Capítulo 359 Hipertensión portal y varices & e359-1 ETIOLOGÍA La hipertensión portal puede deberse a una obstrucción del flujo portal en cualquier punto a lo largo del sistema venoso portal. En la tabla 359-1 se enumeran los trastornos asociados con hipertensión portal. Ésta puede ser el resultado de una obstrucción prehepática, intrahepática o posthepática del flujo sanguíneo portal. La obstrucción extrahepática de la vena porta es una causa destacada de hipertensión portal en la infancia. Puede ocurrir a cualquier nivel de la vena porta. En recién nacidos la causa puede ser una infección umbilical (onfalitis) con o sin antecedentes de cateterismo de la vena umbilical, desde donde la infección puede difundirse a la rama izquierda de la vena porta y, por último, a la vena porta principal. Las infecciones intraabdominales, incluidas la apendicitis aguda y la peritonitis primaria, pueden ser la causa en niños mayores. La trombosis de la vena porta también se ha asociado con deshidratación neonatal e infección sistémica. En niños mayores la enfermedad inflamatoria intestinal puede asociarse a un estado de hipercoagulabilidad y a obstrucción de la vena porta. La trombosis de la vena porta puede asociarse con infección del tracto biliar y colangitis esclerosante primaria, así como con estados de hipercoagulabilidad como deficiencias del factor V Leiden, de proteína C o de proteína S. La vena porta puede ser reemplazada por restos fibrosos o contener un trombo organizado. La agenesia, atresia o estenosis de la vena porta son anomalías infrecuentes del desarrollo que producen hipertensión portal. También puede producirse obstrucción por una membrana o diafragma. Al menos la mitad de los casos registrados no tienen causa conocida. Es poco frecuente que la hipertensión presinusoidal se deba a un aumento del flujo en el sistema portal a consecuencia de una fístula arteriovenosa congénita o adquirida. Las causas intrahepáticas de hipertensión portal son numerosas. La obstrucción del flujo puede deberse a un trastorno presinusoidal, como hepatitis aguda o crónica, fibrosis hepática congénita y esquistosomiasis; también puede contribuir la infiltración portal por células malignas o granulomas. Se ha descrito una forma idiopática de hipertensión portal caracterizada por esplenomegalia, hiperesplenismo e hipertensión portal sin oclusión de las venas porta o esplénica ni enfermedad hepática evidente. En algunos pacientes se ha observado fibrosis portal no cirrótica. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 359-1 CAUSAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL HIPERTENSIÓN PORTAL EXTRAHEPÁTICA Agenesia, atresia, estenosis de la vena porta Trombosis o transformación cavernosa de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Aumento del flujo portal Fístula arteriovenosa HIPERTENSIÓN PORTAL INTRAHEPÁTICA Enfermedad hepatocelular Hepatitis vírica aguda y crónica Cirrosis Fibrosis hepática congénita Enfermedad de Wilson Deficiencia de a1-antitripsina Glucogenosis tipo IV Hepatotoxicidad Metotrexato Nutrición parenteral Enfermedad del tracto biliar Atresia biliar extrahepática Fibrosis quística Quiste del colédoco Colangitis esclerosante Hipoplasia de vías biliares intrahepáticas Hipertensión portal idiopática Obstrucción postsinusoidal Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad venooclusiva La cirrosis es la causa predominante de hipertensión portal relacionada con obstrucción del flujo sanguíneo a través de la vena porta. Entre las numerosas causas de cirrosis se incluyen trastornos conocidos tales como atresia biliar, hepatitis autoinmunitaria, hepatitis vírica crónica y hepatopatías metabólicas, como por ejemplo, deficiencia de a1-antitripsina, enfermedad de Wilson, glucogenosis tipo IV, intolerancia hereditaria a la fructosa y fibrosis quística. Durante la infancia también se observan causas postsinusoidales de hipertensión portal. El síndrome de Budd-Chiari se produce por obstrucción de venas hepáticas en cualquier punto entre las venas hepáticas eferentes y la entrada de la vena cava inferior en la aurícula derecha. En la mayoría de los casos no se logra encontrar una causa específica, pero puede producirse trombosis por estados de hipercoagulabilidad hereditarios y adquiridos (deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C o S, mutaciones del factor V Leiden o de protrombina, hemoglobinemia paroxística nocturna, embarazo, anticonceptivos orales) y pueden complicar neoplasias hepáticas o metastásicas, colagenosis vascular, infecciones y traumatismos. Otras causas del síndrome de Budd-Chiari son el síndrome de