Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia

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89.181
REVISIÓN
Modelizando las fases tempranas
de la esquizofrenia
H. Häfner, K. Maurer, W. Löffler, W. an der Heiden, M. Hambrecht y F. Schultze-Lutter
Utilizando la Entrevista para la Evaluación
Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia (IRAOS),
evaluamos los 170 primeros episodios con una fase
prodrómica no psicótica (el 73% de una muestra de
232 primeros episodios de esquizofrenia, extraída de
un estudio poblacional sobre edad, inicio y curso [age,
beginnig, course, ABC], realizado sobre una
población alemana de aproximadamente 1,5 millones
de individuos). Los modelos de Conrad (1958) y
Docherty et al (1978) acerca de las fases iniciales del
curso temprano de la esquizofrenia postulan la
existencia de unos patrones de manifestación de
síntomas unidireccionales y consistentes.
Utilizando un modelo de ecuaciones estructurales,
evaluamos el poder explicativo de las fases como
variables latentes, así como en qué medida estos
modelos coincidían entre sí y con los datos al inicio de
los síntomas. Los modelos no convergieron ni fueron
confirmados. Se discuten las razones y las posibles
implicaciones de este resultado. También evaluamos,
utilizando diversas técnicas, un modelo causal de los
determinantes de la repercusión social. Los únicos
predictores significativos de la repercusión social de
la enfermedad al cabo de 5 años resultaron ser el
nivel de desarrollo social en el momento del inicio de
la psicosis y una conducta socialmente hostil ante la
enfermedad en el caso de los varones jóvenes. La
influencia de las variables predictoras tradicionales,
edad y sexo, tipo de inicio (crónico o agudo) y
sintomatología, estaba mediada por estas 2 variables
evaluadas al final de la fase prodrómica.
Palabras clave:
Modelos de las fases de la enfermedad. Esquizofrenia. Fase
prodrómica. Modelo de curso. Fase temprana. Repercusión social.
Determinantes del curso.
Schizophrenia Bulletin 2003;29:325-40.
Traducción al castellano: Dr. Alberto Pertusa Rodríguez.
Correspondencia: Dr. H. Häfner.
Schizophrenia Research Unit, Central Institute of Mental Health.
J5, D-68159 Mannheim, Alemania.
Correo electrónico: hhaefner@as200.zi-mannheim.de
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Modeling the early course of schizophrenia
Using the Interview for the Retrospective
Assessment of the Onset of Schizophrenia (IRAOS),
we assessed 170 first illness episodes with a
nonpsychotic prodromal stage (73% of the
population-based Age, Beginning, Course [ABC]
study sample of 232 first illness episodes of
schizophrenia from a German population of about
1.5 million). Conrad’s (1958) and Docherty et al
(1978) stage models of the early course presume
unidirectional and compelling patterns of symptom
manifestation.
Using structural equation modeling, we tested the
explanatory power of the stages as latent variables
and to what extent these models tally with each other
and with data on symptom onset. The models neither
converged nor were they confirmed. The reasons for
and possible implications of this result will be
discussed. We also tested, using various techniques, a
causal model of the determinants of social course.
The only significant predictors of 5-year social
outcome turned out to be social development at
psychosis onset and the socially adverse illness
behavior of young men. The influence of the
traditional predictors, age and gender, type of onset
(chronic, acute), and symptomatology, was mediated
by these 2 variables assessed at the end of the
prodromal stage.
Key words:
Modeling of illness stages. Schizophrenia. Prodromal stage. Course
model. Early course. Social course. Determinants of course.
Se conoce desde hace mucho tiempo que el primer
episodio psicótico en la esquizofrenia viene precedido
con frecuencia por una fase prodrómica caracterizada
por la presencia de síntomas no psicóticos, y a menudo
también por deterioro cognitivo y social (véase, p. ej.,
Griesinger, 1845; Kraepelin, 1883; Sullivan, 1927; Cameron, 1938). Esta fase se continuaría con la aparición
y la acumulación más o menos rápida de síntomas psicóticos, con frecuencia asociados a un incremento en el
deterioro. Desde sus inicios (p. ej., Sullivan, 1927), la
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
búsqueda de consistencia en la secuencia de presentación de síntomas en estas fases iniciales de la enfermedad ha estado inspirada por la esperanza de ser capaces
de reconocer y tratar la enfermedad de la forma más
temprana posible. Cameron (1938) fue, asimismo, el
primero en estimar la duración de la fase no tratada de
la enfermedad: el 83% de sus pacientes había experimentado una fase prodrómica con una duración de semanas a años antes de la instauración de los síntomas
psicóticos. Estos síntomas habían precedido a la hospitalización en días o meses y, con menos frecuencia,
años.
