producto objeto del Contrato. 9. La presente declaración deberá ser entregada en Uruguay Fomenta, en sus oficinas citas en Rincón 518, Planta Baja, CP. 11.000, Montevideo. 10. Entiendo y manifiesto que en caso de falsedad en cualesquiera de los datos incluidos en la presente Declaración y/o en el Contrato, CND. (Banco pagador del Gobierno Italiano), no hará desembolso de suma alguna. En caso que, con posterioridad al desembolso, se determinare la falsedad en cualesquiera de los datos incluidos en la presenta, me obligo a reintegrar a ARTIGIANCAS SA S.p.A. en el plazo de 30 (treinta) días hábiles la suma desembolsada en concepto de pago del objeto del Contrato, con más los intereses calculados a la tasa activa en Euros de la República Oriental del Uruguay hasta la fecha del efectivo pago. 11. La presente Declaración se firma ante el Escribano Público ______________________, Registro Notarial Nº _____________________, de la Ciudad de ____________________, quien elevará la Declaración a Escritura Pública (certificación de firma ante el Consulado Uruguayo en país de origen únicamente para proveedor de países del Mercosur). 12. Reconozco que la veracidad de los datos incluidos en la presente Declaración constituyen un requisito indispensable para la celebración y ejecución del Contrato. Por ello la falsedad existente en los datos de la presente decl aración constituyen una violación del Código Penal de la República Oriental del Uruguay. 13. Me comprometo a comunicar eventuales cambios o actualizaciones de la información suministrada en esta Declaración durante la duración del Contrato. Saludamos a ustedes muy atentamente, Firma: __________________________________________________ Aclaración: ______________________________________________