Cáncer: aspectos generales de la enfermedad

sumario
OCTUBRE-2001
El cáncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por un crecimiento celular
incontrolado, con invasión de tejidos locales y/o metástasis a distancia. Puede englobar más
de 200 enfermedades distintas y tiene un comportamiento diferente en cada persona. Se
puede presentar en cualquier época de la vida, pero es más probable que afecte a
individuos de edad avanzada, por lo general a partir de los 55 años. Aún así, el cáncer
también puede aparecer en niños, y de hecho, es la segunda causa principal de muerte en
edades comprendidas entre 1 y 15 años.
Cáncer: aspectos generales
de la enfermedad
L origen o causa del
cáncer radica tanto en
factores externos (sustancias químicas, radiaciones y virus) como internos
(hormonas, condiciones de inmunidad y mutaciones heredadas).
Los factores externos que
pueden causar el cáncer incluyen el estar expuesto a determinados productos químicos como
el benceno o el asbesto (amianto). Esto les sucede a los pintores, los fabricantes de neumáticos, los destiladores, los
fabricantes de zapatos, los trabajadores de minas, aislamiento y
astilleros.
Otros factores ambientales
que pueden causar cáncer son los
siguientes: la exposición a agentes contaminantes ambientales,
como los gases del escape del
automóvil, la exposición a las
radiaciones del sol, la exposición
a niveles altos de rayos X, la
exposición a radiaciones electromagnéticas, una dieta con gran
cantidad de grasas y poca fibra,
el consumo de tabaco, y el uso
abusivo de bebidas alcohólicas o
de determinadas drogas.
Los factores internos que pueden causar cáncer incluyen la
obesidad, las infecciones causadas por virus, como la hepatitis
B crónica y una predisposición
genética.
E
Tipos de cáncer
Existe una gran cantidad de
tipos de cáncer, aunque los más
frecuentes son dos variedades
del cáncer de piel (epiteliomas)
que, debido a su buen pronóstico, muchas veces no están
incluidas dentro del grupo de
tumores malignos.
En el grupo de tumores malignos importantes, los más frecuentes son el cáncer de pulmón
y el de próstata en los hombres,
y el cáncer de mama y el de pulmón en las mujeres, seguidos en
ambos sexos por el cáncer colorrectal.
Los tipos de cáncer más frecuentes o con mayor repercusión
son:
Melanoma: Generalmente se
desarrolla en adultos, pero puede
ocasionalmente encontrarse en
niños y adolescentes. Como la
mayoría de los tumores, se trata
mejor cuando se detecta pronto
aunque puede diseminarse rápidamente a otras partes del cuerpo a través de la sangre o del sistema linfático.
Laringe: Consiste en la aparición de células cancerosas
(malignas) en la laringe.
Mama: Las causas del cáncer
de mama son diversas, pero existe una predisposición familiar
que se transmite a través de los
genes (en los cromosomas), sien-
do el 5 al 10% de todos los casos
del cáncer de transmisión hereditaria.
Pulmón: Tanto el cáncer de
pulmón de células grandes como
el de células pequeñas son una
enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del pulmón.
Este tipo de cáncer se asocia a
fumadores o a la exposición
pasiva al tabaco o al radón. Existen tres tipos principales de cáncer de pulmón de células grandes: Carcinoma escamocelular
(también llamado carcinoma
epidermoide), adenocarcinomas
y carcinoma de células grandes.
Es un cancer que se trata en
estadios iniciales de la enfermedad con cirugía o radioterapia.
En estadios avanzados jugará un
papel importante la quimioterapia. El pronóstico y la elección
de tratamiento dependerán de la
etapa de extensión en que se
encuentra el cáncer, del tamaño
del tumor, o el tipo de cáncer de
pulmón.
