La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez ma´ s

La salud y el entorno urbano en un mundo cada
vez más globalizado: problemas para los paı́ses
en desarrollo
Anthony J. McMichael1
El modo de vida urbano es la piedra angular de la ecologı́a humana moderna. En todo el mundo, las ciudades se han
multiplicado y extendido rápidamente a lo largo de los dos últimos siglos. Las ciudades son fuente de creatividad y
tecnologı́a y motores del crecimiento económico. Sin embargo, también son fuente de pobreza, desigualdades y
peligros medioambientales para la salud. Durante mucho tiempo, las poblaciones urbanas han servido de incubadora y
vı́a de entrada para las enfermedades infecciosas. La primera fase de la industrialización, caracterizada por un
crecimiento no planificado de las ciudades y por la economı́a del laissez-faire, ha dado paso a la gestión colectiva del
entorno urbano. Ello es consecuencia del deterioro del entorno, del aumento de la alfabetización, del surgimiento de
gobiernos democráticos y del crecimiento de la riqueza. En muchos paı́ses de ingresos bajos este proceso es más lento
debido a las presiones y las prioridades de la globalización económica. Además de los riesgos tradicionales que
suponen las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias para los pobres de las zonas urbanas y de la
adaptación de diferentes infecciones transmitidas por vectores a la urbanización, el entorno urbano encierra diversos
peligros fı́sicoquı́micos, como la exposición al plomo, la contaminación del aire, los peligros del tráfico y la
amplificación de las olas de calor provocada por la bóveda térmica urbana. Debido al aumento del número de
consumidores y de sus expectativas, ası́ como de la utilización de combustibles fósiles, las ciudades contribuyen
enormemente a las presiones a gran escala que sufre la biosfera, en particular al cambio climático. Es necesario
adoptar polı́ticas que permitan afrontar los peligros medioambientales para la salud y los graves problemas del medio
ambiente, que generalmente afectan de manera distinta a los diferentes sectores de la población.
Artı́culo publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9): 1117–1126.
Introducción
La ecologı́a del homo sapiens está experimentando una
transformación radical. La proporción de la población del mundo que vive en grandes núcleos urbanos
o ciudades ha aumentado de un 5% al 50% durante
los dos últimos siglos, y los demógrafos sostienen que
hacia 2030 casi los dos tercios de la población
mundial vivirá en esos entornos. La población
humana está, pues, en proceso de urbanización. En
el futuro, las poblaciones urbanas tendrán una
proporción de personas de edad mucho mayor que
en la actualidad.
La emigración a los núcleos urbanos responde a
causas muy distintas: la industrialización, la inseguridad sobre la disponibilidad de alimentos en las zonas
rurales, el intento de buscar amparo frente a los
conflictos y los daños ambientales y el aliciente del
empleo, las actividades recreativas y la búsqueda de
estı́mulos. África, donde la relación entre desarrollo
económico y urbanización es menos evidente que en
otras zonas, es, entre las grandes regiones, la menos
urbanizada del mundo, pero la que está experimentando el proceso más rápido de urbanización. En el
1
Professor of Epidemiology, Department of Epidemiology and
Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine,
Keppel Street, Londres WC 1E 7HT, Inglaterra
(e-mail: tony.mcmichael@Ishtm.ac.uk).
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
África subsahariana, el rápido crecimiento de la
población urbana es fruto del deseo de escapar a la
pobreza rural y de las elevadas tasas de fecundidad de
los núcleos urbanos. En cambio, en América Latina,
los factores que han impulsado el desarrollo urbano
son la industrialización y la búsqueda de oportunidades económicas. Esa es la razón de que dicho
desarrollo, se haya desacelerado en Ciudad de
México, São Paulo y Buenos Aires durante el último
decenio de recesión (1).
La perspectiva histórica
Las ciudades han estado asociadas históricamente a la
evolución de las ideas y la práctica de la salud pública.
La revolución moderna en la salud pública se inició en
el siglo XIX en las ciudades europeas, donde las
presiones de la industrialización, la pobreza, el
hacinamiento y la ruptura de los modos tradicionales
de vida habı́an deteriorado las condiciones de vida de
la mayor parte de la población.
El historiador de la economı́a Szreter sostiene
que en Inglaterra, paı́s que encabezó la revolución
industrial, el crecimiento económico acelerado de la
primera mitad del siglo XIX perturbó el sistema
tradicional de autoridad, relaciones sociales e ideologı́as, provocando el deterioro del entorno urbano, el
desplazamiento del sector más acomodado de la
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Organización Mundial de la Salud 2001
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Salud y medio ambiente
población hacia los barrios periféricos, la acentuación
de las privaciones en el casco urbano y el aumento de
las enfermedades y la mortalidad (2). En la Inglaterra
de mediados del siglo XIX, la población de los barrios
residenciales ignoraba en gran medida las dificultades
de la población pobre de las ciudades. Fueron la
inacción polı́tica consiguiente y la crisis cada vez más
grave derivada de la pobreza, las enfermedades y unos
asilos de pobres desbordados los que originaron el
informe de Chadwick sobre las condiciones de los
trabajadores (3).
Chadwick sostenı́a que para poner remedio a la
crisis social serı́a más eficaz frenar la degradación del
medio ambiente que intensificar la prestación de
ayuda de «socorro» a través de los asilos de pobres al
amparo de las disposiciones de la Ley sobre la
Indigencia de 1834, que estipulaba que los desempleados pobres debı́an trabajar para asegurar su
subsistencia cotidiana. De todas formas, en el clima
de laissez-faire imperante, a los activos representantes
de clase media del electorado de los barrios interiores
de las ciudades les preocupaban demasiado los
problemas inmediatos de su supervivencia comercial
como para embarcarse en planes más ambiciosos de
mejora del entorno urbano. Ası́, el programa de
Chadwick de crear bajo el control de la autoridad
central una red de juntas locales de salud, adoptado al
amparo de la Ley de Salud Publica de 1848, encontró
la resistencia generalizada de unos polı́ticos locales
nada comprensivos. Finalmente, el complejo problema de la privación económica, la indigencia urbana
y las graves desigualdades en materia de salud se
resolvió delegando facultades sanitarias en los
municipios locales mediante la Ley de Saneamiento
de 1866 (2, 4). Durante los tres decenios siguientes,
las autoridades urbanas de Inglaterra, utilizando
nuevas tecnologı́as sanitarias y empréstitos del sector
público, transformaron los servicios de alcantarillado
y abastecimiento de agua de empresas privadas en
servicios públicos.
