marcadores tumorales séricos de mama, ovario y enfermedad

CURSO INTERINSTITUCIONAL 2010
CoBiCo, ABC, FeBiCo, Biored
MARCADORES TUMORALES
SÉRICOS DE MAMA, OVARIO Y
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Bioq. Esp. Omar Cáceres
¿QUÉ ES UN MARCADOR TUMORAL?
Son
sustancias biológicas de diferente
naturaleza química, sintetizadas y
liberadas por las células tumorales o
producido por el huésped en respuesta
a la presencia de tumor.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
1847 1er. Marcador tumoral: proteína de BenceJones en pacientes con plasmacitoma.
1867 Amilasa como marcador en cáncer temprano
de páncreas.
1927 hCG en pacientes con coriocarcinoma.
1930 F ácida en cáncer de próstata y F alcalina en
osteosarcoma.
1963 La a feto proteína en el hepatocarcinoma.
1965 Se identificó el antígeno carciembrionario.
1970 Se identifica la fracción ß de la hCG.
La medición del nivel de un
marcador tumoral sérico puede ser
útil, cuando se utiliza conjuntamente
con otras pruebas diagnósticas,
para la detección y el diagnóstico de
algunos tipos de cáncer.
¿Qué características debería tener un
Marcador Tumoral ideal?
Su determinación debe ser sencilla y de bajo
costo.
Debe ser específico para el tumor estudiado.
Debe poder detectarse en los estadíos iniciales
del desarrollo tumoral.
Debe presentar niveles plasmáticos y/o urinarios
estables sin fluctuaciones importantes.
Si el marcador se encuentra presente en
individuos normales, debe existir en
concentraciones muy inferiores a las asociadas
con cualquier estadío del cancer.
Coombes y Neville, 1978
La medición de los niveles de los MT no es
suficiente para diagnosticar un cáncer por
las siguientes razones:
– El nivel de un MT puede elevarse en personas con
condiciones benignas.
– El nivel de un MT no se eleva en todas las
personas con cáncer, especialmente en las
etapas tempranas de la enfermedad.
– Muchos MT no son específicos de un tipo
particular de tumor.
Especificidad Diagnóstica
Es el porcentaje de resultados negativos en
pacientes que no padecen la enfermedad, valora la
capacidad de una prueba de detectar correctamente
individuos sanos.
(Porcentaje de pacientes sin tumor maligno cuando las
concentraciones del marcador tumoral son normales)
Sensibilidad Diagnóstica
Es el porcentaje de resultados positivos en pacientes
con determinada enfermedad, valora la capacidad de
una prueba para detectar individuos enfermos.
(Porcentaje de pacientes con valores anormales de un
marcador tumoral en presencia de una neoplasia maligna)
El marcador tumoral ideal …
Determinará
la presencia de un solo
tipo de tumor (especificidad 100%).
NO EXISTE
Detectará
la enfermedad en las
etapas iniciales (sensibilidad 100%).
Valor Predictivo Positivo de un Test Diagnóstico
Indica el porcentaje de pacientes realmente enfermos
entre todos los pacientes que tienen un resultado
positivo. Valora la probabilidad de que una prueba
positiva diagnostique correctamente al un individuo
enfermo.
Valor Predictivo Negativo de un Test Diagnóstico
Indica el porcentaje de pacientes no enfermos entre
todos los pacientes que tienen un resultado negativo.
Valora la probabilidad de que una prueba negativa
diagnostique correctamente a un individuo sano.
Historia natural del cáncer: Marcadores Tumorales
Screening poblacional
Estudio individual en paciente de riesgo
OC
T
UL
LE
B
A
CT
E
T
DE
Diagnóstico
Pronóstico
Seguimiento
O
1 cm
100 µ
Años 1
2
3
4
5
FASE PRECLÍNICA
6
7
8
9
10
11
FASE CLÍNICA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
Tiempo de duplicación estimada: 60 – 100 días
12
Clasificación de acuerdo a la
sensibilidad y especificidad del MT
MT de sensibilidad y
especificidad alta
Son aquellos que a pesar
de poder presentarse en
diferentes situaciones
fisiológicas, en ausencia
de éstas siempre indican
la presencia de un tumor
maligno.
Ej. ßhCG, Calcitonina
MT de sensibilidad y
especificidad variable
Son aquellos que tienen
una sensibilidad y
especificidad baja en los
estadíos iniciales del
desarrollo tumoral, pero
que alcanzan
concentraciones séricas
que permiten asegurar la
presencia de un tumor
maligno en los estadíos
avanzados.
Ej. PSA, Tg, CEA, CA125,
CA19/9, CA15/3, AFP.
USOS DE LOS MARCADORES
TUMORALES SÉRICOS
Seguimiento
Pronóstico
Vigilancia
del tratamiento
Detección
Diagnóstico
Esquema de seguimiento
A P L IC A C IÓ N D E L
T R A T A M IE N T O
R E S PU E S T A FA V O R A B LE
A L T R A T A M IE N T O
R E A C T IV A C IÓ N
DEL
TUM OR
T IE M P O
PRONÓSTICO
Se
puede identificar un pronóstico
adverso de acuerdo con el nivel de
ciertos marcadores tumorales.