Colorrectal: En este tipo de
cáncer hay una herencia familiar
que se transmite por un gen; los
portadores de este gen pueden
ser detectados y tratados muy
precozmente. En este tipo de
cáncer la detección precoz es
fundamental; por ello se deben
realizar exploraciones preventivas como el tacto rectal, la rec-
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16
toscopia y colonoscopia, sobre
todo en las personas que tienen
factores de riesgo (pólipos en el
colon, colitis ulcerosa) o herencia familiar de cáncer de colon.
Es posible realizar también un
análisis de sangre para detectar
el antígeno carcinoembrionario
(CEA), que se eleva en la sangre
en este tipo de cáncer.
De cuello uterino: El cáncer
cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres.
Empieza creciendo lentamente,
antes de que aparezcan células
cancerosas en el cuello uterino,
los tejidos normales del cuello
uterino pasan por un proceso
conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer
células anormales. Posteriormente, las células cancerosas
comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el
cuello uterino y en las áreas circundantes. Ya que en general no
hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser
necesarias una serie de pruebas
para diagnosticarlo o bien la
citología con tinción de Papanicolaou o una biopsia.
El cáncer del endometrio es
un tipo de cáncer en el cual se
encuentran células cancerosas
(malignas) en el revestimiento
interno (endometrio) del útero.
Este tipo es distinto al del cuello
uterino, y al cáncer del músculo
del útero también llamado sarcoma.
Como la mayoría de los cánceres, el cáncer del endometrio
se trata mejor cuando se detecta
pronto y los síntomas iniciales
pueden ser cualquiera de los
siguientes: hemorragia o flujo no
relacionados con la menstruación, dificultad o dolor al orinar,
dolor durante el coito (dispareunia) y dolor en el área de la pelvis.
Próstata: El cáncer de próstata (cáncer prostático) es el
segundo cáncer más común en
los hombres, después del de piel,
y al mismo tiempo, es la segunda causa principal de muerte por
cáncer en los hombres, después
del cáncer de pulmón. El cáncer
de próstata se da con mayor frecuencia en hombres mayores, y
como ocurre con muchos tipos
de cáncer, la detección y el tratamiento tempranos aumentan las
perspectivas de curación. Además, éste es un tipo de cáncer
que crece lentamente. Cuando se
desarrolla muy a finales de la
vida, como es frecuentemente el
caso, la repercusión de la enfermedad puede ser mínima.
Leucemia y linfomas: El linfoma de Hodgkin es un tipo de
cáncer que se desarrolla en el
sistema linfático. La extensión
del sistema linfático por el cuerpo hace que la enfermedad de
Hodgkin pueda aparecer en cualquier parte del mismo (hígado,
médula ósea, bazo).
La leucemia mieloide crónica
o leucemia granulocítica crónica
es una enfermedad en la cual
aumenta la producción de glóbulos blancos en la médula ósea.
En la leucemia los blastos (células inmaduras) que se están
transformando en leucocitos
polimorfonucleares (granulocitos) no maduran y son muy
numerosos. Por ello aparecen en
la sangre. Las células cancerosas
de la leucemia son portadoras de
un cromosoma que no es normal
llamado cromosoma Filadelfia
que siempre persiste a pesar del
tratamiento.
Otros
Cáncer de huesos: Es debido
principalmente al proceso de
metástasis, es decir, la implantación en el hueso de un cáncer
preexistente en otra zona del
cuerpo. Sin embargo, también es
posible desarrollar tumores primarios del hueso, originados allí
desde un principio. Los más
representativos de éstos son el
osteosarcoma y el sarcoma de
Ewing.
El osteosarcoma es una enfermedad en la que se encuentran
células cancerosas (malignas) en
el hueso. Ésta ocurre más a
menudo en adolescentes y adultos jóvenes. En niños ocurre más
frecuentemente en los huesos de
la rodilla.
El sarcoma de Ewing (tumor
neuroectodérmico primitivo) es
otro tipo de cáncer de hueso,
mucho más raro. El sarcoma de
Ewing se da con mayor frecuencia en adolescentes, y las áreas
más comunes son la pelvis, la
pierna (fémur), el brazo (húmero) y las costillas.