En 1959, Janzarik describió una fase temprana de “insuficiencia prepsicótica”, caracterizada por síntomas negativos, pérdida de interés y espontaneidad, abulia, falta
de perseverancia y reactividad emocional. Observó que
este conjunto de síntomas prepsicóticos con frecuencia
reaparece de forma prácticamente inalterada tras la remisión del episodio psicótico. Llegó a la conclusión de
que el síndrome residual era una consecuencia del proceso morboso subyacente. Huber (1966) y Gross (1969)
confirmaron esta asociación. Utilizando la Escala de
Bonn para la Evaluación de Síntomas Básicos (BSABS;
Gross et al, 1987), Klosterkotter (1992a, b) describió
formas de transición hacia los síntomas psicóticos “de
primer rango”.
Desde finales de la década de los ochenta del siglo
XX, diversos autores (p. ej., Crow et al, 1986; Loebel et
al, 1992) han estudiado el curso temprano de la esquizofrenia desde el inicio hasta el primer tratamiento. Han
encontrado duraciones medias de un año o más para la
fase psicótica no tratada (duration of untreated psychosis [DUP]) y de, al menos, 2 años para la fase prepsicótica no tratada (duration of untreated illness [DUI])
(Breier et al, 1991; Loebel et al, 1992; Häfner et al,
1995b; McGorry et al, 1996; Johannessen et al, 1999).
Una duración prolongada de cualquiera de estas 2 fases
se ha relacionado con una peor evolución (Crow et al,
1986; Loebel et al, 1992; McGorry et al, 1996; Wyatt y
Henter, 1998; Ho et al, 2000).
Estos hallazgos abren perspectivas para ejercer una
influencia favorable sobre la gravedad, el curso y las
consecuencias de la enfermedad mediante la intervención temprana (McGorry y Jackson, 1999). No obstante,
las condiciones necesarias para una intervención temprana son la detección temprana de los individuos en
riesgo y la predicción lo más temprana posible del momento de inicio de la psicosis (Yung y McGorry, 1996).
Algunos intentos iniciales de interés para identificar
patrones secuenciales de la fase incipiente de la enfermedad fueron los modelos sobre el curso temprano propuestos por Conrad (1958) y Docherty et al (1978), ambos basados en la observación clínica del desarrollo de
los síntomas y de la conducta. La premisa central es que
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la secuencia de las fases de la enfermedad es unidireccional y consistente, independientemente de su duración
y de la rapidez de instauración.
En el presente trabajo, estos 2 modelos serán evaluados empíricamente utilizando un modelo matemático a
partir de los datos de 170 casos, extraídos de un total
de 232 primeros episodios de esquizofrenia, que mostraron una fase prodrómica prepsicótica claramente definida. Dado que ninguno de los 2 modelos presta mucha atención a la repercusión social de la enfermedad,
hemos complementado los modelos de fases relacionadas con los síntomas con un modelo predictor causal
de la repercusión social de la esquizofrenia tras el inicio de ésta.
La condición previa necesaria para adoptar este enfoque era que los datos fueran obtenidos siguiendo la
secuencia temporal de los cambios. Los datos de la
muestra del estudio se recogieron de forma retrospectiva utilizando la Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia (IRAOS; Häfner
et al, 1992, 1999b) desde el inicio hasta el primer episodio y, posteriormente, durante 5 años, y se constituyó con ellos una matriz homogénea en el tiempo. Este
procedimiento nos permitió analizar los determinantes
de la repercusión social de la esquizofrenia y sus efectos, basándonos en el grado de funcionamiento social,
desde el inicio de la enfermedad hasta el primer ingreso y 5 años después.
MUESTRA
Se recogió una muestra de 232 primeros episodios de
esquizofrenia, definida con criterios amplios, de una población alemana de origen rural/urbano de aproximadamente 1,5 millones de individuos (diagnósticos 295,
297, 298,3 y 298,4, según la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-9]; para
más detalles véase Häfner et al, 1993; Maurer y Häfner,
1995). Para realizar los modelos del curso temprano, se
utilizó una submuestra de 170 pacientes (el 73% de la
muestra del estudio ABC) con una fase prodrómica inicial caracterizada por síntomas inespecíficos y/o negativos. La tabla 1 muestra el orden cronológico del desarrollo de los síntomas, incluido el tiempo transcurrido
hasta el primer ingreso.
