Malla transobturatriz de cuatro brazos en la reparación del prolapso

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (1): 23-26
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Malla transobturatriz de cuatro brazos en la
reparación del prolapso genital anterior
Melissa Cifuentes A1,2, Carlos Bennett R1,2, Julián Prado G 1,2; Pablo González P2.
RESUMEN
La forma más adecuada de corregir los defectos del compartimento vaginal anterior, ha sido
un tema altamente contingente durante los últimos años: la alta tasa de recidiva versus el riesgo de exposición de la malla parece ser el principal conflicto. Sin embargo, otros temas como la
indicación quirúrgica, la técnica utilizada y el seguimiento, se mantienen como cuestiones vigentes. El objetivo del presente trabajo es contribuir con información a la comunidad científica y cirujanos del piso pélvico en la toma de decisiones referentes a sus pacientes con prolapso
vesical. Presentamos una cohorte de 84 pacientes, sintomáticas, con prolapso anterior estadios
II o más de POP-Q, operadas con técnica de malla transobturatriz de cuatro brazos. Con una
moda de seguimiento de 24 meses, se corrigió exitosamente el prolapso en todas las pacientes.
Las principales complicaciones fueron dos infecciones y dos lesiones de la vía urinaria que se
corrigieron de forma oportuna. Existió erosión vaginal por malla en 10 pacientes, consideradas como evolución indeseada de la técnica quirúrgica; la mayoría de ellas (6/10) ocurrió entre los 30 y 90 días posoperatorios. Como conclusión, la serie presentada tiene alta tasa de
corrección y una cifra aceptable de exposiciones, por lo que nos parece que la técnica presentada es una importante herramienta en la corrección del compartimento anterior.
Palabras clave: Prolapso genital; malla polipropileno, técnica transobturatriz.
SUMMARY
The proper way to correct the defects of the vaginal anterior compartment has been a highly
contingent issue during the last years: the high rate of recurrence versus the risk of exposure of
the mesh seems to be the main conflict. However, other subjects, such as the surgical indication,
the technique utilized and the follow-up, maintain as current subjects. The objective of the present report is to contribute with information to the scientific community and pelvic floor surgeons in the decision-making process concerning their vaginal prolapse patients. We present a
cohort of 84 patients, symptomatic, with stage II of POP-Q anterior prolapse (or more), operated with transobturatriz mesh with four arms technique. With a mode of 24 month follow-up,
the prolapsed was corrected successfully in all patients. The main complications were two infections and two lesions of the urinary track, which were properly corrected in time. There was
vaginal erosion in 10 patients, considered as unwanted evolution of the surgical technique;
1
Unidad de Piso Pélvico, Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Carlos Van Buren.
2
Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
E mail: bennett.carlos@gmail.com
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most of them (6/10) occurred between de 30th and 90th post-op days. As a conclusion, the cases
presented have a high correction rate and an acceptable number of expositions, so it seems to
be that this technique is an important tool for the correction of the anterior compartment.
Key words: Genital prolapse, polipropylene mesh, transobturatriz technique.
INTRODUCCIÓN
La corrección quirúrgica del compartimiento anterior de la vagina se ha situado en el centro de la
polémica en las reuniones de cirujanos de piso pélvico
durante los últimos meses, donde las opiniones se
debaten entre los detractores y los defensores del uso
de mallas1-6. En este contexto, presentamos los resultados de nuestro estudio, pretendiendo aportar con
nuestra experiencia a la toma de decisiones clínicas.
En la reparación del compartimento anterior, los
resultados reportados con técnicas clásicas como la
descrita por Kelly en 1914, muestran un elevado
índice de recidivas en el mediano y largo plazo, con
cifras de hasta 30% a 3 años y 70% a largo plazo4. La
búsqueda de resultados más definitivos llevó a la
introducción de materiales protésicos biológicos y
sintéticos que han sido objeto de múltiples estudios
durante los últimos años3,6. Si bien algunos resultados
son alentadores, es necesaria una mayor cantidad de
publicaciones para despejar dudas en cuanto a reacciones adversas, durabilidad y aceptabilidad por los
pacientes. Es probable que este centro de la discusión
se desplace al tipo de material a utilizar y a detalles en
la técnica quirúrgica que puedan adquirir relevancia.