– Ca. De páncreas: CA19-9 > 1000u/ml
sugiere irresecabilidad.
VIGILANCIA DE
TRATAMIENTO
Cuando el tumor se reseca, si el MT
persiste alto entonces es indicativo de la
presencia de algún residuo microscópico
DETECCIÓN
Algunos
MT permiten identificar
individuos con neoplasias en la
etapa pre-asintomática.
– Personas de alto riesgo.
– Personas asintomáticas con o sin
antecedentes familiares de alto riesgo
para cáncer.
DIAGNÓSTICO
No se usan para diagnosticar el cáncer. Salvo
cuando….
– La obtención de la biopsia sea
técnicamente difícil.
– Existe alguna contraindicación para
obtenerla.
Diagnóstico de cáncer ya propagado en un
paciente sin antecedente previo de éste,
cuando sus valores están muy aumentados.
Ante un aumento de
los niveles
de cualquier marcador
tumoral se debe
tener en cuenta
Las concentraciones
séricas del marcador
en cuestión
Descartar alguna
patología benigna
asociada al aumento
de ese MT
Control evolutivo de
los niveles del
MT teniendo en cuenta
su vida media en
circulación
MARCADORES TUMORALES
SÉRICOS DE MAYOR USO EN
NEOPLASIAS MAMARIA, DE OVARIO
Y ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
CA 15/3 - MARCADOR
TUMORAL SÉRICO DE MAMA
También conocido como antígeno carbohidrato CA
15.3 .
Es una proteína epitelial polimórfica de alto PM
perteneciente a la familia de las mucinas expresado
en el polo apical del epitelio, ductos y alveolos de la
glándula mamaria, se presenta como antígeno
circulante en bajas concentraciones.
Se observan valores aumentados en varios
adenocarcinomas, fundamentalmente aquellos
relacionados con la mama, pero no exclusivamente.
CA 15/3
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO
45 – 75 %
Enfermedades benignas
de la mama, ovario,
endometriosis,
enfermedad inflamatoria
pélvica y hepatitis.
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO
65 – 95 %
En los estadíos iniciales de
la enfermedad.
CA 15/3
Sólo el 21% de los pacientes en los estados
tempranos de la enfermedad presentan niveles
altos del marcador, por lo cual NO SIRVE COMO
DIAGNÓSTICO NI COMO SCREENING de neoplasia
mamaria.
Su utilización fundamental es para el seguimiento
del tratamiento de un cáncer de mama ya
diagnosticado.
CUIDADO CON EL SEGUIMIENTO
Los
cambios enDIFERENTES
su concentración
a través del
UTILIZANDO
METODOLOGÍAS
tiempo son más importantes que sus valores
O MARCAS
REACTIVO,
PORQUE
SON en
absolutos.
UnDE
aumento
del 25%
en sus NO
valores
COMPARABLESseriadas indican un aumento en
determinaciones
la progresión del carcinoma en un 95% de los
pacientes.
CA 15/3
En el cáncer no tratado su aumento se relaciona
exponencialmente con la masa del tumor y el
estadío de la neoplasia.
Se observan niveles elevados del marcador en el 70
al 80% de las pacientes con cáncer de mama
metastásico.
Los valores más altos del marcador están
asociados a metástasis hepática y ósea, en tanto
que las metástasis en piel y tejido conectivo dan los
niveles más bajos.
Ligeros y transitorios aumentos en la concentración
del marcador están asociados a enfermedades
benignas, éstos niveles rápidamente se normalizan
después de la remisión.
CA 15/3
UTILIDAD CLÍNICA
No se utiliza como diagnóstico ni screening.
Es muy útil para el monitoreo de las
pacientes diagnosticadas y tratadas, donde
la disminución de sus niveles se asocia a
mejor respuesta.
Es sensible y específico para la detección de
la recurrencia del cáncer de mama.
CA 125 - MARCADOR TUMORAL
SÉRICO DE OVARIO
También conocido como antígeno carbohidrato CA 125.
Es una glicoproteína de alto peso molecular expresada por el
epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y por
tejidos derivados del celoma fetal como el epitelio mülleriano
(epitelio de las trompas de Fallopio, endometrio y endocervix)
y es considerado un componente normal de la superficie
epitelial del tracto genital femenino. También se halla presente
en células mesoteliales normales de pleura, peritoneo y
pericardio.
Se observan valores aumentados fundamentalmente en
tumores ováricos no mucinosos de origen epitelial, pero
también en tumores de endometrio, mama, pulmón, colon y
páncreas.
Diferenciación:
lesiones benignas
no proliferativas
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
.
Invasión:
Invasión
del
estroma
en
tumores malignos.
El cáncer primario de ovario
tiene
una Incidencia de 15/100000 por
año y la sensibilidad clínica para
detectarlo con el CA 125
utilizando un valor de corte
de 35 U/ml es de 72%.
