Técnicas invasivas - Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut

Manejo del dolor refractario a analgesia convencional Técnicas invasivas
Sessió de la Societat Catalano‐Balear d’Oncologia
Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears
19 de novembre de 2013
Carlos Serrano Burgos Área de radiología vascular e intervencionista
UDIAT‐Parc Taulí
cserranob@gmail.es
Introducción
•
El dolor es una vivencia sensorial y afectiva, desagradable y subjetiva, que se asocia a lesión
tisular real o potencial.
– El dolor se asocia a la idea de mal pronóstico, muerte, pérdida de autonomía y de
calidad de vida, y sufrimiento intenso con repercusiones psíquicas y sociales.
•
En el paciente con cáncer, este síntoma suele ser de tipo crónico y, a su vez, puede ser de
origen somático, visceral o neuropático.
•
La tolerancia frente al dolor debe ser nula.
– El tratamiento farmacológico se basa en la escalera de la OMS, que establece tres
niveles de tratamiento según la intensidad del dolor.
• 1r nivel: Analgésicos no opioides, con efecto techo.
• 2º nivel: Opioides menores, con techo analgésico.
• 3r nivel: Opioides mayores agonistas, sin techo terapéutico (salvo el derivado de los
efectos secundarios).
Papel del bloqueo del plexo celíaco en el cáncer de páncreas
Introducción
•
El dolor abdominal superior es recogido por un conjunto especial de fibras nerviosas
aferentes viscerales agrupadas en los nervios esplácnicos y el plexo celíaco.
•
La neurólisis o bloqueo del plexo celíaco (BPC) es el procedimiento de bloqueo neurolítico
más utilizado, en pacientes con patología pancreática y dolor resistente al tratamiento
médico.
– Efectivo en hasta un 70‐90% de los pacientes con cáncer de páncreas o de otra
localización intraabdominal.
• Su efectividad puede disminuir hasta el 60% al término de un año y dependiendo
de la topografía del cáncer.
– Más eficaz cuando el tumor se halla en la cabeza del páncreas (92%) frente a
la localización en cuerpo y cola (29%) (Rykowski y Hilgier).
– El BPC será más eficaz si la enfermedad no está muy avanzada y no hay dolor
neuropático adicional por extensión a los nervios epigástricos, intercostales o
al plexo lumbar.
El dolor secundario a afectación de nervios intercostales o de pared abdominal no será aliviado por el BPC.
Introducción
•
Los términos de «bloqueo» y «neurolisis», se utilizan indistintamente, pero no significan lo
mismo.
• Bloqueo
• Uso de esteroides y/o anestésicos locales con el objetivo de inhibir de forma
temporal las funciones del plexo celíaco.
• Neurolisis
• Técnicas que inyectan alcohol o fenol, siendo el objetivo de la técnica la destrucción
del nervio/plexo nervioso, para conseguir una analgesia prolongada/permanente.
•
Se han descrito numerosas técnicas para localizar y acceder al plexo celíaco (percutáneas y
quirúrgicas).
Dentro de las técnicas percutáneas existen diversos abordajes:
• Fluoroscopia.
• Ecografía.
• Tomografía computerizada.
•
Anatomía del plexo celíaco
•
El plexo celíaco es uno de los plexos
viscerales más grandes.
•
Se encuentra localizado en la región
retroperitoneal en situación anterior a
la aorta y al origen del tronco celíaco y
la arteria mesentérica superior, formado
una extensa red de fibras nerviosas
interconectadas.
– Se encuentra normalmente a la
altura de los cuerpos vertebrales
de T12 y L1 (en el 94% de los
casos). Puede extenderse hasta
llegar a L2.
Anatomía del plexo celíaco
•
•
El plexo celíaco;
– Incluye
los
gangliones
celíacos,
mesentéricos superiores y aortorenales.
Existen 2 tipos de fibras nerviosas.
– Fibras eferentes.
• Fibras simpáticas dependientes de
los nervios esplácnicos (T5 a T12).
• Fibras parasimpáticas dependientes
del tronco posterior del nervio vago
– Fibras aferentes.
• Conjunto de fibras que transmiten
la información nocioceptiva de las
vísceras del abdomen superior
(desde el esófago hasta el colon
transverso).