Cáncer de testículos: A
menudo comienza en las células
que producen el esperma. El primer síntoma es un bulto duro del
tamaño de un garbanzo. Este
bulto normalmente no es doloroso al tacto. El cáncer testicular es
más frecuente en hombres jóvenes, particularmente entre los 15
y los 35 años, y en los hombres
blancos que en los negros.
Cáncer de tiroides: El síntoma más frecuente de cáncer de
tiroides es un nódulo, y la única
manera de saber si un nódulo es
canceroso o no es examinarlo.
El tratamiento del cáncer de
tiroides suele ser quirúrgico, salvo que ya se haya diseminado a
otras zonas del organismo. La
causa del cáncer de tiroides no
se conoce, pero se han identificado algunos factores de riesgo.
Por este motivo, se aconseja que
toda persona que haya recibido
radiación en la cabeza o el cuello durante la infancia que se
revise cada 1 ó 2 años en este
sentido.
El cáncer en el hombre y en
la mujer
Como ya se ha señalado, los
tipos de cáncer más frecuentes
en el hombre son el de pulmón y
próstata, mientras que en las
mujeres en primer lugar se sitúa
el de mama seguido del de pulmón. El tercer lugar lo ocupa el
cáncer colorrectal.
En líneas generales, el cáncer
afecta tanto a hombres como a
mujeres (tablas I y II).
Diagnóstico del cáncer
El cáncer constituye uno de
los problemas sanitarios más
importantes de las sociedades
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modernas, tanto por su elevada
incidencia como por su mortalidad. Existen tres enfoques
básicos para controlar la mortalidad por cáncer: prevención
primaria, prevenir la enfermedad para que no se presente;
prevención secundaria, diagnosticar la enfermedad lo suficientemente pronto para que
aumenten las posibilidades de
curación; y desarrollar tratamientos activos que sean capaces de curar la enfermedad ya
establecida.
El diagnóstico definitivo del
cáncer se debe hacer con análisis microscópico de tejidos
(biopsia) o células (citología).
Sin embargo, algunas veces, la
historia clínica, los datos de
laboratorio y las pruebas de imagen permiten realizar el diagnóstico sin necesidad de biopsia. En
estos casos, se puede prescindir
de ella, especialmente si el
médico considera que la obtención del resultado no es demasiado importante en comparación con las molestias que
conlleva el procedimiento. Sin
embargo, lo ideal es obtener el
diagnóstico de la forma más
segura y eso implica biopsia. En
determinados tipos de cáncer,
una autoexploración puede
detectar la presencia de un posible crecimiento o tumor-cáncer
de mama, de testículo, etc.
La detección precoz es la
mejor forma de tratamiento. Las
prácticas más habituales en este
sentido son:
• La detección precoz del cáncer de cuello uterino mediante
citologías periódicas.
• La detección precoz del cáncer de mama mediante mamografías periódicas y la autoexploración de las mamas de forma
periódica.
• La detección precoz del cáncer de próstata mediante análisis
de sangre (detección de PSA,
antígeno prostático sérico).
• En estos momentos se está
estudiando si es conveniente realizar radiografías periódicas para
detectar precozmente el cáncer
de pulmón y si son convenientes
otras pruebas para detectar el
cáncer de colon.
Tabla 1.- Cifras de cáncer en el hombre en España
Cáncer
Cavidad bucal y laringe
Esófago
Estómago
Colon/recto
Hígado
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma de piel
Próstata
Testículo
Vejiga
Riñon
Cerebro, Sist. Nervioso
Tiroides
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Melanoma múltiple
Leucemia
Número de casos
5.551
1.684
5.409
9.919
2.312
1.692
3.853
15.973
743
8.348
817
8.680
2.057
1.630
128
2.169
345
814
2.093
Número de muertes
1.840
1.575
3.915
5.508
2.720
1.799
1.853
14.931
350
5.278
59
2.919
999
1.126
72
1.078
147
681
1.504
Todos los tipos excepto
piel (no melanoma)
80.603
53.843
Fuente: EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the
European Union, 1996
Modalidades de tratamiento
del cáncer
En la actualidad, las opciones
de tratamiento para el paciente
de cáncer dependen de la etapa
en que se detecte el tumor. Una
vez determinado el tipo de cáncer, su desarrollo y extensión,
existen cinco opciones de tratamiento: cirugía, radioterapia,
quimioterapia, terapia hormonal
(hormonoterapia) y terapia biológica (bioterapia: inmunoterapia, terapia génica).