Este repaso histórico es pertinente para el
momento actual, pues el hecho de que muchas
grandes ciudades de paı́ses de bajos ingresos no hayan
introducido cambios similares las ha dejado enfrentadas a los problemas asociados al deterioro del
medio ambiente, las viviendas en malas condiciones,
la pobreza y la enfermedad. Las presiones, distorsiones y prioridades de la globalización económica han
retrasado aún más el proceso en muchos paı́ses.
Hasta el segundo cuarto del siglo XX, las
enfermedades infecciosas eran la causa principal de
mortalidad entre las poblaciones urbanas de los paı́ses
industrializados. Sin embargo, la mortalidad debida a
las infecciones habı́a comenzado a descender durante
el siglo XIX. McKeown atribuye fundamentalmente
el descenso de la mortalidad registrado a partir de
1850 a la mejora de las condiciones sociales y
ambientales (5). Señala que las mejoras conseguidas
en el suministro de alimentos y la nutrición
aumentaron las defensas biológicas contra las
enfermedades infecciosas y que la mejora de la
vivienda, la posibilidad de disponer de sistemas de
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abastecimiento de agua en condiciones más adecuadas, el aumento de la alfabetización y la introducción
del concepto de higiene doméstica comportaron una
mayor protección para los lactantes y los niños.
Varios autores coinciden ampliamente con las
afirmaciones de McKeown, pero otros han subrayado la importancia de las intervenciones deliberadas de
salud pública, entre ellas la ingenierı́a sanitaria, la
eliminación de los desechos y la vacunación (6). En
Francia, por ejemplo, se produjo un aumento notable
de la esperanza de vida, primero en Lyon en el
decenio de 1850, luego en Parı́s en los decenios de
1860 y 1870 (aunque más lentamente), y posteriormente en Marsella, hacia 1890; en todos los casos el
aumento de la esperanza de vida estuvo asociado con
la mejora deliberada del sistema público de abastecimiento de agua y saneamiento en cada una de esas
ciudades (7).
Al intensificarse la industrialización, la ausencia
generalizada de controles de la calidad del aire
permitió que aumentaran los niveles de contaminación en las ciudades industrializadas. A mediados del
siglo XX se produjeron episodios espectaculares de
contaminación atmosférica en Europa y América del
Norte, incluido el smog del gran Londres en el
invierno de 1952. Estas experiencias dieron lugar a
una nueva legislación, que desde entonces ha
propiciado la disminución general de la contaminación del aire en los paı́ses desarrollados. Las
diferentes categorı́as principales de contaminantes
atmosféricos han seguido una trayectoria marcada
por fases distintas (7). Las emisiones de las oscuras
fábricas satánicas de la Europa industrializada de las
que hablaba William Blake comenzaron a disminuir a
comienzos del siglo XX, y las emisiones de dióxido de
azufre lo hicieron a partir de mediados del siglo. En
cambio, todavı́a siguen aumentando las emisiones de
dióxido de carbono y de partı́culas muy finas.
La trayectoria de aumento y disminución, o
«U invertida», que muestran las mediciones de humo
y dióxido de azufre se conoce a veces como la «curva
ambiental de Kuznets», en referencia al gráfico
mediante el cual este economista describió en los
años cincuenta el aumento y disminución posterior
de las disparidades de ingresos en un determinado
paı́s a medida que crecı́a la riqueza de los paı́ses
industrializados. Sin embargo, no todos los contaminantes ambientales urbanos han seguido la misma
trayectoria (8). Por ejemplo, los problemas de
saneamiento doméstico en los paı́ses occidentales
han seguido una trayectoria descendente desde las
primeras etapas de la industrialización, mientras que
las emisiones de dióxido de carbono y los desechos de
los consumidores mantienen su tendencia al alza.
Presumiblemente, la tendencia actual de estos
últimos contaminantes se situarı́a en el tramo
ascendente de la U invertida.
La secuencia de aumento y disminución de los
contaminantes ambientales no es una ley de la
naturaleza. En las megaciudades del mundo en
desarrollo, como Ciudad de México, São Paulo y
Nueva Delhi, sus habitantes se ven enfrentados
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Recopilación de artı́culos No 4, 2001
Globalización, salud y entorno urbano
muchas veces a lo peor de los dos mundos, el
tradicional y el moderno. Soportan muy distintos
tipos de contaminación, desde la falta de saneamiento
(que conlleva la exposición a los excrementos
humanos y un agua insalubre) a la existencia de
peligrosos productos quı́micos orgánicos sintéticos
en el aire, los alimentos y el agua. Por ejemplo, en
Nueva Delhi (India), la concentración de bacterias
coliformes en el principal rı́o de la ciudad, el Yamuna,
se multiplica por 3000 desde que entra en la ciudad
hasta que sale de ella (9). Ese tramo del rı́o recibe
también 20 millones de litros de efluentes industriales. Además, la ciudad ocupa uno de los últimos
lugares del mundo por la calidad del aire, especialmente durante los meses más frı́os.