La información nocioceptiva del colon distal desde
el ángulo esplénico y de los órganos pélvicos
depende del plexo hipogástrico.
El plexo celíaco se encuentra en la región
retroperitoneal y anterocrural, mientras que los
nervios esplácnicos se encuentran en situación
retrocrural.
Técnicas de imagen
•
Existen múltiples técnicas de imagen para realizar el bloqueo o neurólisis del plexo celíaco.
– Fluoroscopia.
– Ecografía.
– Tomografía computerizada.
– Resonancia magnética.
– Ecografía endoscópica.
•
Desde que Haaga et al fueran los primeros en describir las ventajas de la tomografía en la
guía del bloqueo, esta ha sido la modalidad que con el tiempo se ha impuesto sobre las
otras, siendo actualmente la más utilizada.
Ventajas de la tomografía computerizada;
– Permite valorar posibles variantes anatómicas del tronco celíaco (que está en íntima
relación con el plexo) y alteraciones de la anatomía regional secundarias a la neoplasia.
– Control de la localización y administración del neurolítico (en la región anterocrural).
•
Modalidad
Ventajas
Desventajas
Fluoroscopia
Sencillez
Solapamiento de las estructuras
anatómicas y la no posibilidad de distinguir las estructuras regionales ni la difusión del neurolítico (↑ complicaciones)
Ecografía
Sencillo y barato
Identificación de estructuras anatómicas y difusión del neurolítico
Operador dependiente
Puede ser difícil visualizar los
órganos retroperitoneales
Tomografía computerizada
Gran resolución espacial
Control administración del neurolítico y visualización de estructuras regionales y el plexo
Irradiación
Resonancia magnética
Gran resolución tisular
No necesita contraste
No irradia
Caro y no disponible en todos los centros
Eco‐endoscopia
Control en tiempo real de la administración del neurolítico
Abordaje anterior del plexo
(↓ complicaciones neuro)
Operador dependiente
Invasivo
Complicaciones (perforación
gástrica, pancreatitis)
Efecto “tormenta de nieve”
Neurolisis del plexo celíaco
•
Indicaciones.
– Pacientes con dolor abdominal persistente o refractario a las pautas analgésicas
conocidas y cuyo origen se deba a patología pancreática, gástrica o esofágica
(principalmente).
• Algunos autores describen efectos adicionales, como por ejemplo la disminución
de la sintomatología asociada a los vómitos y náuseas (bloqueo peristalsis).
• También se utiliza en otras patologías pancreáticas (pancreatitis crónica).
•
Contraindicaciones.
– Coagulopatía incorregible o trombocitopenia.
– Patología aórtica (aneurismas, trombosis, variantes anatómicas del tronco celíaco).
– Infección intraabdominal o sepsis.
– Relativas:
• Suboclusión intestinal.
• Invasión de estructuras neurovasculares secundarias a la extensión del proceso
tumoral.
Neurolisis del plexo celíaco
•
Evaluación previa al procedimiento.
– Se ha de informar al paciente y su familia de la técnica que se realizará, así como de las complicaciones que pueden asociarse y de la efectividad de la misma.
• Consentimiento informado.
– Evaluación preliminar.
TTP 0.7‐1.3 Plaquetas > 50.000
• Valores de coagulación (INR, TTP, plaquetas).
• Revisión de los estudios previos (localización del tumor y estructuras vasculares).
• Exploración neurológica.
• Valoración del dolor de base/previo al procedimiento (EVA).
• Colocación de vía periférica, para administración de sueros (control hipotensión).
La neurolisis del plexo es una herramienta más en el manejo del dolor en el paciente
oncológico, disminuyendo el dolor, pero sobretodo favoreciendo la reducción de las dosis de
opioides y los efectos adversos ligados al uso de los mismos.
Agentes neurolíticos
•
Los dos agentes neurolíticos más utilizados en la destrucción permanente del plexo celíaco son el etanol y el fenol.
•
Etanol.
– Destruye la membrana celular de los nervios (precipitación de las lipo y mucoproteinas).
– El daño neural irreversible ocurre con concentraciones superiores al 50%.
– Puede causar intenso dolor durante la administración.