Behçet, enfermedad inflamatoria intestinal, aspergilosis, tratamiento con dacarbazina y membranas en la vena cava inferior. El síndrome de obstrucción sinusoidal (enfermedad venooclusiva) es la causa más frecuente de obstrucción de la vena hepática en niños, en la que se ocluyen las vénulas hepáticas centrolobulillares o sublobulillares. El trastorno se produce tras la irradiación corporal total con o sin los fármacos citotóxicos que se suelen utilizar antes del trasplante de médula ósea. También se ha observado la enfermedad tras la ingestión de remedios de hierbas con alcaloides de la pirrolizidina, que a veces se consumen como tisana medicinal. FISIOPATOLOGÍA La principal anomalía hemodinámica en la hipertensión portal es el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, que se produce tanto si la resistencia tiene una causa intrahepática (p. ej., cirrosis), como si se debe a una obstrucción de la vena porta. La derivación portosistémica debería descomprimir el sistema portal y reducir por ello la presión portal de forma significativa. A pesar de la aparición de numerosas colaterales que derivan la sangre portal hacia las venas sistémicas, la hipertensión portal se mantiene por un aumento global del flujo venoso portal. Se consigue una circulación hiperdinámica mediante taquicardia, aumento del gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular sistémica; también hay dilatación esplácnica. En conjunto, el aumento del flujo portal probablemente contribuye a una elevación de la presión transmural de las varices. Dicho aumento se debe a la contribución del flujo hepático y colateral; sin embargo, el flujo sanguíneo portal real que llega al hígado está reducido. También es probable que la disfunción hepatocelular y el cortocircuito portosistémico induzcan la producción de diversos factores humorales que causan vasodilatación y aumento del volumen plasmático. Muchas complicaciones de la hipertensión portal pueden atribuirse a la aparición de una circulación colateral significativa. Los vasos colaterales pueden formarse en zonas donde el epitelio absortivo se une al estratificado, sobre todo en el esófago y la región anorrectal. Las colaterales submucosas superficiales, en especial las del esófago y el estómago, y en menor grado las del duodeno, el colon y el recto, son proclives a romperse y sangrar con el aumento de la presión. En la hipertensión portal la vascularización del estómago también es anómala y muestra comunicaciones arteriovenosas subcutáneas llamativas entre la muscular de la mucosa y los precapilares y venas dilatados. La lesión resultante, una ectasia vascular que se ha denominado gastropatía congestiva, tiene un riesgo significativo de hemorragia gástrica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La forma de presentación más habitual es la hemorragia de varices esofágicas. En menos ocasiones, los pacientes sangran por las varices situadas alrededor de un estoma o por varices anorrectales. En e359-2 & Parte XVIII Sistema digestivo pacientes con una hepatopatía subyacente, en la exploración física pueden observarse ictericia y signos de cirrosis como eritema palmar o telangiectasias vasculares. Puede producirse retraso del crecimiento en pacientes con cirrosis y, en menor medida, en niños con obstrucción aislada extrahepática de la vena porta. Puede haber ascitis en pacientes con hipertensión portal de causa intrahepática y puede producirse de modo transitorio con obstrucción de la vena porta. En la región periumbilical, en ocasiones se observa con claridad la dilatación de los vasos colaterales cutáneos, que llevan sangre desde la circulación portal a la sistémica. En ausencia de indicadores clínicos o bioquímicos de hepatopatía y con un hígado de tamaño normal, lo más probable es una obstrucción de la vena porta. En esas condiciones no puede descartarse del todo la existencia de una cirrosis bien compensada. Puede ocurrir de modo infrecuente colestasis y disfunción hepática con aumento de la bilirrubina y aminotransferasas séricas en la obstrucción de la vena porta, como consecuencia de compresión externa de los conductos biliares por transformación cavernosa de dicha vena. Un hígado de mayo tamaño y duro, con mínima alteración de la función hepática, sugiere la posibilidad de fibrosis hepática congénita. La hemorragia, sobre todo en niños con obstrucción de la vena porta, puede desencadenarse por enfermedades febriles intercurrentes leves. El mecanismo a menudo no queda claro; es posible que el ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos contribuyan a dañar la integridad de una mucosa gástrica