Chaplin apunta tres razones por las que no se ha
aplicado con éxito un programa de saneamiento
urbano en la India (4). En primer lugar, la administración local de las zonas urbanas carece de los
recursos y la voluntad necesarios para afrontar los
problemas del interior de las ciudades, que tienen su
origen en la pobreza, el hacinamiento y un crecimiento
urbano desordenado. Las clases medias y altas
influyentes se han trasladado a nuevos barrios más
verdes, y en el clima de indiferencia imperante florecen
la corrupción y la incompetencia. En segundo lugar,
los pobres de los núcleos urbanos, analfabetos,
fragmentados y relativamente indefensos, no constituyen una clara amenaza polı́tica. En tercer lugar, la
disponibilidad de vacunas, antibióticos e instalaciones
sanitarias eficaces ha permitido que las clases medias
olviden los riesgos ambientales que amenazan la salud
de los pobres. La medicina y la tecnologı́a sanitaria
modernas aı́slan a las clases medias de las amenazas de
las enfermedades infecciosas.
Las tres vı́as principales por las que el entorno
urbano incide en la salud humana son los cambios
sociales asociados a la urbanización y el modo en que
esos cambios influyen en los riesgos comportamentales para la salud; los riesgos microbiológicos y de
toxicidad que encierra el entorno fı́sico urbano; y el
impacto medioambiental en gran escala de las
poblaciones urbanas modernas, que provoca riesgos
generalizados y a largo plazo para la salud al perturbar
los sistemas de la biosfera necesarios para la vida.
El urbanismo como agente de cambio
de las relaciones sociales y el
comportamiento individual
El urbanismo propicia numerosos cambios en el
comportamiento humano que afectan al riesgo de
padecer enfermedades. Por ejemplo, las ciudades se
caracterizan por la existencia de niveles elevados de
humo de tabaco, por los traumatismos y las muertes
producidos por el tráfico y por la obesidad de la
población adulta (11). La mayor incidencia de
obesidad ilustra varios aspectos del modo de vida
urbano. En la población de las ciudades, ello es
consecuencia de un acceso más fácil a alimentos
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elaborados muy energéticos, unido a la disminución
de la actividad fı́sica en el trabajo, el hogar y las
actividades recreativas. Ası́ pues, el modo de vida
urbano comporta un desequilibrio energético que
conduce a la obesidad, la cual aumenta notablemente
el riesgo de sufrir hipertensión y diabetes de tipo II
(del adulto) (11, 12).
La facilitación urbana del tráfico microbiano, a
causa de la mayor intensidad y diversidad de la
movilidad humana, los contactos y las conductas
sexuales, fue posiblemente decisiva para la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
por lo demás difı́cilmente transmisible, durante el
decenio de 1980 (13). El urbanismo, la mayor
movilidad y la relajación de las normas culturales
tradicionales imponen nuevos sistemas de comportamiento humano, incluso cambios en las actividades
sexuales y el consumo de drogas ilı́citas (14). La amplia
transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana
en los años ochenta y noventa se debió en gran medida
a la combinación de una nueva libertad sexual, los
intercambios entre las zonas urbanas y rurales y los
viajes a larga distancia. Análogamente, las tasas
notificadas de intoxicación alimentaria han aumentado
en los paı́ses industrializados durante los dos últimos
decenios y casi se han duplicado en el Reino Unido
entre mediados del decenio de 1980 y el de 1990 (15).
Probablemente ello se debe a varios factores, entre
ellos las cada vez más largas lı́neas de suministro entre
producción y consumo en unos entornos sociales
urbanos complejos, los cambios en el comportamiento
de los consumidores y, tal vez, la existencia de veranos
más cálidos desde los años setenta.
Sin embargo, la vida urbana también comporta
muchos beneficios para la salud. En las ciudades, el
acceso a los servicios sanitarios, la educación y los
servicios financieros y sociales es más fácil que en las
zonas rurales. La vida comunitaria puede ser rica y
satisfactoria. El entorno urbano presenta una gran
diversidad, es estimulante y ofrece nuevas oportunidades. La movilidad individual y familiar hace que sea
más fácil escapar a unas relaciones sociales opresivas
que en una comunidad rural conservadora. Sin
embargo, las ciudades son muchas veces impersonales y alienantes, y en ocasiones amenazadoras.
Riesgos microbiológicos, fı́sicos
y quı́micos
En las grandes ciudades de los paı́ses menos
adelantados, a los tradicionales problemas de salud
asociados a los ambientes de pobreza, particularmente las infecciones respiratorias e intestinales, se
suman los provocados por unas viviendas en malas
condiciones y por la industrialización no regulada.
Por consiguiente, sus habitantes corren el riesgo de
sufrir enfermedades y lesiones relacionadas con un
saneamiento deficiente, el consumo de agua insalubre, las carreteras peligrosas, la contaminación del
aire, la contaminación en espacios cerrados y los
desechos tóxicos. El Centro de las Naciones Unidas
55
Salud y medio ambiente
para los Asentamientos Humanos ha señalado que el
deterioro del entorno es evidente en la mayor parte de
las zonas urbanas de África. Esta tendencia parece
haberse acentuado en muchos paı́ses por los efectos
de los programas de ajuste estructural, en los que los
trabajadores urbanos resultaron más perjudicados
que los pequeños productores rurales (16).
En los paı́ses en desarrollo, la mortalidad de
lactantes es como mı́nimo cuatro veces mayor entre
los segmentos más pobres de las poblaciones urbanas
que en las capas más acomodadas. También existen
grandes diferencias entre ricos y pobres en la
incidencia de enfermedades infecciosas relacionadas
con el medioambiente, como la tuberculosis, la fiebre
tifoidea y el cólera, ası́ como en la exposición a la
contaminación del aire y de los espacios cerrados (1).
Los problemas psicosociales para la salud — la
depresión, el abuso del alcohol y las drogas, el
suicidio, la violencia y los asesinatos — también
guardan relación con los ingresos. En las grandes
ciudades de todas las regiones, los pobres son las
vı́ctimas principales de los ataques contra la propiedad, las agresiones, la violación y el asesinato. La
población más acomodada hace frente a esos
problemas erigiendo barreras más altas y empleando
a un mayor número de guardias de seguridad.
Entonces, la vulnerabilidad de los pobres es aún
mayor porque con unos niveles elevados de
desempleo y de pobreza es inevitable que se
generalicen el delito y la violencia.