MATERIAL Y MÉTODO
Se recogieron de forma retrospectiva datos sobre el inicio,
la repercusión social y el desarrollo de síntomas hasta el momento del primer ingreso, utilizando la entrevista semiestructurada IRAOS. Por otra parte, la psicopatología y el grado de
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
TABLA 1. Secuencia temporal de instauración de síntomas depresivos, negativos y disfóricos durante la fase
prodrómica prepsicótica de la esquizofreniaa
IRAOS
(n.o ítem)
IRAOS
signo/síntoma
Tiempo transcurrido antes
del primer ingreso
En meses
Transición hacia el primer episodio psicótico
49
50
Disforia
5
14
13
11
42
52
63
64
53
44
3
9
51
4
55
41
12
10
8
62
54
7
2
6
Disfunción social
Síntomas negativos
Fase disfórica
Fase depresiva
Primer síntoma positivo
Hipercinesia/discinesia
Problemas en el habla
Dificultades de concentración
Irritabilidad
Disminución de la libido
Alteración del apetito/sueño
Dificultad para focalizar el pensamiento
Pérdida de interés en actividades de ocio
Pérdida de interés en el puesto de trabajo
Pérdida de interés en general
Lentitud
Alteración del afecto
Tensión/estrés mental
Retraimiento social
Autocuidado
Ansiedad
Roces/fricciones
Incremento de la distraibilidad
Anergia y enlentecimiento
Sentimientos de culpa
Pérdida de la confianza en uno mismo
Rendimiento laboral pobre
Retraimiento social/comunicacional
Actos suicidas
Dolores de cabeza u otras molestias
Humor depresivo
16,4
16,7
17,8
20,5
21,8
21,9
22,2
22,3
24,0
24,4
25,1
29,9
26,1
26,6
26,8
27,0
29,1
29,6
30,4
31,9
33,8
34,7
39,0
41,1
51,0
51,8
52,2
En años
< 1,5
1,5-2,0
2,0-2,5
2,5-3,0
> 3,0
aMuestra del estudio ABC sobre primeros episodios (n = 232).
IRAOS: Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia.
Fuente: Maurer y Häfner, 1997.
TABLA 2. Los 10 signos iniciales de la esquizofrenia
(independientemente del curso) referidos con más
frecuencia por los pacientesa
Total, Varones, Mujeres,
n = 232 n = 108 n = 124
(%)
(%)
(%)
Intranquilidad
Depresión
Ansiedad
Dificultades de razonamiento
y concentración
Preocupaciónb
Falta de autoconfianza
Falta de energía, lentitud
Rendimiento laboral pobre
Retraimiento social, desconfianza
Retraimiento social, comunicación
19
19
18
15
15
17
22
22
19
16
15
13
12
11
10
10
19
9
10
8
12
8
8
14
20
15
15
10
12
12
Se han evaluado diferencias de sexo para todos los ítems.
aBasado en preguntas cerradas, con posibilidad de incluir varias respuestas.
bp ≤ 0,05.
Fuente: Häfner et al, 1995a, modificada.
nes Psiquiátricas (Psychiatric Impairments Rating Schedule;
Biehl et al, 1989) y la Escala para la Evaluación del Nivel de
Disfunción (DAS; OMS, 1988; Jung et al, 1989). Además de
los datos sociodemográficos, educacionales y de tratamientos
previos, se evaluaron 56 síntomas negativos y positivos desde
su primera aparición hasta el primer ingreso (presente una vez,
intermitente o continuo), y se introdujeron para cada paciente
en una matriz temporal, con la ayuda de los acontecimientos
de referencia (Maurer y Häfner, 1995). El curso de la enfermedad tras el primer ingreso se evaluó de forma prospectiva en
una submuestra representativa de 115 primeros episodios con
seguimiento en 5 ocasiones (6 meses, 1 año, 2 años, 3 años y 5
años) tras el primer ingreso, utilizando los mismos instrumentos y, de forma adicional, la Escala de Descripción de la Historia y Curso Sociodemográfico (Followup History and Sociodemographic Description Schedule [FU-HSD]; OMS 1980).
(Los detalles sobre la muestra, los instrumentos y la metodología del estudio ABC pueden ser consultados en Häfner et al.