El objetivo de esta revisión es mostrar los resultados en la corrección quirúrgica del compartimiento
anterior con mallas de polipropileno de baja densidad y con una técnica mínimamente invasiva.
PACIENTES
Y MÉTODO
Se estudia una cohorte de pacientes, con al
menos 6 meses de evolución. Se revisan los datos de
Tabla 1. Evolución de corrección del prolapso de las
pacientes, según estadio POP-Q
Corrección del prolapso
Previo
Poscirugía
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
0
I
II
III
IV
0
0
29
43
12
82
2
0
0
0
edad, paridad, paridad vaginal, estadio del prolapso,
tipo de cirugía, tiempo operatorio y complicaciones.
Se estudió una cohorte de 84 pacientes operadas
por prolapso genital con malla transobturatriz de 4
brazos entre los años 2006 y 2009 en el Hospital
Carlos van Buren por prolapso genital, etapificado
como estadio POP-Q mayor o igual a II (Tabla 1). Las
pacientes con patologías ginecológicas concomitantes fueron programadas para su resolución en el
mismo acto quirúrgico. Se excluyeron las pacientes
con prolapso asintomático, aquellas cuyo punto de
máxima exteriorización del prolapso no sobrepasaba
el introito y las que rechazaron participar del estudio.
Las características de las pacientes, la cirugía y su
evolución fueron registradas en la ficha clínica y
luego transferidas a una base de datos; edad,
paridad, paridad vaginal, estadio del prolapso, tipo
de cirugía, tiempo operatorio y complicaciones
La edad promedio de las pacientes incluidas es
de 63 años (34-82), con paridad promedio 3,8 y
paridad vaginal promedio 3,3. El estadio POP-Q de
las pacientes estudiadas fue estadio II, 35%, estadio
III, 51% y estadio IV, 14%.
Este estudio es un resultado parcial de un
proyecto a largo plazo, que compara distintas alternativas terapéuticas en los defectos del compartimento vaginal anterior, el cual fue presentado y
aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de
Medicina.
Se reparó el defecto del compartimento anterior
mediante una malla transobturatriz de cuatro brazos
de polipropileno de baja densidad. Los principales
tiempos quirúrgicos se describen a continuación: se
ubica a la paciente en posición de litotomía forzada.
Se realiza hidrodiseccción de la pared vaginal anterior e incisión longitudinal de 3 a 5 cm. Disección
lateral amplia hasta llegar al borde de ramas isquiopubianas y posterior identificación de espinas ciáticas. Se marcan los puntos de ingreso de los ganchos
(Figura 1); el primero en la conjunción del pliegue
inguinal con una línea horizontal imaginaria a nivel
de la uretra y el segundo 2 cm hacia abajo y 1 cm
hacia afuera del anterior. Se repiten estos puntos en
el lado contrario. Se introduce el gancho posterior,
desde la piel, atravesando el ángulo inferior del
agujero obturador en forma horizontal, utilizando
como referencia la espina ciática. El gancho anterior
se introduce de forma similar a una TOT de piel a
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MALLA
TRANSOBTURATRIZ DE CUATRO BRAZOS EN LA REPARACIÓN DEL PROLAPSO GENITAL ANTERIOR
Cierre de la vagina con material reabsorbible. Una
vez cerrada, se ajusta la tensión definitiva de la malla.
RESULTADOS
Figura 1. Puntos de referencia para la entrada de agujas.
vagina, pero desde el punto en la línea de la uretra
antes mencionado. Se fija la malla en sentido sagital
a nivel suburetral y pericervical o de cúpula vaginal.
El seguimiento se completó en todas las pacientes,
con un rango de 12 a 48 meses y una moda de 24 meses.
El tiempo quirúrgico total promedio fue 59 minutos
(25-120 minutos) con una moda de 45 minutos (Figura 2).