congestionada o interfieran en la función de las plaquetas. La tos durante una enfermedad respiratoria también puede aumentar la presión en el interior de las varices. La hemorragia puede manifestarse como hematemesis o melena. La hemorragia gastrointestinal también puede originarse por gastropatía hipertensiva o varices gástricas, duodenales, periestomales o rectales. La esplenomegalia, a veces con hiperesplenismo, es la siguiente forma más frecuente de presentación de la obstrucción de la vena porta y puede descubrirse en una exploración física rutinaria. Dado que en muchas series estudiadas más de la mitad de los pacientes con obstrucción de la vena porta no presentan hemorragia hasta los 6 años de edad, debe sospecharse el diagnóstico en un niño sin enfermedad hepatocelular que tuvo una evolución neonatal complicada y que más tarde presentó esplenomegalia asintomática. El seguimiento a largo plazo de los pacientes con obstrucción de la vena porta ha revelado diversas complicaciones, como varices hemorrágicas, hiperesplenismo, obstrucción biliar, retraso del crecimiento y del desarrollo, así como disfunción neuropsiquiátrica. Los niños con hipertensión portal, al margen de la causa subyacente, pueden sufrir episodios repetidos de hemorragia potencialmente mortal. En pacientes con obstrucción de la vena porta y función hepática normal, la hemorragia suele detenerse de forma espontánea, pero en aquéllos con enfermedad intrahepática, la combinación de hipertensión portal y poca capacidad de síntesis hepática (coagulopatía) puede hacer que la hemorragia sea mucho más difícil de controlar. Además, la hemorragia esofágica y la cirrosis pueden tener efectos lesivos sobre el hígado que afecten aún más a la función hepática y, a veces, desencadenen ictericia, ascitis y encefalopatía. La presencia de sangre en la luz intestinal puede favorecer la translocación bacteriana, lo que da lugar a peritonitis. Otra complicación grave de la hipertensión portal es el síndrome hepatopulmonar, que se desarrolla en al menos el 10% de los pacientes con cirrosis. Se define como un defecto de oxigenación arterial inducido por dilatación microvascular intrapulmonar, consecuencia de la liberación de mediadores tales como óxido nítrico a la circulación venosa. DIAGNÓSTICO En pacientes con diagnóstico de hepatopatía crónica o bajo sospecha de obstrucción de la vena porta, un ecografista experto debería ser capaz de demostrar la permeabilidad de dicha vena. Además, el uso de ecografía Doppler permite comprobar la dirección del flujo en el sistema portal. El patrón de flujo se correlaciona con la gravedad de la cirrosis y la encefalopatía. Es más probable que la inversión del flujo de sangre de la vena porta (hepatófugo) se asocie con hemorragia por varices. La ecografía también es eficaz para detectar la existencia de varices esofágicas. Otra característica destacada de la obstrucción extrahepática de la vena porta es la denominada transformación cavernosa de la misma, en la cual se forma un amplio complejo de pequeños vasos colaterales en el sistema venoso paracoledociano y epicoledociano para evitar el paso por la obstrucción. Otras técnicas de imagen, a menudo menos necesarias, también contribuyen a definir la anatomía de la vena porta; la TC con contraste y la angiografía por resonancia magnética aportan una información similar a la de la ecografía. La arteriografía selectiva del eje celíaco, la arteria mesentérica superior y la vena esplénica pueden ser útiles para dibujar un mapa exacto de la anatomía vascular extrahepática, que no es necesario para el diagnóstico, pero puede ser útil para planificar la descompresión quirúrgica de la hipertensión portal. En un paciente con hipoxia (síndrome hepatopulmonar) se observa la dilatación microvascular intrapulmonar mediante ecocardiografía con contraste, que muestra un retraso de la aparición de las microburbujas en el corazón izquierdo tras la inyección de un bolo de solución salina en una vena periférica. La endoscopia es el método más fiable para detectar varices esofágicas e identificar el origen de la hemorragia digestiva. Aunque la hemorragia de varices esofágicas o gástricas es más frecuente en niños con hipertensión portal, hasta un tercio de los pacientes, sobre todo aquéllos con cirrosis, puede presentar hemorragia de otro origen como gastropatía hipertensiva portal o úlceras gástrica o duodenal. Hay una relación estrecha entre el tamaño de las varices, valorado mediante endoscopia, y la probabilidad de hemorragia. La existencia de puntos rojos sobre las varices en el momento de la endoscopia es un factor predictivo destacado