Proliferación: en
Tumores de bajo potencial
maligno sin invasión estromal
CA 125
Se encuentran niveles elevados de este marcador
en más del 80% de los carcinomas de ovario
epiteliales no mucinosos, como en los
adenocarcinomas serosos de ovario y menos
frecuentemente en los carcinomas de células claras
y endometriales.
Patologías que cursan con ascitis, derrames
pleurales o pericárdicos e inflamaciones como
peritonitis o endometriosis son los mayores
responsables de falsos positivos.
Valores normales no descartan enfermedad maligna
y concentraciones elevadas también se encuentran
en enfermedades benignas.
CA 125
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO
Para screening
12 – 35 %
Enfermedades benignas del
ovario, endometriosis,
enfermedad inflamatoria pélvica,
embarazo, menstruación,
peritonitis y hepatitis.
Para identificación de
recidivas
82 – 95 %
Según la FIGO
Para un valor de corte
de 65 U/ml
Especificidad de 82%
Sensibilidad de 79%
Motivos del pedido de CA 125 en 791 mujeres en un
hospital de Londres entre 2000 y 2002
Moss et al. J Clin Pathol 2005; 58:308-312
Diagnóstico final de 191 mujeres que tuvieron un
valor aumentado de CA 125
Moss et al. J Clin Pathol 2005; 58:308-312
Conclusión del trabajo
Los valores de CA 125 no tienen la
sensibilidad ni especificidad necesaria
para utilizarlo como diagnóstico de cáncer,
además de tener una alta tasa de falsos
positivos.
Existe un uso inapropiado del CA 125 en
la práctica clínica, que conduce a
aumentar el estado de ansiedad de los
pacientes y los costos de los servicios de
salud.
CA 125
UTILIDAD CLÍNICA
Recidivas: los niveles elevados pueden indicar recurrencia de
cáncer ovárico. Es su mayor utilidad clínica. Precede al
diagnóstico clínico de recurrencia de la enfermedad en 1 a 4
meses. Sin embargo resultados normales no siempre
descartan la posibilidad de recurrencia del tumor (falsos
negativos).
Evaluación y pronóstico: el nivel del marcador preoperatorio
tiene un significado pronóstico en el cáncer epitelial de ovario.
Monitoreo del tratamiento y del curso de la enfermedad en
pacientes con cáncer de ovario o endometrio, neoplasia de
ovario seroso, adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso
de cervix y adenocarcinoma de endometrio. Un descenso de
los niveles circulantes puede corresponder a una mejoría por
la terapia radiante o quimioterapia.
Gonadotrofina Coriónica Humana
(hCG)
Es una glucoproteina
sintetizada por las
células
sinciotrofoblásticas de
la placenta.
Está compuesta por dos
subunidades, la a es
común a FSH, LH y TSH,
y la subunidad ß que le
da especificidad.
ß-hCG
Su determinación fuera del embarazo se utiliza
como marcador de tumores trofoblásticos, tumores
testiculares no seminomatosos y en tumores
derivados de células germinales.
Es el marcador bioquímico de elección para el
diagnóstico y seguimiento de la enfermedad
trofoblástica gestacional (ETG), un espectro de
patologías que incluye a la Mola Hidatiforme, el
Tumor de Sitio de Inserción Placentaria y el
Coriocarcinoma.
ß-hCG
Su aumento excesivo
en comparación con
los valores de
referencia para
embarazo normal,
tienen valor
diagnóstico para ETG.
Espectro: desde la
mola hasta el
coriocarcinoma.
Heterogeneidad molecular de hCG
Heterogeneidad molecular de hCG
Heterogeneidad molecular de hCG
Heterogeneidad molecular de hCG
Todas las moléculas relacionadas con la hCG son
producto de su síntesis y metabolización, y
diferentes proporciones de cada una de ellas se
encuentra en un embarazo normal y en una ETG.
La forma predominantes en la Mola Hidatiforme es
la hCGi, pero post evacuación se produce un
marcado descenso de la forma intacta con aumento
relativo de las formas “niked”, posiblemente en
respuesta al tratamiento.
En los coriocarcinomas, tanto post-molares, como
post-gestacionales, aumentan las formas
hiperglicosiladas y la subunidad ß libre.
¿Cuál es el problema en el
laboratorio clínico?
No todos los métodos utilizados para medir hCG
reconocen todas las formas moleculares.
EQLIA Roche: reconoce la hCGi, la subunidad ß
libre y el fragmento ß core.
EQLIA Roche STAT: reconoce sólo la hCGi
QLIA Siemens: reconoce hCGi, formas nicked,
subunidad ß libre y fragmento ß core
IMX ABBOTT: reconoce la hCGi, formas nicked y
subunidad ß libre.
IRMA Becman: reconoce sólo la forma hCGi.
En Conclusión …
Se recomienda hacer el diagnóstico de
ETG con una metodología que reconozca
varias formas moleculares de hCG.
El monitoreo post-quirúrgico y el
seguimiento se debe hacer siempre con el
mismo intrumento.
Existen evidencias que para predecir la
persistencia de la enfermedad
trofoblástica es importante conocer el
porcentaje de hCGi.
¡¡¡ MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN !!!