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PROCEDIMIENTO DE SIMULACION-PLANIFICACION EN CÁNCER DE PULMON (NO CICP Y CICP ) 1.- Determinación de PTV, OR y dosis en Sesión Clínica según protocolos establecidos. 2.- Inmovilización del paciente en la posición de tratamiento. 3.- Realización de TAC de planificación. 4.- Definición de volúmenes (GTV, CTV y PTV) y órganos críticos (OR). 5.- Validación en Sesión Clínica. 6.- Prescripción de dosis en volúmenes (PTV) y dosis limitantes (OR) 7.- Diseño del tratamiento y cálculo dosimétrico. 8.- Validación en Sesión Clínica. 9.- Puesta en tratamiento. 10.- Verificaciones periódicas. 11.- Informe dosimétrico una vez finalizado el tratamiento. 1. DETERMINACION DE PTVs Y ORGANOS DE RIESGO . PTVs : • PTV1 : tumor parénquima pulmonar • PTV2 : cadenas ganglionares locoregionales afectas ( hiliares y mediastínicas ) ORGANOS DE RIESGO : • Parénquima pulmonar sano ( ambos pulmones ) • Corazón • Esófago • Médula espinal • Mama ( solo en mujeres ) 2. COLOCACION / INMOVILIZACION DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA . POSICION DEL PACIENTE El paciente se colocará en decúbito supino , con los brazos elevados por encima de la cabeza . En pacientes con clínica de SVCS o situación grave de insuficiencia respiratoria , la posición de decúbito supino puede no ser tolerada por el paciente , y solo en estos casos se usará plano inclinado y se colocaran los brazos del paciente a lo largo del cuerpo del mismo . En estos casos se avisará a Médico y Radiofísica . En pacientes con tumores del sulcus superior la posición será en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo . SISTEMA DE INMOVILIZACION La inmovilización del paciente se hará mediante CUNA ALFA que deberá ir desde occipucio hasta L2 . En la cuna alfa deberá quedar impronta de occipucio y articulaciones de ambos hombros y codos . La cabeza deberá quedar lo más alineada posible con la línea media corporal . La cuna alfa no debe impedir visualizar los puntos tatuados de posicionamiento a lo largo de la línea media axilar en ambos lados del paciente . SISTEMA DE COORDENADAS Se marcaran en la piel del paciente los siguientes puntos para reproducir su correcta colocación : - Punto O : se marcara en línea media sobre extremo inferior de apéndice xifoides y mediante la ayuda del láser se marcara también en la cuna alfa . - Puntos de alineación : se marcara otro punto en línea media , en el punto medio de la escotadura del yugulum . - Se marcaran en línea media axilar ( dcha e izda ) otro punto en la línea del láser que pasa perpendicular a apéndice xifoides y otro punto ( dcha e izda ) que estará situado 5 cm en sentido craneal con respecto al previo . Estos últimos cuatro puntos se referenciaran con marcas en la cuna alfa .Si los brazos están situados a lo largo del cuerpo , estos puntos se tatuaran en línea anterior axilar . 3. REALIZACION DE TAC DE PLANIFICACIÓN Y TOMA DE DATOS RADIOLÓGICOS. Cuando se realice el TAC , siempre ( salvo contraindicación por alergia del paciente ) se administrará contraste iv ( según protócolo de Radiología para TAC torácico ) para mejor visualización de la lesión tumoral Se colocaran las siguientes marcas fiduciarias sobre el paciente : • marca transversal a nivel del punto cero . • marca en línea media . • marca entre los puntos de alineación laterales ( dcha e izda ) . • marcas extras solicitadas por el Médico en ficha de tratamiento . Se realizaran cortes de TAC de toda la caja torácica , asegurándonos que incluimos todo el pulmón en su longitud , para lo cual podemos establecer como límites generales : • límite superior : límite inferior de laringe ( cricoides ) . • límite inferior : límite inferior de L2 . Se realizaran cortes de TAC cada 5 mm.Siempre se realizará topograma AP y lateral . 