Cirugía
Se trata de la forma más antigua
de tratamiento del cáncer y la más
utilizada. Hoy la cirugía ofrece la
máxima probabilidad de curación
para muchos tipos de cáncer. Alrededor del 60% de los pacientes de
cáncer son sometidos a algún tipo
de cirugía u operación.
El principal papel de la cirugía en el cáncer es la extirpación
de los tumores localizados. El
proceso quirúrgico suele tener
éxito si los tumores son pequeños y no se ha producido metás-
tasis. En algunos tipos de metástasis muy concretos puede utilizarse también la cirugía para la
extirpación de los tumores
secundarios. Otro papel importante de la cirugía es como tratamiento paliativo del cáncer localizado o diseminado para tratar
de reducir el tamaño tumoral.
La cirugía del cáncer no se
limita sólo al tratamiento. Tiene
otras funciones como la toma de
biopsias y las exploraciones quirúrgicas diseñadas para conocer
la extensión de los tumores.
En la actualidad otros tratamientos han ido incorporándose
y la cirugía ocupa un lugar destacado dentro del conjunto de los
tratamientos oncológicos que, en
la mayoría de los casos, deben
ser multidisciplinarios.
Radioterapia
La terapia de radiación utiliza
ondas o partículas de alta energía, tales como los rayos X o los
rayos gamma, para destruir o
dañar las células cancerosas.
Hay dos maneras de administrar radioterapia:
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• La radioterapia externa: es
la más habitual. Se suele administrar en “sesiones” de tratamiento. Éstas son indoloras y lo
único que tiene que hacer el
paciente es permanecer en la
posición y en la postura que se le
indique. Durante la sesión no se
nota absolutamente nada (es
parecido a una radiografía), y las
máquinas de tratamiento no
entran en contacto con el paciente.
• La otra manera de tratar con
radioterapia es la llamada braquiterapia o curieterapia. En este
tipo de tratamiento, se colocan
sustancias radiactivas cerca o
dentro del tumor (o de las zonas
donde se sospecha que pueda
haber células tumorales). Las
sustancias pueden meterse en
una cavidad natural del organismo o clavarse (bajo anestesia) en
los tejidos afectados. Pasado un
tiempo (habitualmente de uno o
varios días), se retiran del cuerpo
las sustancias radiactivas. Este
tratamiento tiene la ventaja de
que la radiación está muy localizada (a diferencia de en la radio-
terapia externa, en que los rayos
tienen que atravesar zonas del
cuerpo sanas) y de que en pocos
días se termina el tratamiento.
Como desventajas, el paciente
tiene que estar aislado en una
habitación especial, para que
sólo él reciba radiación. En
muchas ocasiones, la braquiterapia se usa junto con la radioterapia externa.
Las indicaciones de la radioterapia (situaciones en las que
las pruebas científicas indican
que es conveniente utilizarla)
son muy variadas. En algunos
casos, por ejemplo, en el cáncer
del cuello uterino, se usa como
tratamiento único. En otras ocasiones, se usa después o antes de
la cirugía o incluso durante.
También es frecuente que se
combine con la quimioterapia
(antes, después o a la vez).
Quimioterapia
El tratamiento de quimioterapia consiste en el uso de agentes
químicos (fármacos citostáticos)
Tabla 2.- Cifras de cáncer en la mujer en España
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Cáncer
Cavidad bucal y laringe
Esófago
Estómago
Colon/recto
Hígado
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma de piel
Mama
Cuerpo uterino
Ovarios, etc.