1993, 1995, 1998b; Häfner y An der Heiden, 1999.)
REPERCUSIÓN SOCIAL
funcionamiento social fueron evaluados de forma transversal
mediante la PSE (Exploración del Estado Actual; Wing et al,
1974), la Escala para Evaluación de los Síntomas Negativos
(Andreasen, 1983), la Escala para la Evaluación de Disfuncio41
Citaremos brevemente algunos datos descriptivos previos del estudio ABC para definir el marco temporal y
seleccionar los determinantes del modelo predictor de la
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
TABLA 3. Desarrollo del rol social al inicio del primer signo de enfermedad mental y en el primer ingresoa
Al primer signo de enfermedad mental
Edad (años)
Educación escolar (%)
Formación profesional (%)
Empleo (%)
Ingresos propios (%)
Vivienda propia (%)
Matrimonio o pareja estable (%)
En el primer ingreso
Pacientes (n = 57)
Controles (n = 57)
p
24,0
65
37
33
37
46
47
24,0
61
44
42
42
51
58
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Pacientes (n = 57) Controles (n = 57)
30,0
93
63
44
49
63
25
30,0
95
65
58
74
75
68
p
NS
NS
*
**
NS
***
aPorcentajes
de pacientes y controles que desempeñaban estos roles, que se consideran indicativos del nivel de desarrollo social característico de la
edad adulta en la mayoría de culturas occidentales.
*p < 0,1; **p < 0,01; ***p < 0,001.
NS: no significativo.
Fuente: Häfner et al, 1999c.
repercusión social. La edad media a la que surgió el primer síntoma (independientemente de su tipo o categoría) fue de 22,5 años para los varones y 24,5 años para
las mujeres. La edad media de aparición de los siguientes hitos de las fases tempranas de la enfermedad mostró, asimismo, una diferencia de sexo significativa y ya
conocida de 3 a 4 años, con la aparición del primer síntoma negativo a los 24,1 frente a los 26,7 años, del primer síntoma positivo a los 26,7 frente a los 30,9 años,
punto culminante del primer episodio a los 27,8 frente a
los 32,1 años, y primer ingreso a los 28,2 frente a los
32,2 años para varones y mujeres, respectivamente
(Häfner et al, 1995b, c). En la tabla 2 se muestran los 10
síntomas iniciales más frecuentes. Existe una predominancia clara de 2 dimensiones: a) síntomas afectivos, y
b) síntomas negativos, incluidos los indicadores de deterioro funcional, pero no hay síntomas positivos.
Dada la aparición temprana de deterioro funcional, estudiamos el curso posterior del deterioro social y determinamos si los pacientes mostraban una clara desventaja en cuanto al funcionamiento social. Las posibles consecuencias de la enfermedad están determinadas no
solamente por la edad a la que surge el deterioro social,
sino también por el valor basal previo, es decir, el grado
de desarrollo social al inicio de la enfermedad. Por este
motivo, determinamos el grado de desarrollo social de
los pacientes calculando su grado de desempeño de 6 roles sociales típicos correspondientes al período de edad
de máximo riesgo para la esquizofrenia en los países desarrollados: tras el período escolar, tras el período de
prácticas laborales, primer empleo, vivienda propia, ingresos propios y matrimonio o pareja estable. Comparando una submuestra representativa de 57 pacientes,
con 57 controles apareados según edad, sexo y zona de
residencia de la ciudad de Manheim, encontramos que, a
la edad en la que ocurría el inicio de la enfermedad, los
pacientes no diferían significativamente de los controles
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en lo que respecta al cumplimiento de estos 6 roles sociales. Así, al inicio de la enfermedad los pacientes con
esquizofrenia no estaban todavía en desventaja social en
relación con sus controles sanos de la misma población
(tabla 3). En el momento de la primera hospitalización,
sin embargo, desempeñaban los roles sociales en un grado muy inferior al de los controles, excepto en el caso
del período escolar y el de prácticas laborales, típicos de
edades más tempranas. La diferencia era más pronunciada en el caso del matrimonio y la pareja estable.
Repercusión social temprana
Este hallazgo subraya el hecho de que en las fases
tempranas de la esquizofrenia, mucho antes de la búsqueda de tratamiento, existe un riesgo importante de deterioro social, con las consecuencias perjudiciales que
ello implica (Häfner et al, 1999a). Tras la remisión del
primer episodio psicótico, el deterioro social –basado en
una puntuación total en el DAS > 2– persiste de forma
general, y muestra principalmente una meseta (fig. 1).