de hemorragia inminente. TRATAMIENTO En la hipertensión portal hay dos tipos de tratamiento: urgente, si la hemorragia pone en peligro la vida, y profiláctico, dirigido a prevenir la hemorragia inicial o las siguientes. Hay que subrayar que muchos tratamientos se basan en la experiencia adquirida al tratar adultos con hipertensión portal. El tratamiento de pacientes con varices hemorrágicas debe centrarse en la reposición hídrica inicial mediante infusión de cristaloides, seguida de transfusión de eritrocitos. Puede ser necesario corregir la coagulopatía mediante vitamina K y/o la transfusión de plaquetas o plasma fresco congelado. Se debe colocar una sonda nasogástrica para constatar la presencia de sangre en el estómago y controlar la hemorragia activa. Se administrará por vía intravenosa un bloqueante de los receptores H2 o un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de hemorragia por erosiones gástricas. En la mayoría de los pacientes, sobre todo en aquéllos con hipertensión portal extrahepática y función de síntesis hepática normal, la hemorragia suele ceder de forma espontánea. La reposición hídrica en niños tras una hemorragia debe hacerse con cuidado para no producir una presión venosa excesiva y no aumentar el riesgo de nuevas hemorragias. Se debe considerar el tratamiento farmacológico para reducir la presión portal en pacientes con hemorragia continua. Por lo general se utiliza vasopresina o uno de sus análogos, que se cree que actúan aumentando el tono vascular visceral y disminuyendo así el flujo sanguíneo portal. La vasopresina se administra inicialmente en forma de bolo de 0,33 U/kg durante 20 minutos, seguida de infusión continua cada hora de la misma dosis o de 0,2 U/ 1,73 m2/minuto. El fármaco tiene una semivida de unos 30 minutos. Su empleo puede verse limitado por efectos secundarios como vasoconstricción, que puede afectar a la función cardíaca y a la perfusión del corazón, intestino y riñones, lo que a su vez podría exacerbar la retención de líquidos. La nitroglicerina, administrada por lo general en forma de parche cutáneo, también se ha usado © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 359 Hipertensión portal y varices & e359-3 para reducir la presión portal; cuando se utiliza combinada con vasopresina puede mejorar un poco los efectos secundarios de ésta. La octreotida, un análogo de la somatostatina, se emplea con más frecuencia y disminuye el flujo sanguíneo visceral con menos efectos secundarios. Puede administrarse por infusión intravenosa continua de 1-5 mg/kg/hora. Sin embargo, el uso de octreotida en adultos con varices hemorrágicas no se ha asociado a una reducción de las tasas de recidiva de la hemorragia o de la mortalidad. Su empleo y eficacia en niños todavía no se han evaluado de forma rigurosa. Después de un episodio de varices hemorrágicas o en pacientes con hemorragia incoercible, la esclerosis endoscópica o la ligadura con bandas elásticas de las varices esofágicas son alternativas relevantes. En la esclerosis endoscópica se inyectan agentes esclerosantes dentro de las varices o alrededor de ellas hasta detener la hemorragia. Aunque casi siempre se controla la hemorragia aguda, son necesarias nuevas sesiones de escleroterapia para conseguir la obliteración temporal de las varices. Los tratamientos pueden estar relacionados con nuevas hemorragias, bacteriemia, ulceración esofágica y aparición de estenosis. La mayoría de los centros no realiza escleroterapia endoscópica como profilaxis de las varices, sino que usan esta técnica como una solución temporal hasta el trasplante de hígado o hasta que se desarrolle circulación colateral en la obstrucción extrahepática de la vena porta. Se ha demostrado en estudios adultos y pediátricos que la ligadura endoscópica de las varices con bandas elásticas es más eficaz y se asocia con menores complicaciones que la escleroterapia. En pacientes que siguen sangrando, a pesar del tratamiento farmacológico y endoscópico para controlar la hemorragia, puede colocarse un tubo de Sengstaken-Blakemore para detenerla mediante compresión mecánica de las varices gástricas y esofágicas. El uso de este dispositivo es infrecuente en la actualidad, pero puede ser la única alternativa para controlar las hemorragias que ponen en peligro la vida. Conlleva un índice significativo de complicaciones y una tasa de hemorragia elevada cuando se retira; además, supone un riesgo especialmente alto de aspiración pulmonar y los niños no lo toleran bien sin la sedación adecuada. Se han ideado varias intervenciones quirúrgicas para desviar el flujo sanguíneo portal y reducir la