Cérvix uterino
Vejiga
Riñon
Cerebro, Sist. Nervioso
Tiroides
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Melanoma múltiple
Leucemia
Número de casos
820
232
3.389
8.177
1.039
1.480
66
1.470
1.326
14.389
3.873
2.522
1.927
1.412
940
1.459
784
2.100
340
806
1.441
Número de muertes
341
216
2.642
4.617
1.538
1.573
40
1.579
289
6.026
994
1.543
846
613
526
857
164
929
128
694
1.128
Todos los tipos excepto
piel (no melanoma)
56.026
32.537
Fuente: EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the
European Union, 1996
que destruyen las células en rápido crecimiento. Se usan más de
50 fármacos para combatir el
cáncer y prevenir el crecimiento,
multiplicación y diseminación de
las células cancerosas, y las drogas que se administran dependerán del tipo de cáncer, su localización y el estado general de la
salud del paciente. La quimioterapia sistémica utiliza fármacos
contra el cáncer que, por lo general, se administran por vía intravenosa o por la boca. Estos fármacos pasan a la sangre y llegan
a todas las áreas del cuerpo, lo
que hace que este tratamiento
resulte potencialmente útil contra
el cáncer que se ha extendido. A
diferencia de los tratamientos con
cirugía y radioterapia, que son
locales, la quimioterapia persigue
la eliminación de las células cancerosas que pueda haber por todo
el cuerpo.
Generalmente, en la quimioterapia no se usa una sola droga,
sino varias. Es posible, por ejemplo, que al paciente se le administre un fármaco A el día 1 (que
suele ser cualquier lunes del mes),
otro fármaco B los días 1 al 4 y un
tercero los días 8 y 15 (numerando los días respecto al día en que
comenzó el tratamiento). A los 21
ó 28 días, se repite la secuencia
completa. Cada una de estas
secuencias se conoce como ciclo
de tratamiento.
Algunas personas toman los fármacos contra el cáncer en casa,
mientras que otras siguen tratamientos en el consultorio médico,
en el hospital o en la clínica. A
veces es necesaria una breve
estancia en el hospital, al comienzo del tratamiento, para que el
médico pueda observar los efectos
de los fármacos y ajustar la dosis.
• Quimioterapia curativa: sola
o en combinación con la cirugía
y/o radioterapia. Su administración logra la remisión completa
del tumor, sin reaparición del
mismo.
• Quimioterapia paliativa: tiene como objetivo principal la
disminución de los síntomas.
En algunos casos la quimioterapia puede destruir la médula
ósea eliminando las células precursoras del sistema inmunoló-
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Cifras y hechos
• Según la Asociación Española contra el Cáncer, el cáncer es la segunda
causa de muerte en España (suponiendo el 25,1% de todas las muertes
ocurridas en 1995), después de las enfermedades cardiovasculares y por
delante de los accidentes de tráfico. Aún así, en individuos de entre 30 y
64 años, es la primera causa de muerte mientras que a partir de los 65 es
superado por las enfermedades cardiovasculares.
• En España el cáncer afecta a aproximadamente unas 140.000 personas
anualmente y es la causa de alrededor de 86.000 defunciones cada año
(datos de 1996).
• Para el conjunto de todos los tumores malignos, la incidencia de los diferentes tipos de cáncer varía según el sexo: los hombres tienen al menos
una probabilidad dos veces mayor de morir por estas causas que las mujeres, según estudios realizados por la Fundación Científica para la Lucha
contra el Cáncer.
• Según la Asociación Española contra el Cáncer, el cáncer pediátrico más
común es la leucemia conjuntamente con los tumores cerebrales. Las tasas
de incidencia del cáncer infantil en España oscilan entre 4 y 40 casos por
cada 100.000 niños.
• Actualmente la tasa de supervivencia de niños afectados de cáncer en
España es del 70%, según los datos del Registro Nacional de Tumores
Infantiles. Esta cifra supone un incremento del 15% en la tasa de supervivencia en relación a la de los años ochenta.