Para demostrar el impacto del grado de desarrollo social basal (indicado por la edad al inicio de la enfermedad) sobre la repercusión social a escala individual, seleccionamos un indicador global de funcionamiento social: la proporción de pacientes que se ganaban la vida o
que tenían independencia económica (las amas de casa
se incluyeron en esta categoría, siempre que fueran capaces de realizar sus tareas).
En la figura 2 se ilustra el desarrollo social en 3 grupos
de edad –jóvenes (12 a 20 años), edad media (21 a 35) y
adultos (36 a 59)–, determinado por la edad de los pacientes al inicio de la enfermedad. Como cabía esperar,
se observan de forma evidente diferencias altamente significativas: el grado de desarrollo social es bastante bajo
en los más jóvenes y considerablemente alto en el grupo
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
3
(n = 115)
MANOVA
p < 0,01
Sexo
p < 0,05
Tiempo
Sexo / tiempo p = N.S.
***
*
*
N.S.
2
*
1
0
Primer ingreso 1/2
O p < 0,1
* p < 0,05
** p < 0,01
***p < 0,01
1
5
2
3
Años transcurridos
Fig. 1. Evolución de la disfunción social desde el primer ingreso en adelante (6 valoraciones transversales) para varones y
mujeres, mediante la puntuación total del DAS (Escala para la Evaluación del Nivel de Disfunción). NS: no significativo.
Miembros
del grupo de edad %
Muestra de seguimiento del estudio ABC n = 115
retrospectivo
prospectivo
90
Edad al inicio de la enfermedad:
12-20 años
21-35 años
80
70
36-59 años
60
50
40
N.S
30
N.S
20
N.S
N.S
N.S
p<1
p < 0,001
p<1
10
0
Primer signo
3 años
Primer ingreso 1 año
2 años
6 meses
Primeros
síntomas
psicóticos
5 años
Fig. 2. Repercusión social basada en el grado de independencia económica en los 3 grupos de edad al inicio. Muestra
de seguimiento del estudio ABC, n = 115. NS: no significativo.
de mayor edad. A lo largo de los 11 años posteriores al
inicio de la enfermedad, el grupo más joven no muestra
ninguna tendencia mantenida al alta. Su grado de desarrollo social en la evaluación a los 5 años tras el primer
43
ingreso es prácticamente idéntico al que presentaban al
inicio de la enfermedad. Esto indica, de forma clara, un
deterioro a partir de un nivel social bajo, ocasionado por
el efecto deletéreo ejercido por la enfermedad sobre el
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
TABLA 4. Desarrollo del rol social al inicio del
primer signo de enfermedad mental (comparación
entre varones y mujeres) (muestra del estudio ABC
de primeros episodios)
Varones
(n = 108)
Edad (en años)
Educación escolar (%)
Formación profesional
Empleo (%)
Ingresos propios (%)
Vivienda propia (%)
Matrimonio o pareja
estable (%)
Mujeres
Total
(n = 124) (n = 232)
22,5
70
41
37
44
39
NS
NS
*
NS
*
25,4
69
38
52
55
54
24,0
70
39
45
50
47
28
**
52
41
*p ≤ 0,05; **p ≤ 0,01.
ABC: estudio sobre edad, inicio y curso (age, beginnig, course); NS:
no significativo.
Fuente: Häfner et al, 1995c.
desarrollo social durante las fases iniciales de la enfermedad. Como contrapartida, el grupo de mayor edad,
que mostraba un nivel de desarrollo social bastante superior al inicio de la enfermedad, experimenta un rápido
declive social, que se inicia de forma temprana coincidiendo con la fase prodrómica de la enfermedad y continúa durante algún tiempo tras su inicio. Dos hipótesis
clásicas ven la repercusión social de la esquizofrenia
desde perspectivas opuestas: Kraepelin (1896) postuló
un proceso de declive social partiendo de un estatus adquirido previo, mientras que Dunham (1965), así como
Freeman y Alpert (1986), en su hipótesis del deterioro
social, asumieron que la enfermedad impide el desarrollo
social subsiguiente. Sin embargo, nuestros datos muestran que el grado individual de desarrollo social al inicio
de la esquizofrenia depende de forma significativa de la
edad: cuanto más jóvenes los pacientes, más bajo su grado de desarrollo social al inicio de la enfermedad. En
consecuencia, como se muestra en la figura 2, las 2 hipó-
tesis tradicionales –la del declive social de Kraepelin y la
del deterioro social de Freeman y Alpert– se aplican a diferentes grupos en función de la edad de inicio de la enfermedad o los grados de desarrollo social basal.