La pobreza es, pues, algo más que la carencia de
ingresos. La pobreza urbana es la variable predictiva
más importante de los riesgos ambientales para la
salud cuando su definición incluye otras formas de
privación como los bienes materiales, la influencia
polı́tica, el acceso a servicios básicos y el acceso al
capital social (17). Satterthwaite señala que, a pesar de
que desde 1990 se han hecho en algunas ciudades
progresos importantes en la mejora de las condiciones de la vivienda entre los grupos de bajos ingresos, y
de que ahora se aplican en todas partes planteamientos más eficaces, la población urbana cuya salud
se ve gravemente afectada por problemas ambientales ha aumentado, probablemente de forma significativa, durante el decenio de 1990, en parte porque la
población urbana continúa creciendo rápidamente en
la mayor parte de África, Asia y América Latina y,
también, por la ineficacia y las deficiencias de la
gobernanza urbana y por el aumento incesante de la
pobreza urbana en muchas naciones (18). Afirma que
lo que se olvida con frecuencia es la contribución a la
reducción de la pobreza que suponen las ventajas para
la salud derivadas de la mejora de las condiciones de la
vivienda y el suministro de servicios de agua salubre,
saneamiento y eliminación de los desechos.
Riesgos microbiológicos
La urbanización acelerada, al transformar la ecologı́a
humana moderna, está intensificando el tradicional
papel de las ciudades como vı́a de entrada de las
infecciones. El hacinamiento y las condiciones anti56
higiénicas potencian considerablemente la transmisión
de las enfermedades infecciosas: muchas de ellas
florecen en los lugares donde falta el agua y donde los
sistemas de drenaje, saneamiento y eliminación de los
residuos sólidos son inadecuados. El desplazamiento
de la población desde las zonas rurales hacia las
ciudades y la mayor movilidad dentro de éstas ofrecen
nuevas oportunidades a una serie de microbios
marginales y mal conocidos (19). Un estudio realizado
en Kwa-Zulu Natal (Sudáfrica) ha puesto de manifiesto que la esquistosomiasis, una enfermedad de
transmisión vectorial, se está propagando por las zonas
urbanas a través de la emigración de la población rural a
asentamientos no estructurados en torno a las
ciudades (20). Por idénticos motivos, entre los que
figuran los servicios sanitarios deficientes, la filariasis,
otra infección transmitida por vectores (que se conoce
también como elefantiasis y que es propagada por un
mosquito culı́cido que se reproduce en aguas
contaminadas), se ha propagado en ciudades de
Recife, en el nordeste del Brasil (21). La fiebre amarilla,
la peste (especialmente en Madagascar), la enfermedad
de Lyme y la leishmaniasis cutánea tienen ahora una
distribución más urbana, como consecuencia de los
cambios experimentados por la demografı́a y el
comportamiento humanos y por el entorno a medida
que avanza la urbanización (22).
Preocupa ahora que si sigue aumentando la
temperatura en el mundo, como ha ocurrido durante
los últimos 25 años, la prevalencia de las infecciones
transmitidas por mosquitos, como el paludismo,
aumentará en ciudades (como Nairobi y Harare)
emplazadas en zonas de altitud elevada de paı́ses de
latitudes bajas. El desplazamiento reciente de ese tipo
de vectores y las enfermedades que transmiten a
mayores altitudes puede ser consecuencia del cambio
climático (23), aunque la escasez de datos hace difı́cil
determinar la causa. Guarda relación con ello la
creencia de algunos climatólogos de que por efecto
del calentamiento mundial se intensificarán las
precipitaciones y aumentarán las inundaciones locales, lo que facilitará la reproducción de los mosquitos
y ocasionará la contaminación microbiológica de
fuentes urbanas de agua potable.
El avance de la fiebre del dengue en las zonas
tropicales y subtropicales se ha visto favorecido por la
expansión de los criaderos del mosquito Aedes aegypti
en las zonas urbanas. Esta enfermedad ha pasado a
ser la enfermedad infecciosa de transmisión vectorial
de mayor incidencia en las zonas urbanas. La
propagación más reciente (particularmente a través
del comercio internacional de neumáticos usados de
automóviles que contienen huevos de mosquito) del
segundo mosquito vector de la fiebre del dengue,
Aedes albopictus, ha aumentado el riesgo de infección
en los núcleos urbanos de varias zonas subtropicales y
zonas templadas más cálidas.
Riesgos fı́sicos y quı́micos
El entorno urbano moderno se caracteriza por la
industrialización, el hacinamiento, la generación de
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Recopilación de artı́culos No 4, 2001
Globalización, salud y entorno urbano
desechos y la densidad de los sistemas de transporte.
Este conjunto de factores, agravado por la pobreza
reinante en las zonas periurbanas de muchos paı́ses
en desarrollo y en el interior de las ciudades del
mundo desarrollado, introduce numerosos riesgos
ambientales para la salud (1, 24). Puede tratarse de
riesgos evidentes, como los traumatismos por
accidentes de tráfico o el incremento de los ataques
de asma cuando la contaminación del aire es elevada,
o más insidiosos, como la exposición al plomo
ambiental.
Exposición al plomo ambiental. En 1997, el
Banco Mundial, que habı́a fijado 10 objetivos
principales destinados a mejorar la salud y el medio
ambiente, dio la máxima prioridad a la eliminación del
plomo de la gasolina (25). La exposición al plomo
viene produciéndose en el entorno urbano desde
hace muchos decenios; el plomo procede de las
emisiones industriales, de las pinturas empleadas para
las viviendas y del combustible utilizado por muchos
automóviles (24, 26). En muchos paı́ses de ingresos
elevados, entre ellos los Estados Unidos y Australia,
se han establecido recientemente lı́mites más bajos de
exposición ambiental al plomo para proteger a los
niños de corta edad. Sin embargo, el saturnismo
infantil — un riesgo de especial importancia para su
desarrollo neurocognitivo — es un problema de
creciente gravedad en muchos paı́ses de bajos
ingresos, especialmente en las zonas urbanas. Se
han observado concentraciones elevadas de plomo
en sangre en ciudades como Bangkok, Yakarta,
Taipei, Santiago y Ciudad de México (7, 26). En
Dhaka (Bangladesh), la concentración de plomo en la
atmósfera figura entre las más elevadas del mundo, y
la concentración media de plomo en sangre en una
muestra aleatoria de 93 hombres dedicados a tirar de
los rickshaw, era de 53 mg/dl, cinco veces mayor que
el lı́mite aceptable en los paı́ses de ingresos elevados.