4. LOCALIZACION EN TAC DE PLANIFICACION DE CTVs , PTVs y ORGANOS DE RIESGO . CTV1 En tto radical el CTV1 será tumor pulmonar macroscópico primitivo más margen que cubra enfermedad microscópica . El tumor pulmonar macroscópico por lo general se visualiza bien en el TAC eligiendo una ventana adecuada , y para cubrir la enfermedad microscópica con un 95% de probabilidad añadiremos un margen al GTV de 6 mm para SCC y 8 mm para ADC . En pacientes en los que no se visualice el GTV por ttos previos ( QT , cirugía ) se deberá trasladar el GTV al TAC de planificación desde el TAC de diagnóstico realizado antes de los ttos previos . CTV2 En tto radical el CTV2 incluirá volumen tumoral ganglionar primitivo ( ganglios hiliares y mediastínicos ) afectos por tumor , entendiendose como tal toda adenopatía mayor de 1 cm en cortes axiales de TAC ,biopsia positiva por mediastinoscopia u otras técnicas y linfadenectomía que demuestre N2 PTV1 En tto radical el PTV1 incluirá el CTV más margen en eje craneo-caudal de 1.5 cm , en eje antero-posterior de 1 cm , y en eje lateral 1 cm . PTV2 En tto radical el PTV2 incluira el CTV2 más margen de 1 cm en los tres ejes . ORGANOS DE RIESGO • PULMÓN : en el volumen pulmonar se deberá incluir ambos pulmones , y en los HDV de éste volumen se excluirá el volumen correspondiente a PTVs . • CORAZON • MEDULA ESPINAL • ESOFAGO : se debe definir el volumen de esófago en toda su longitud y no solo la porción de esófago que vaya a incluirse en el campo de irradiación , 5 . PRESCRIPCION DE DOSIS EN LOS PTVs Y ORGANOS DE RIESGO . PTV1 : la dosis media en éste volumen será de 60 Gy. La variación de dosis dentro del PTV1 será de +10% ,-10% de modo ideal , pero si éste grado de homogeneidad no puede alcanzarse , será responsabilidad del Equipo decidir si puede ser aceptado . PTV2 : la dosis media en éste volumen será de 60 Gy si no se ha realizado cirugía previa y 50 Gy en caso de tener realizada linfadenectomía y ser N2 . La variación de dosis dentro del PTV2 seguirá los mismos criterios que para PTV1 . Dosis máximas en el volumen de PTV se consideraran como clínicamente significativas si el volumen en su diámetro mínimo supera los 15 mm . Igualmente las dosis situadas externamente al PTV ( puntos calientes ) se considerarán significativos si su diámetro menor supera los 15 mm . Para definir la dosis en pulmón sano se delimitaran ambos pulmones en toda su extensión valorando posteriormente una vez realizada la dosimetría , que volumen pulmonar recibe una dosis igual o mayor a 20 Gy , que siempre deberá ser lo menor posible y como punto extremo inferior al 35% del volumen pulmonar total . Para definir la dosis en corazón se delimitará todo el volumen cardiaco , valorando una vez realizada la dosimetría el % de volumen que recibe una dosis igual o mayor de 45 Gy que debe ser menor al 50% del volumen cardiaco . La médula espinal no deberá recibir una dosis mayor de 46 Gy . Para definir la dosis en esófago se delimitara todo el volumen de esófago en toda su longitud , valorando una vez realizada la dosimetría , el % de volumen que recibe una dosis igual o mayor de 45 Gy que debe ser menor al 40% del volumen esofágico o bien una LETT 45 menor de 9.5 cm , no superando una dosis máxima > 66 Gy en cualquier punto . El fraccionamiento utilizado será 5x 200 cGy. Se utilizaran fotones procedentes de LINAC de energía adecuada . En cuanto a la técnica de irradiación se utilizarán campos AP y PA en una primera fase y posteriormente campos oblicuos para evitar médula espinal e irradiar la menor cantidad posible de pulmón sano . 6. DOSIMETRIA CLINICA Será realizada por el Servicio de Radiofísica. 7. VALIDACION EN SESION CLINICA DE LA DOSIMETRIA 8. PUESTA EN TRATAMIENTO. Seguimiento del protocolo establecido. 9. VERIFICACIONES PERIODICAS. Se realizarán controles al menos una vez por semana mediante toma de imágenes en el sistema de imagen portal (portal view). 10. INFORME DOSIMETRICO UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO Será realizado por el Servicio de Radiofísica Clínica y adjuntado en la historia clínica del paciente perteneciente al Servicio.