Considerando la diferencia de sexo de 4 años de edad
al inicio de la enfermedad, es razonable asumir que en
las sociedades en las que varones y mujeres tienen las
mismas oportunidades educacionales, el estatus socioeconómico de las mujeres al inicio de la enfermedad y,
por tanto, su grado basal, es superior al de los varones
de la misma edad. Una comparación de los 6 roles sociales claves desempeñados por varones y mujeres en
sociedades occidentales confirmó la sospecha previa
acerca de la diferencia de sexo (tabla 4). Por el contrario, la evolución de los síntomas a medio plazo para los
diferentes grupos de edad no mostró diferencias de sexo
importantes (Häfner et al, 1998a, 1999c).
En busca de más diferencias de sexo que pudieran influir en la repercusión social y en la evolución, comparamos toda la sintomatología del primer episodio, mediante un control por medio de evaluaciones múltiples.
Si bien no aparecieron diferencias en las principales
variables relacionadas con la enfermedad –síntomas
centrales positivos y negativos, tipo de inicio, primeros
síntomas y evolución de los síntomas–, encontramos
que los varones presentaban un incremento significativo
en 8 ítems relacionados con una conducta socialmente
hostil (tabla 5). Por el contrario, las mujeres mostraron
un incremento significativo únicamente en un ítem relacionado con una conducta social favorable (hiperadaptabilidad/conformidad), que probablemente indica una
conducta más social en la esquizofrenia y una frecuencia significativamente más alta de intranquilidad.
La prevalencia a lo largo de la vida del abuso de alcohol y otras drogas antes del primer ingreso fue, asimismo, significativamente más alta en los varones que en las
mujeres. Asumimos que éstas son conductas específica-
TABLA 5. Ítems relacionados con la conductaa que mostraban diferencias significativas en función del sexo en el
primer episodio psicóticob
Más frecuentes en las mujeres
a) De forma longitudinal hasta el primer ingreso
Intranquilidad
b) De forma transversal: en el primer ingreso
Hiperadaptabilidad/conformidad
Más frecuentes en los varones
Abuso de tóxicos
Abuso de alcohol
Autoabandono
Pérdida de interés en el trabajo
Inadecuación social
Falta de actividades de ocio
Falta de comunicación
Disfunción social (estimación general)
Pérdida de interés
Falta de higiene personal
aDe
un total de 303 ítems de la Exploración del Estado Actual, Escala para la Evaluación de Disfunciones Psiquiátricas, Escala para Evaluación de
los Síntomas Negativos, Escala para la Evaluación de Disfunciones Psiquiátricas y de la IRAOS; validado mediante el procedimiento split-half (coeficiente de división por mitades), para la corrección α.
bMuestra del estudio ABC sobre primeros episodios, n = 232.
Fuente: Häfner, 1998.
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
Análisis de ruta crítica (coeficientes beta estándar)
Regresión logística (odds ratio)
Predictores significativos
Variables intermedias
N.° de roles sociales
no desempeñados
al primer signo
de enfermedad
682***
N.° de roles sociales
no desempeñados al
inicio de la enfermedad
Independencia
económica
0,76*
642**
Edad al primer
signo de
enfermedad
224**
0,40*
Conducta
socialmente
hostil ante
la enfermedad
321**
Sexo
Primer signo
de enfermedad
mental
Fase
prodrómica
Primer
síntoma
psicótico
Primer
ingreso
5 años tras
el primer
ingreso
Fig. 3. Evaluación de un modelo para predecir la evolución social al cabo de 5 años (independencia financiera = ingresos propios) mediante la edad, el sexo, la sintomatología, el tipo de inicio, el desempeño de roles sociales y la conducta
ante la enfermedad. Muestra de seguimiento del estudio ABC, n = 115
mente relacionadas con la edad y el sexo, y no síntomas
de la enfermedad. Esta asunción está, asimismo, respaldada por resultados de estudios poblacionales sobre el tema, que muestran de forma consistente que los trastornos
de la conducta, la conducta agresiva, la personalidad antisocial y el abuso de alcohol y tóxicos se dan con mucha
más frecuencia en varones adolescentes y los adultos jóvenes (Choquet y Ledoux, 1994; Dopfner et al, 1997).