El contenido de plomo de la gasolina que se vende en
África es el mayor del mundo, y se asocia a la
presencia de elevadas concentraciones de plomo en la
atmósfera, el polvo y el suelo. Las actividades
industriales, las industrias artesanales y los hogares
son otras fuentes de exposición al plomo en África.
En estudios realizados recientemente, más del 90%
de los niños de la provincia del Cabo, en Sudáfrica,
tenı́an concentraciones de plomo en sangre superiores a 10 mg/dl (27).
La estimación más fiable de la neurotoxicidad
del plomo a dosis bajas en los niños procede de
estudios de cohortes realizados entre poblaciones
urbanas de paı́ses industrializados. Estos estudios
indican que los niños de edad preescolar en los que la
concentración de plomo en sangre se encuentra en
los quintiles superior e inferior — lo que representa
una diferencia de unos 10 mg/dl — muestran una
diferencia constante de 2%–3% en las pruebas de
inteligencia (28). Es posible, pues, que existan déficit
generalizados de inteligencia infantil provocados por
el plomo en las ciudades de paı́ses en desarrollo con
niveles permanentemente elevados de exposición
ambiental al plomo.
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Recopilación de artı́culos No 4, 2001
El transporte urbano y la contaminación del
aire. Una de las consecuencias de la influencia que las
empresas transnacionales ejercen a escala mundial es
el aumento espectacular del número de automóviles
de propiedad privada. En el año 2000 habı́a en todo el
mundo más de 750 millones de automóviles. Este
rápido crecimiento de los automóviles de propiedad
privada refleja la influencia de la publicidad, el poder
del grupo de presión del transporte, la afluencia de los
consumidores y su búsqueda de estatus, confort y
movilidad. En las ciudades que carecen de transporte
público, los automóviles privados son especialmente
apreciados. La congestión del tráfico es endémica
en ciudades de todo el mundo (29). Además de la
fragmentación de los barrios, el ruido y las
restricciones al ejercicio fı́sico, existen tres amplias
categorı́as de peligros para la salud publica derivados
del tráfico automovilı́stico en las ciudades. En primer
lugar, más de 750 000 personas mueren todos los
años a causa de los accidentes de tráfico, incluidos
ocupantes de automóviles, peatones y ciclistas, en su
mayor parte en los paı́ses en desarrollo (30).
En segundo lugar, las emisiones de los vehı́culos
contaminan el aire local, y en verano en particular,
causan la niebla fotoquı́mica. En los últimos decenios,
la contaminación del aire de las ciudades se ha
convertido en un problema de salud pública en todo
el mundo, particularmente en muchas grandes
ciudades de los paı́ses en desarrollo. Se calcula que
todos los años se producen 130 000 muertes prematuras y de 50 a 70 millones de casos de enfermedades
respiratorias en los paı́ses en desarrollo, la mitad de
ellos en el Asia oriental, como consecuencia de la
contaminación del aire urbano (31).
En Ciudad de México, por ejemplo, tres cuartas
partes de la contaminación del aire se deben a los
gases de escape de los automóviles, y casi la mitad de
las sustancias tóxicas implicadas proceden de la
misma fuente (32). En São Paulo, que cuenta
actualmente con una población cercana a los
17 millones de habitantes, el desarrollo acelerado ha
creado una cultura de dependencia del automóvil, y
las inversiones en las redes de metro y de ferrocarril
son muy escasas. En los últimos 25 años se ha
duplicado en São Paulo el número de trayectos
realizados en vehı́culos motorizados, que ha pasado
del 25% al 50%; se estima que existen en la ciudad
cinco millones de vehı́culos, dos tercios de los cuales
circulan por sus calles todos los dı́as (33). Los
estudios realizados en otras partes han puesto de
manifiesto que el aumento de los óxidos de nitrógeno
y de las partı́culas finas en el aire va acompañado de
una mayor incidencia y mortalidad de las enfermedades respiratorias en los niños y los ancianos durante
varios dı́as. El relieve y el clima locales agravan la
contaminación atmosférica en invierno, época durante la cual una fuerte inversión térmica mantiene los
contaminantes próximos al suelo (33).
En tercer lugar, las emisiones de gases de
escape contribuyen a la lluvia ácida y a la acumulación
mundial de dióxido de carbono. Todos esos
fenómenos tienen consecuencias de gran alcance
57
Salud y medio ambiente
para la salud humana. En los paı́ses desarrollados, los
gases de escape representan aproximadamente la
cuarta parte de las emisiones de dióxido de carbono.
Las olas de calor, la vulnerabilidad y la
mortalidad urbanas. Las olas de calor afectan
negativamente a la salud. Todo parece indicar que
en el próximo siglo tendrán una mayor frecuencia e
intensidad con el aumento de las temperaturas (34).
Donde mayores son los efectos de las olas de calor
sobre la mortalidad es en el centro de las grandes
ciudades, en donde no sólo las temperaturas tienden a
ser más elevadas que en los barrios periféricos y en el
campo circundante, sino que además el enfriamiento
es menor durante la noche. Este efecto de isla de calor
está provocado por las grandes estructuras y las
extensiones de asfalto sin árboles del interior de las
ciudades, que retienen el calor, y por los obstáculos
fı́sicos que impiden que soplen las brisas que enfrı́an
el ambiente.