• Añadir anestésico local (bupivacaina).
– Se añade contraste para visualizar su distribución por el espacio preaórtico.
•
Fenol.
– Destruye la membrana celular de los nervios (coagulación proteínas y necrosis neural).
– Menos efectivo que el etanol (difunde peor y su efecto es tardío y corto).
– Es más viscoso (se utilizan concentraciones más bajas (3‐20%), por su toxicidad).
– No causa dolor al administrarlo.
Agentes neurolíticos
Agente
Etanol
Fenol
Uso/Preferencia
+++
+
Mecanismo de acción
Precipitación de lipo y mucoproteinas
Coagulación de proteínas y necrosis neural
Viscosidad
Baja
Alta
Dolor al administrar
Transitorio pero significativo
No
Difusión
Alta
Baja
Destrucción neural
+++
+
Intervalo/tiempo acción
Rápido
Lento
Normalmente se utiliza una mezcla de etanol (al 95‐100%) con bupivacaina y contraste, en
una proporción de 6:3:1 y una vez se ha comprobado la correcta colocación de las agujas en
el espacio preaórtico. Se suele administrar una dosis total de 40 mL (20 mL a cada lado de
la aorta).
Técnica por tomografía
•
Preparación.
– Paciente ingresado (mínimo 24 horas antes del procedimiento).
– Ayuno de 6‐8 horas.
– Control medicación (si toma anticoagulantes adaptarlos; p.e. en el caso de la heparina parar su administración 8h antes del procedimiento).
– Monitorización cardiorrespiratoria (ECG, PA, pulsioximetria).
– Sedación consciente (administrar midazolam o pequeñas dosis de fentanilo).
– Oxigeno (en función de estado del paciente).
– Planificación pre‐procedimiento (valorar pruebas de imagen).
• Determinar punto de entrada, posición del paciente y localización del plexo celíaco.
Recordar
Valores de coagulación (INR, TTP, plaquetas).
Revisión de los estudios previos (localización del tumor y estructuras vasculares).
Exploración neurológica.
Valoración del dolor de base/previo al procedimiento (EVA).
Colocación de vía periférica, para administración de sueros (control hipotensión).
Técnica por tomografía
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•
Posición del paciente.
– Debe posicionarse al paciente de forma que el trayecto de la aguja sea el más corto hasta el plexo e intentando que el paciente este cómodo durante el procedimiento.
• Prono.
– Es la posición más utilizada en abordaje del plexo con la tomografía.
– Permite realizar doble punción del plexo.
– No recomendado en personas obesas.
• Decúbito lateral.
• Supino.
– La más cómoda.
– Pasar por el hígado o el estómago!!!
• Oblicuo.
Localización administración del neurolítico.
• Anterocrural (Destrucción del plexo celíaco.)
• Retrocrural (Bloqueo de los nervios esplácnicos).
Decúbito prono
Oblicuo
Decúbito supino
Decúbito lateral
Anterocrural
Retrocrural
Combinado
Técnica (abordajes)
•
Abordaje posterior bilateral anterocrural.
•
Abordaje posterior bilateral retrocrural.
•
Abordaje anterior.
•
Abordaje posterior transinterdiscal.
•
Abordaje posterior transaórtico.
•
Técnicas auxiliares.
– Infiltración tumoral directa.
– Penetración de órganos regionales.
– Hidrodisección.
Abordaje posterior bilateral •
El abordaje más utilizado es el posterior bilateral (posición en prono del paciente) con inyección del neurolítico en región anterocrural (también puede ser retrocrural).
•
Se realiza asepsia de los puntos de punción con
una solución yodada y anestesia subcutánea con
lidocaína al 1%.
La inyección del neurolítico se realiza con agujas
largas de 20‐24 G (Chiba).
Se introducen hasta la posición óptima.
– A nivel del tronco celíaco y AMS, 1‐2 cm
por delante de la aorta y entre las cruras y
el páncreas.
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•
•
•
Se comprueba ausencia de reflujo hemático y se inyecta un poco de contraste yodado (1mL diluido en 50 mL de suero salino). Si hay buena difusión por el espacio anterocrural se continua.