Generación y evaluación de 2 modelos para
predecir y explicar la evolución social
al cabo de 5 años tras el primer ingreso
En primer lugar, escogimos un procedimiento en 2
etapas para evaluar de qué forma las 2 variables que encontramos en nuestro estudio descriptivo –funcionamiento social pobre y conducta socialmente hostil ante
la enfermedad– predicen la evolución social a medio
plazo (5 años tras el primer ingreso), de nuevo operativizada por la habilidad para ganarse la vida:
1. Grados de desarrollo social al inicio de la psicosis,
operativizado por el número de roles sociales no desempeñados al inicio de la psicosis.
45
2. Conducta socialmente hostil ante la enfermedad en
el primer episodio, operativizada por las conductas enumeradas en la tabla 5.
También incluimos, en nuestro análisis, los predictores de evolución social más importantes relacionados
con la enfermedad, reflejados en muchos estudios: edad,
sexo, sintomatología (ítems de la Exploración del Estado Actual) y tipo de inicio (agudo frente a crónico). Para evaluar el poder predictor de estas variables llevamos
a cabo en, primer lugar, un análisis gradual mediante regresión logística (Häfner et al, 1999e). La evolución social al cabo de 5 años, operativizada por la proporción
de pacientes capaces de ganarse la vida, fue predicha de
forma significativa únicamente por el número de roles
sociales no desempeñados al inicio de la psicosis y por
la conducta socialmente hostil ante la enfermedad en el
primer ingreso. La edad al inicio de la enfermedad, el
sexo, el tipo de inicio y la sintomatología no tuvieron
ningún efecto significativo directo, más allá de los efectos mediados por las 2 variables mencionadas anteriormente (Häfner et al, 1999c) (fig. 3).
Para evaluar la influencia del sexo y la edad sobre estas variables intermedias al inicio de la enfermedad, aplicamos un modelo de análisis de ruta crítica (path analysis) (fig. 3), que mostró un nivel de correlaciones parciaPsiq Biol 2004;11(6):227-41
233
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
Tiempo
Empleo
(IRAOS)
Fase prodrómica
Fase prepsicótica
Primer signo
de enfermedad
mental
Primer síntoma
psicótico
Matrimonio o pareja
estable (IRAOS)
Matrimonio o pareja
estable (IRAOS)
Ingresos propios
(IRAOS)
Vivienda propia
(IRAOS)
Período escolar
finalizado (IRAOS)
Período de formación
profesional finalizado (IRAOS)
Empleo
(IRAOS)
Ingresos propios
(IRAOS)
Vivienda propia
(IRAOS)
Fase de desarrollo
social I
Primer
ingreso
5 años tras el
primer ingreso
Independencia
económica
(FUHSD)
Período escolar
finalizado (IRAOS)
Período de formación
profesional finalizado (IRAOS)
Fase de desarrollo
social II
Conducta socialmente
hostil ante la enfermedad
Intranquilidad
(IRAOS)
Edad
Hiperadaptabilidad,
conformidad (PIRS)
Sexo
Falta de higiene
personal (SANS)
Pérdida de interés en
encontrar trabajo (DAS)
Autoabandono
(PIRS)
Falta de actividades
de ocio (DAS)
Pérdida de
interés (PSE)
Falta de comunicación
(PIRS)
Inadecuación social
(SANS)
Abuso de tóxicos
(IRAOS, PSE)
Disfunción social (estimación
general, DAS)
Fig. 4. Predicción de la evolución social al cabo de 5 años: especificación del modelo.
les medio-alto y que confirmó que el sexo (mujeres) ejerce un efecto no solamente sobre la edad al inicio de la enfermedad, y a través de esta variable sobre el grado de
desarrollo social al inicio de la enfermedad, sino también
(a causa de la conducta socialmente hostil ante la enfermedad por parte de los varones, relacionada con la edad)
sobre la dimensión social de la conducta en la enfermedad (Häfner, 2000). Estas variables secundarias parecen
causar las consecuencias sociales de la esquizofrenia.