presión. Una derivación portocava desvía casi todo el flujo sanguíneo portal hacia la vena cava subhepática inferior derecha. Aunque la presión portal se reduce mucho por el desvío significativo de sangre del hígado, los pacientes con hepatopatía parenquimatosa tienen un alto riesgo de encefalopatía hepática. Las técnicas de derivación más selectiva, como la derivación mesocava o esplenorrenal distal, pueden descomprimir eficazmente el sistema portal a la vez que permiten el flujo de una mayor cantidad de sangre al hígado. El pequeño tamaño de los vasos plantea dificultades técnicas para realizar estas operaciones en lactantes y niños pequeños, y además existe un riesgo significativo de fracaso por trombosis de la derivación. Una derivación puede ser una buena opción en un niño con una función hepática relativamente bien conservada, como ocurre en ocasiones en pacientes con atresia biliar o fibrosis quística. La trombosis de la vena porta se ha tratado con la derivación Rex (derivación mesentérico-vena porta izquierda), que restablece el flujo sanguíneo fisiológico portal y el flujo de entrada de factores hepatotróficos. El crecimiento y la función cognitiva mejoran después de este procedimiento. La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), en la que se coloca una endoprótesis mediante radiología intervencionista entre la vena hepática derecha y la rama derecha o izquierda de la vena porta, puede ayudar a tratar la hipertensión portal en niños, sobre todo en los que necesitan un alivio temporal antes del trasplante hepático. El procedimiento TIPS puede precipitar una encefalopatía hepática y es propenso a las trombosis. El trasplante hepático ortotópico constituye un tratamiento mucho mejor para la hipertensión portal por enfermedad intrahepática y cirrosis. Una intervención previa de derivación no excluye un trasplante exitoso, pero hace que la operación sea técnicamente más difícil. El tratamiento a largo plazo con b-bloqueantes inespecíficos, como propranolol, se ha utilizado mucho en adultos con hiper- tensión portal. Estos agentes pueden actuar reduciendo el gasto cardíaco y la perfusión portal. En adultos se han recogido datos que demuestran que los b-bloqueantes pueden reducir la incidencia de varices hemorrágicas y aumentar la supervivencia a largo plazo. Se cree que hay efecto terapéutico cuando la frecuencia cardíaca se reduce al menos un 25%. Hay pocas publicaciones acerca del uso de este tratamiento en niños. PRONÓSTICO La hipertensión portal secundaria a enfermedad intrahepática tiene un mal pronóstico, ya que suele ser progresiva y a menudo se asocia con deterioro de la función hepática. Debe intentarse el tratamiento precoz de la hemorragia aguda y prevenir su recidiva con los métodos disponibles. En último término, los pacientes con hepatopatía progresiva y varices esofágicas graves requieren un trasplante hepático ortotópico. El trasplante hepático es el único tratamiento eficaz para el síndrome hepatopulmonar y debe plantearse también en pacientes con hipertensión portal secundaria a obstrucción de la vena hepática o a enfermedad venooclusiva grave. En pacientes con obstrucción de la vena porta los episodios de hemorragia pueden ser menos frecuentes y graves con la edad, conforme se desarrolla una circulación colateral. Más del 50% presenta hemorragia durante la adolescencia. El diagnóstico de defectos neurocognitivos mediante la realización de tests psicológicos cuidadosos indica una encefalopatía portosistémica causada por derivaciones portosistémicas que aparecen de forma natural. Más adelante puede producirse una hepatopatía progresiva debido a la compresión de las vías biliares por canales venosos colaterales dilatados (biliopatía portal). Estas complicaciones pueden tratarse o prevenirse mediante la derivación de Rex. BIBLIOGRAFÍA Abd El-Hamid N, Taylor RM, Marinello D, et al: Aetiology and management of extrahepatic portal vein obstruction in children: King’s College Hospital experience, J Pediatr Gastroenterol Nutr 47:630-634, 2008. Fagundes ED, Ferreira AR, Roquete ML, et al: Clinical and laboratory predictors of esophageal varices in children and adolescents with portal hypertension syndrome, J Pediatr Gastroenterol Nutr 46:178-183, 2008. Garcia-Tsao G, Bosch J: Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis, N Engl J Med 362:823-832, 2010. Gentil-Kocher S, Bernard O, Brunelle F, et al: Budd-Chiari syndrome in children: report of 22 cases, J Pediatr 113:30-38, 1988. Ginés P, Schrier RW: Renal failure in cirrhosis, N Engl J Med 361:1279-1290, 2009. 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