• Según el Centro de Investigaciones Oncológicas de Madrid, actualmente
se curan más de la mitad de los tumores malignos.
• Según el Centro Nacional de Epidemiología, la dieta y la nutrición están
relacionadas con enfermedades cardiovasculares y cáncer. Existe una clara relación entre la dieta (alimentación y bebidas alcohólicas) con la aparición de un 25% de cánceres a nivel del tracto gastrointestinal. Una dieta
pobre en grasas animales, carne roja y alcohol, con alto contenido en fibra
y vitaminas junto con el incremento del ejercicio físico parece disminuir el
riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer.
• Según el Centro Nacional de Epidemiología, el consumo de tabaco y alcohol es una de las principales causas de cáncer de pulmón y de cabeza y
cuello y es la mayor causa evitable de muerte en los países desarrollados.
El 87% de los casos de cáncer de pulmón se debe al consumo de cigarrillos.
• En los últimos años, determinados tipos de cáncer han incrementado su
frecuencia debido al aumento del consumo de tabaco o alcohol y a la ingesta insuficiente de fibra o exceso en el consumo de grasas: pulmón, laringe,
esófago, vejiga, digestivos, y colorrectal. Según el Atlas de Mortalidad por
Cáncer en España, existen dos agrupamientos de áreas de alto riesgo: una
en la costa cantábrica y otra en las provincias de Andalucía occidental.
• Burgos, Palencia, Segovia y Soria presentan las tasas más altas de mortalidad de Europa junto con regiones del norte de Italia (Lombardia, Piamonte y Toscana).
• Según la Asociación Española contra el Cáncer, en los últimos años ha
habido un aumento significativo del número de pacientes con cáncer en la
fase terminal. Este aumento ha generado una nueva necesidad sanitaria en
que se pretende detectar, valorar, ofrecer soporte y seguimiento a los problemas del individuo o su familia, fomentando la autonomía y mejorando la
calidad de vida.
• Los virus parecen ser responsables del 20% de los procesos malignos,
por lo que éstos deberían ser sensibles a una vacuna. En 1993 se probó
por primera vez en humanos una vacuna contra el cáncer, destinada a la
lucha contra el virus Epstein-Barr. En un futuro, esta vacuna podría ser
también adaptada al tratamiento para la enfermedad de Hodgkin.
gico y de la sangre. La funcionalidad de la médula ósea debe
reconstituirse mediante un trasplante.
Hay que distinguir dos tipos
de trasplantes de médula:
• Alotrasplante: utilizando tejido que proviene de otra persona
donante y que debe ser compatible con el receptor. Se utilizan
cuando la médula ósea del paciente es la que está enferma, es decir,
básicamente en leucemias (donde
se destruye radicalmente la médula ósea para curar el cáncer) y
enfermedades genéticas.
• Autotrasplante: utilizando
tejido procedente del propio
paciente. Se utilizan cuando la
médula ósea del paciente está
sana (fundamentalmente, en
casos seleccionados de cáncer
de mama).
Hormonoterapia
Las hormonas esteroideas
intervienen en la regulación del
crecimiento, diferenciación y
funcionalismo de la mama, el
endometrio y la próstata. Una
excesiva acción estimuladora de
las hormonas sobre dichos órganos puede provocar errores
genéticos y dar lugar a la aparición de una neoplasia. Dichas
neoplasias serán hormonodependientes.
La hormonoterapia constituye
un arma terapéutica eficaz cuyo
objetivo será interferir en esta
acción inductora, ya sea mediante la deprivación esteroidea o la
antagonización de los efectos
hormonales.
Bioterapia: inmunoterapia
La inmunoterapia es el uso de
tratamientos que promueven o
apoyan la respuesta inmunológica del cuerpo frente a una enfermedad como el cáncer. Se trata
de estimular las defensas del
organismo para eliminar las
células tumorales sin dañar al
paciente.
Hay cuatro tipos distintos de
modificaciones de la respuesta
biológica: anticuerpos monoclonales, inmunocitokinas, vacunas
y antiangiogénesis.
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