Los estudios de las olas de calor han
demostrado que las personas más vulnerables a las
enfermedades y la muerte relacionadas con el calor
son los ancianos, los enfermos y los pobres de las
zonas urbanas. En los Estados Unidos, una ola de
calor que se registró en Chicago, en julio de 1995, con
temperaturas de 40 oC, provocó la muerte de más de
460 personas. La tasa de muertes relacionadas con el
calor fue mucho más elevada entre los afroamericanos que en el resto de la población, ası́ como entre
las personas obligadas a guardar cama o que vivı́an en
bloques de apartamentos mal ventilados del interior
de la ciudad (35). Durante la intensa ola de calor que
afectó a Inglaterra y Gales en 1995, el número de
fallecimientos causado por enfermedades respiratorias y cerebrovasculares aumentó en un 10%,
particularmente entre las personas adultas (36). En la
zona del gran Londres, donde las temperaturas eran
más elevadas durante el dı́a (y donde, como en todas
las grandes ciudades, el enfriamiento es menor
durante la noche), la mortalidad aumentó alrededor
del 15%. El riesgo de incremento de la mortalidad fue
por lo general mayor entre los grupos socioeconómicamente desfavorecidos (37).
Es necesario estudiar los efectos de los
fenómenos extremos de calor y de frı́o en las
poblaciones urbanas de los paı́ses en desarrollo, pues
hasta la fecha la labor de investigación se ha
circunscrito casi totalmente a los Estados Unidos y
Europa.
La agricultura en las zonas urbanas. En
muchos paı́ses en desarrollo se practican cada vez
más actividades agrı́colas en las zonas urbanas.
Normalmente, entre una cuarta parte y tres cuartas
partes de las familias llevan a cabo alguna labor de
horticultura en pequeña escala para procurarse
alimentos, por lo general a pesar de la desaprobación
oficial y de las prohibiciones reglamentarias. Esta
actividad responde a factores culturales y económicos: el mantenimiento de las tradiciones y el
conocimiento rurales y el deseo de conseguir una
cierta seguridad (mayoritariamente las mujeres)
frente a la pobreza monetaria.
58
La agricultura urbana ofrece beneficios nutricionales, económicos y sociales, pero también
presenta riesgos para la salud, como la potenciación
de las enfermedades infecciosas transmitidas por
vectores (a causa, por ejemplo, de la aparición de
criaderos de mosquitos en los canales de riego), la
exposición a plaguicidas y a diversos tipos de
contaminación de los alimentos cultivados localmente, por la presencia de plomo y de otros metales
pesados en el suelo, y la contaminación microbiológica debida a la utilización de excrementos humanos
como abono.
Trascendencia del impacto urbano
en la salud ambiental
Existe un marco más amplio en el que debe
considerarse la salud en un entorno urbano. El
impacto de las poblaciones urbanas en rápido
crecimiento sobre el entorno general es cada vez
mayor y está vinculado con el complejo proceso de
globalización. Este proceso conlleva un aumento de
distintas formas de interrelación que trascienden las
fronteras nacionales y otras demarcaciones tradicionales (38). El proceso de globalización, que ha ido
evolucionando a lo largo de varios siglos, se ha
intensificado enormemente durante los dos últimos
decenios por efecto de la remodelación económica
transnacional del comercio y las inversiones mundiales, conforme la economı́a de libre mercado adquirı́a
mayor preeminencia ideológica y polı́tica. Los
cambios revolucionarios experimentados paralelamente por la movilidad humana y por las comunicaciones electrónicas han contribuido a esa
interdependencia. El eje central de la globalización
económica es la nueva libertad del capital para
desplazarse a través de las fronteras nacionales y el
consiguiente mercado monetario internacional, hoy
liberado de los controles sobre los tipos de cambio.
La globalización económica ha dado lugar a una
división internacional del trabajo. En particular, los
paı́ses industrializados de ingresos elevados contratan
cada vez más la fabricación de productos de bajo
valor añadido — como el calzado, el vestido y los
juguetes — y la introducción de procesos de escaso
valor añadido — como el montaje electrónico — con
los paı́ses más pobres, donde la mano de obra es
barata y las condiciones de trabajo están poco
reglamentadas. Los paı́ses menos desarrollados, con
unos mercados nacionales reducidos, tratan de
generar riqueza exportando productos de la industria
ligera al mundo desarrollado, donde el bajo precio de
esos productos ayuda a mantener baja la inflación.
Estas prácticas tienen dos consecuencias fundamentales para los paı́ses menos desarrollados. En primer
lugar, las fuerzas económicas supranacionales amplı́an la estratificación socioeconómica. La población
que trabaja en sectores favorecidos (por ejemplo, el
turismo) prospera, mientras que quienes lo hacen en
las manufacturas destinadas a la exportación perciben
salarios de subsistencia, y los que permanecen en
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Recopilación de artı́culos No 4, 2001
Globalización, salud y entorno urbano
sectores que no se han incorporado a la economı́a
global (por ejemplo, muchos trabajadores rurales)
experimentan dificultades. Ası́, muchas comunidades
rurales resultan marginadas, tanto a escala mundial
como nacional, y ello desencadena inevitablemente
una espiral de degradación ambiental, aumento de la
pobreza, inseguridad alimentaria, retraso del crecimiento de los niños y mayores riesgos para la salud
derivados de las enfermedades infecciosas. En
segundo lugar, el descenso de los precios de los
productos básicos y los bajos precios pagados por los
productos manufacturados con bajo valor añadido en
un mercado mundial competitivo donde ya no
cuentan las lealtades comerciales pueden reducir a
los paı́ses exportadores a una situación de pobreza
permanente. La aparición de suburbios y barrios de
chabolas en las ciudades del mundo en desarrollo y en
sus proximidades refleja la persistente y creciente
desigualdad económica existente en el mundo.
En todas partes, son los habitantes más pobres
de las grandes ciudades los que más sufren las
consecuencias negativas de la degradación ambiental
sobre la salud. A menudo, las actividades industriales
se concentran cerca de comunidades depauperadas
que viven en los lı́mites de las zonas urbanas donde
apenas se cumplen las normas ambientales. En
Sudáfrica, por ejemplo, está bien documentada la
contaminación industrial que afecta a núcleos
urbanos como Soweto y Mafefe (39). Dos quintas
partes de la población de Soweto viven en viviendas
cubiertas con tejados de amianto.