Finalmente se inyectan 40‐50 mL (20‐25 mL a cada lado) de etanol + bupivacaina +/‐ contraste.
Se comprueba correcta difusión y finalmente antes de retirar las agujas se inyecta suero salino (2‐5 mL).
Neoplasia de pancreas (adenocarcinoma) diagnosticado en junio/09 con M1 hepáticas y afectación de estructuras vasculares regionales (tronco celíaco, AMS y VMS). Inicia tratamiento QT desde julio/09 hasta febrero/10. TC de control muestra aumento de la lesión pancreática.
Importante dolor abdominal controlado con rotación de opiaceos (de fentanilo a oxicodona) y coanalgésicos.
Empeoramiento del dolor con disminución de la eficacia de la pauta analgésica. Se decide realizar bloqueo en abril/10. Buena respuesta con control del dolor hasta éxitus.
Abordaje anterior
En pacientes en los cuales no se puede realizar el acceso posterior.
Mayor riesgo relativo de complicaciones.
Abordaje transaórtico
Técnicas auxiliares
Infiltración tumoral directa
Penetración de órganos regionales
Hidrodisección
Cuidados post‐procedimiento
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Monitorización durante 24 horas después del procedimiento.
– 12 horas de reposo absoluto. Minimizar episodios de hipotensión
– Reposición de fluidos.
– Monitorización cardiorrespiratoria.
– Exploración neurológica completa.
•Valoración complicaciones neurológicas.
– Valoración de dolor (comparar con EVA previo)
•Método objetivo: Disminución dosis de analgesia habitual.
Complicaciones
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•
La neurolisis del plexo celíaco guiado por TC es una técnica segura con una tasa de
complicaciones < 2 %.
DOLOR.
– Frecuente (96%), pero autolimitado (típicamente irradiado a región dorsal/espalda)
• También puede irradiar a pared torácica (irritación diafragmática).
– Debido a la neurolisis de las fibras sensoriales del plexo.
– Signos de alarma: Persistencia > 72h. Dolor abdominal anterior (irritación peritoneal).
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.
– Variable (10‐52%).
– Debido a la disminución del tono simpático (vasodilatación y disminución de volumen
cardíaco).
DIARREA.
– Relativamente frecuente (44%), pero transitoria.
– Aumento actividad parasimpática (por inhibición simpática).
– Atropina y octreotido (si cronifica).
Complicaciones
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COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS.
– Muy raras (< 0.15%), pero hay que conocerlas.
• Parálisis de miembros inferiores y perdida de control de esfínteres.
– Normalmente por lesión de la arteria espinal magna, secundaria a la administración del
neurolítico, con isquemia secundaria de la médula.
• Vasoespasmo de la arteria de Adamkiewicz (se origina entre D8 y L1).
•
OTRAS COMPLICACIONES.
– Neumotórax.
– Lesión vascular.
– Hematoma local.
– Pleuritis, pericarditis.
– Absceso retroperitoneal.
Eficacia clínica
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Entre el 70‐90% (dependiendo de la técnica) en el control del dolor de origen tumoral (de
hemiabdomen superior).
En el cáncer de páncreas;
– Si solo se realiza el bloqueo/neurolisis del plexo, la eficacia es del 10‐20%, pero
combinado con el resto de opciones terapéuticas sube hasta el 80‐90%.
– Su principal objetivo es la reducción de la dosis de analgesia requerida por el paciente,
lo cual, también influye en una disminución de los efectos secundarios asociados.
• Mejorar calidad de vida.
Claves del éxito o fracaso del bloqueo del plexo celíaco.
– Informar al paciente y su entorno de los efectos reales del procedimiento.
– Estado de la enfermedad neoplásica (está comprobada mayor efectividad de la técnica
en fases iniciales, más que tardías). Distorsión anatómica del plexo.
– Técnica!!!
• Inyectar la cantidad necesaria de neurolítico.
• Administrarlo en la zona adecuada.
Conclusiones
La neurolisis del plexo celíaco es una herramienta segura y efectiva en el
manejo multidisciplinario del dolor refractario en los pacientes oncológicos,
con un porcentaje relativamente bajo de complicaciones y buenos resultados,
si se realiza con la técnica y precisión apropiadas.