Se realizó, durante el mismo acto quirúrgico,
cirugía de corrección de la incontinencia urinaria de
esfuerzo en 79 pacientes (94%), las otras 5 pacientes
ya habían sido operadas previamente de una TOT,
en concordancia con el protocolo existente en la
Unidad1. Se efectuó histerectomía vaginal por patología uterina en sólo 20 pacientes (24%).
Las complicaciones alcanzaron el 7,1% (Figura 3)
entre las que destacan dos infecciones de herida
Figura 2. Comparación de tiempos operatorios de plastia anterior con y sin histerectomía vaginal.
Figura 3. Evolución no deseada
(exposición de la malla) y complicaciones (infecciones y otras)
en plastia anterior y plastia con
histerectomía vaginal.
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operatoria y dos lesiones de la vía urinaria que
fueron resueltas oportunamente, una en el mismo
acto quirúrgico (perforación vesical con gancho
posterior) y otra en el posoperatorio precoz (estenosis ureteral por un brazo de la malla).
Por otra parte, se presentaron 10 pacientes
(11,9%) con exposición de la malla en el período de
estudio, consideradas como una evolución no deseada del uso de los implantes y que requirió de
resección quirúrgica en un procedimiento sencillo,
de corta duración y que no afectó el resultado de la
cirugía. La exposición se presentó en ambas técnicas
(con y sin histerectomía vaginal) distribuyéndose
temporalmente de la siguiente manera: 3 (27,2%)
antes del mes después de la cirugía, 6 (54,1%) entre
uno y tres meses y 2 (18,1%) en un plazo superior a
tres meses posoperatorios.
DISCUSIÓN
Se estudiaron pacientes con prolapso sintomático, en su totalidad con medición de POP-Q mayor a
0, con y sin incontinencia urinaria, derivadas a la
Unidad de Piso Pélvico del Hospital Carlos Van
Buren de Valparaíso. Cincuenta por ciento de ellos
REFERENCIAS
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline of Pelvic Organ Prolapse. American
College of Obstetricians and Gynecologists; 2007
Sep. practice bulletin; no. 85.
2. Braun Hernán et al. Prolapso genital severo:
consideraciones clínicas, fisiopatológicas y de
técnica quirúrgica al momento de su corrección.
Rev Chil Obstet Ginecol [online]. 2004; vol.69, n.2,
149-56.
3. Cosson M, Jacquetin B. Transvaginal devide implantation: regulatory consideratios. Journaloy Gyneco-
se configuraban como estadios III y IV de POP-Q. Se
utilizó, en todos los casos, una malla de polipropileno de baja densidad, macroporosa, de cuatro brazos
transversales que se exteriorizan a través de los
agujeros obturadores, de manera estandarizada.
El tiempo operatorio fue reducido para casi todas
las plastias anteriores que no incluían otra cirugía y
son operaciones susceptibles de ambulatorizar con
facilidad.
La corrección anatómica del prolapso se empinó
por sobre el 98%, lográndose ampliamente uno de
los objetivos del trabajo. Evaluaciones posteriores
contemplan la medición de la calidad de vida y la
actividad sexual5.
Las complicaciones fueron escasas y habitualmente de fácil resolución. Destaca una estenosis ureteral
en una paciente con un prolapso completo que
expone los uréteres en una posición poco habitual.
La exposición de la malla representa un problema
de cierta relevancia que habrá que ponderar y
contrastar con la posibilidad de recidivas que representa el hecho de no usar materiales protésicos. Sin
embargo, a la luz de los datos presentados, consideramos que el uso de mallas es una herramienta
valiosa en la corrección del comportamiento vaginal
anterior.
logy and Obstetrics Biological Reproduction 2006;
35(5 Pt 1): 425-7.
4. John N Nguyen. The use of grafts for anterior vaginal
prolapse repair: pros and cons. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology 2008; 20: 501-5.
5. Pham T, Kenton K, Mueller E, et al. New pelvic
symptoms are common after reconstructive pelvic
surgery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2009; 200: 88.e1-88.e5.
6. Sentilhes L, Descamps P, Marpeau L. Graft use in
transvaginal pelvic organ prolapse repair: a systematic review. Obstetric and Gynecology 2009; 113(4):
952; author reply 952.
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