Las «huellas ecológicas» urbanas, un
peligro para la sostenibilidad mundial
Las poblaciones urbanas son un elemento esencial de
la presión creciente a que están sometidos los
ecosistemas del mundo. Según Girardet, las ciudades
son también grandes elaboradoras de los alimentos,
combustibles y numerosas materias primas que
alimentan a una civilización. Con su complejo
metabolismo, funcionan como enormes organismos
sin precedentes en la naturaleza: sus conexiones se
extienden por todo el planeta (40). Por eso, las
ciudades dejan cada vez más «huellas ecológicas»
(41). La urbanización tiene beneficios ecológicos,
como por ejemplo las economı́as de escala, la
utilización compartida de los recursos y la posibilidad
de reutilizar y reciclar los productos. Sin embargo,
tiene grandes externalidades, es decir, costos ambientales y sociales que no se reflejan en los precios de
mercado. Las poblaciones urbanas dependen del
suministro de alimentos y materias primas (madera,
metales, fibra, etc.) importados, de fuentes externas
de energı́a (sobre todo combustibles fósiles) y de la
posibilidad de eliminar en otras partes sus cuantiosos
desechos.
Las poblaciones urbanas necesitan para sobrevivir los bienes y servicios ambientales producidos en
una zona mucho más amplia que la propia ciudad.
Para alimentar a los habitantes de la Roma imperial,
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Recopilación de artı́culos No 4, 2001
hace 2000 años, habı́a que importar más de
1000 toneladas de cereales diarios del norte de
África. En la actualidad, los Paı́ses Bajos, una zona
muy industrializada, consumen recursos procedentes
de una superficie 15 veces más extensa que el propio
paı́s. El consumo de alimentos, madera, papel y fibras
de las 29 ciudades del Báltico exige una superficie
total 200 veces mayor que la de todas ellas; esa
superficie total comprende 17 unidades de bosque,
50 unidades de tierra cultivable y 133 unidades de
ecosistemas marinos (42). Análogamente, Rees
estima que los casi 500 000 habitantes de Vancouver
(Canadá), que ocupan 11 400 hectáreas, utilizan la
producción y servicios ecológicos de 2,3 millones de
hectáreas (41). Esta relación de 207:1 en la población
urbana es notablemente mayor que la relación de 12:1
de la población regional de la cuenca baja del Fraser,
que incluye al conjunto de Vancouver.
No hay nada intrı́nsecamente negativo en esas
proporciones en tanto en cuanto las poblaciones
urbanas en su conjunto puedan conseguir un modo
de vida ecológicamente sostenible. Las externalidades de las poblaciones urbanas alcanzan una escala
cada vez más grande (40, 43). Ahora incluyen una
gran incidencia en diversos problemas del mundo,
como la acumulación de gases de efecto invernadero,
el agotamiento del ozono de la estratosfera, la
degradación de la tierra y la destrucción de las zonas
costeras. En efecto, las ciudades contribuyen enormemente a las presiones en gran escala que ejerce la
población sobre los sistemas de la biosfera necesarios
para la vida. De esos sistemas dependen la
estabilización del medio ambiente, la productividad
biológica, la limpieza del agua y el aire y el reciclado de
los nutrientes. Mientras que nuestros antecesores
podı́an dar por sentado esos servicios ambientales en
un mundo menos poblado sobre el que ejercı́an
menor impacto, hoy dı́a la humanidad está modificando el medio ambiente mundial a un ritmo sin
precedentes. Estos cambios en gran escala plantean
riesgos a largo plazo para la salud de las poblaciones
humanas (44).
El más destacado de esos cambios es el
climático, que se produce por la acumulación de
origen humano de gases de efecto invernadero que
retienen calor en las capas bajas de la atmósfera (34).
El mundo desarrollado urbanizado, en el que vive la
quinta parte de la población del mundo, produce casi
las tres cuartas partes de las emisiones antropógenas
de gases de efecto invernadero (34). La contribución
de las poblaciones urbanas de los paı́ses en desarrollo
a ese fenómeno está aumentando rápidamente,
aunque en la mayorı́a de los casos el punto de partida
es más bajo.
Un breve examen del cambio climático y la
salud ilustra la naturaleza de esos peligros para la salud
(45) y el hecho de que, en general, las poblaciones
pobres de las zonas urbanas serán especialmente
vulnerables a los efectos negativos del cambio
climático sobre la salud (37). Una mayor incidencia
de las olas de calor harı́a aumentar la mortalidad y las
enfermedades relacionadas con el calor durante el
59
Salud y medio ambiente
verano. En cambio, unas temperaturas menos frı́as
durante el invierno reducirı́an el número adicional de
fallecimientos que se producen durante esa estación.
El tiempo caluroso también aumentarı́a la formación
de niebla fotoquı́mica (por ejemplo ozono) en las
zonas urbanas, intensificando los riesgos para la
salud. Otros efectos sanitarios del cambio climático
serı́an los derivados de la alteración de los sistemas
biofı́sicos del mundo, que afectarı́an a varios
elementos fundamentales de la salud pública, como
la producción de alimentos suficientes a nivel local, el
abastecimiento de agua de bebida salubre, la
provisión de asentamientos comunitarios seguros y
de viviendas para las familias y la capacidad de
controlar diversas enfermedades infecciosas. Es
posible que los cambios más tempranos sean
resultado de las alteraciones en la distribución
geográfica (en latitud y altitud) y la estacionalidad
de determinadas enfermedades infecciosas transmitidas por vectores, como el paludismo, el dengue, la
esquistosomiasis, la leishmaniasis, la enfermedad de
Lyme y varias encefalitis vı́ricas transmitidas por
garrapatas (23, 46). El aumento del nivel del mar y el
desplazamiento de poblaciones debido a los peligros
fı́sicos, la pérdida de tierras, la disminución del
abastecimiento de agua, las perturbaciones económicas y los conflictos civiles también deteriorarı́an la
salud. Probablemente, estos efectos y los derivados
de la modificación de los rendimientos de la
agricultura no se harı́an patentes hasta después de
varios decenios.
Las peculiaridades del comportamiento de los
sistemas climáticos a escala local dificultan las
estimaciones del impacto regional del cambio
climático. Sin embargo, se está progresando en la
elaboración de modelos regionales. Por ejemplo, los
climatólogos consideran que en 2050 la temperatura
podrı́a aumentar en 1,6 oC en el Sahara y en las zonas
semiáridas del África meridional, y en 1,4 oC en paı́ses
ecuatoriales como el Camerún, Uganda y Kenya (34).
La tendencia de las precipitaciones medias del
periodo 1901–1995 muestra que las lluvias han
aumentado en algunas regiones de África y han
disminuido en otras. Las previsiones indican que las
lluvias aumentarán en el África oriental y disminuirán
en el norte de África (47). Estas proyecciones
tropiezan con problemas al intentar aplicar a nivel
regional los modelos mundiales de predicción.
Pero hay otra cara de la moneda en este cálculo
de los riesgos para la salud. Si el mundo cumpliera los
objetivos de reducir las emisiones de gases de efecto
invernadero, en el entorno urbano se consumirı́an
menos combustibles sólidos y se evitarı́an en gran
parte las enfermedades y la mortalidad provocadas
por los contaminantes atmosféricos tóxicos (48). Las
estimaciones que se han hecho sobre China indican
que si ese paı́s cumpliera el Protocolo de Kyoto de
1997 (acordado en el seno de la Convención Marco
de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático)
reduciendo las emisiones de CO2, en 2020 el número
anual de defunciones prematuras por contaminación
del aire (externo) que se podrı́an evitar se situarı́a
60
entre 2000 y 16 000; si además se redujera simultáneamente la exposición a la contaminación en
espacios cerrados (donde el carbón es el principal
combustible doméstico y la exposición es a menudo
extrema) se evitarı́an de 50 000 a 500 000 fallecimientos. La amplitud de esos márgenes refleja la
existencia de enfoques tecnológicos alternativos a la
reducción de las emisiones, ası́ como la incertidumbre que afecta a los riesgos sanitarios de dosis
especı́ficas (49).
Conclusión
La vida urbana es la piedra angular de la ecologı́a
humana. Los humanos son animales sociales, ávidos
de confort, seguridad, diversidad y oportunidades.
Las ciudades son fuentes de ideas, energı́a, creatividad y tecnologı́a. Pueden fomentar un modo de vida
ilustrado, agradable y multicultural. Sin embargo,
también son fuente de pobreza, desigualdades y
peligros medioambientales para la salud. Las poblaciones de las ciudades de los paı́ses menos
adelantados corren un doble peligro, pues están
expuestas tanto a los riesgos tradicionales de las
enfermedades infecciosas como a los peligros fı́sicos
y quı́micos que llevan consigo una industrialización
mal regulada, unas viviendas en malas condiciones,
los peligros del tráfico y la violencia social.
Las poblaciones urbanas del mundo entero
ejercen una presión cada vez mayor sobre el medio
natural. Con el aumento de la quema de combustibles
sólidos, la roturación de tierras y el incremento del
número de consumidores y sus expectativas, las
ciudades contribuyen a la degradación de los sistemas
naturales del mundo. Estos problemas ambientales
en gran escala deben remediarse mediante estrategias
que beneficien a todas las partes, y que además
reduzcan los peligros medioambientales para la salud,
por lo general desigualmente repartidos. La pobreza
ocupa un lugar central en ese desafı́o, pero una
gestión más adecuada del medio ambiente es parte
importante de la solución (39).
Las soluciones exigen transformaciones sociales y tecnológicas radicales, tales como la intensificación de la educación y la formación, la transferencia
internacional de tecnologı́a apropiada, el reforzamiento del papel del Estado como una institución
moderna, eficiente y transparente, una redistribución
más igualitaria de los ingresos, especialmente en los
paı́ses en desarrollo, el alivio internacional de la deuda
y un verdadero compromiso internacional de
compartir los recursos mundiales de propiedad
común (como la atmósfera y la pesca en los océanos).
Este último objetivo se podrı́a alcanzar mediante una
convergencia que otorgara a cada persona, a escala
internacional, igualdad de acceso a las fuentes de
emisiones a la biosfera y a sumideros que absorbieran
los desechos (tanto el Protocolo de Montreal de 1987
como el Protocolo de Kyoto de 1997, relativos a la
reducción de la emisión de gases destructores del
ozono y de efecto invernadero, respectivamente,
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
Globalización, salud y entorno urbano
apuntan en la dirección de una convergencia entre
paı́ses en las emisiones atmosféricas por persona).
Sin duda, en el siglo XXI modificaremos el
diseño de las ciudades y las usaremos de otro modo.
Probablemente, los urbanistas desarrollarán criterios
que nos permitirán vivir en aldeas urbanas de alta
densidad separadas por parques, instalaciones recreativas y zonas verdes, y comunicadas mediante
formas de transporte ferroviario ligero. Reaparecerá
la vegetación urbana, los jardines y la horticultura. Se
volverán a crear estructuras y servicios comunitarios
urbanos a escala humana. Se adoptarán tecnologı́as de
transporte y generación de energı́a respetuosas con el
medio ambiente. Y lo que es más importante, se
procurará fomentar la equidad social y la adopción de
modos de vida ecológicamente sostenibles.
Las ciudades se han convertido en los grandes
centros contemporáneos de la ecologı́a humana. Son
el catalizador de nuevas formas de vida de la
humanidad. Unas ciudades ecológicamente sostenibles, basadas en tecnologı́as de bajo impacto y en
formas inteligentes y solidarias de organización social,
serán un elemento esencial de nuestra futura
supervivencia. n
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