Evaluación de un modelo exhaustivo para
predecir la evolución social al cabo
de 5 años tras el primer ingreso
Este resultado muestra un panorama convincente de
los determinantes de la repercusión y la evolución social, más complejo de lo que se pensaba tradicionalmente. Para describir todas las posibles asociaciones en un
modelo exhaustivo con un nivel superior de abstracción,
escogimos una técnica basada en el ajuste a modelos
mediante ecuaciones estructurales (SEM), que anteriormente se ha denominado modelización causal. Se aplicó
utilizando el programa de ordenador LISREL-8 (Linear
234
Psiq Biol 2004;11(6):227-41
Structural Relationship; Joreskog y Sorbom, 1993). A
diferencia del análisis de la varianza y de la regresión
múltiple, que tratan con correlaciones entre variables
observadas, respectivamente, pero no ofrecen una diferenciación entre variables observadas y latentes, la técnica SEM realiza una evaluación a priori de las especificaciones acerca de los efectos entre las variables y los
sentidos en los que éstas actúan (sistema de hipótesis),
de forma simultánea, lo que permite definir dominios
comunes de ciertas variables observadas, es decir, variables latentes (Kline, 1998).
La figura 4 muestra la especificación del modelo inicial junto con las variables que se incluyeron en éste.
Como se observa en el resultado, las asociaciones sometidas a hipótesis alcanzaron significación (evaluando
H0: ∆ = 0; χ2 = 370,88, df = 348, p = 0,19). Este resultado justifica aproximadamente 2 tercios de la varianza en
los datos (índice de bondad de ajuste [GFI] = 0,80, GFI
ajustado = 0,76, raíz media residual [RMR] = 0,23).
En cualquier caso, teniendo en cuenta los cambios sugeridos por los índices de modificación, se generó un
modelo empírico ligeramente diferente (fig. 5), todavía
más corroborado por los datos (χ2 = 280,31, df = 293, p =
0,69), pero únicamente añadió el 3% a la varianza explicada del modelo inicial (GFI = 0,82, GFI ajustado = 0,79,
46
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
Tiempo
Fase prodrómica
Fase prepsicótica
Primer signo
de enfermedad mental
Matrimonio o pareja
estable (IRAOS)
Empleo
(IRAOS)
Ingresos propios
(IRAOS)
Vivienda propia
(IRAOS)
Período escolar
finalizado (IRAOS)
Primer síntoma
psicótico
Empleo
(IRAOS)
Ingresos propios
(IRAOS)
Vivienda propia
(IRAOS)
Período de formación
profesional finalizado (IRAOS)
Fase de desarrollo
social I
Determinantes
biológicos
Primer
ingreso
Independencia
económica
(FUHSD)
Matrimonio o pareja
estable (IRAOS)
Período de formación
profesional finalizado (IRAOS)
Fase de desarrollo
social II
Conducta socialmente
hostil ante la enfermedad;
hombres
Pérdida de interés en
encontrar trabajo (DAS)
Falta de actividades
de ocio (DAS)
Inadecuación social
(SANS)
Falta de higiene personal
(SANS)
Pérdida de interés
(PSE)
Abuso de tóxicos
(IRAOS, PSE)
Falta de comunicación
(PIRS)
Sexo
5 años tras el
primer ingreso
Autoabandono
(PIRS)
D isfunción social (estimación
general, DAS)
Edad
Conducta socialmente
hostil ante la enfermedad;
mujeres
Intranquilidad
(IRAOS)
Fig. 5. Predicción de la evolución social al cabo de 5 años: un modelo empírico.
RMR = 0,16). Los estadísticos detallados de cada ecuación del modelo (es decir, los coeficientes de paso, sus
errores estándar y los valores de t) se exponen en la
tabla 6. Por lo que respecta a los coeficientes de paso, no
existen normas generales para su interpretación, ya que
lo que pudiera ser considerado un efecto importante en
un área podría considerarse de menos importancia en
otra. En cualquier caso, hemos añadido algunas sugerencias acerca de la interpretación de los valores absolutos
de los coeficientes de paso (es decir, de la importancia de
una variable; Kline, 1998). Una sugerencia común es tener en cuenta únicamente las rutas necesarias para la
ecuación del modelo que tienen un valor de t superior a
1,96, y que por tanto son significativas al 5% (Backhaus
et al, 1987; Joreskog y Sorbom, 1993).
Se retiraron 2 variables del modelo: “Finalización del
período escolar en el momento de ocurrencia del primer
episodio psicótico” e “Hiperadaptabilidad en el momento de la primera hospitalización”. La primera se retiró
por presentar una elevada correlación con: “Finalización
del período escolar en el momento de la ocurrencia del
primer signo” (r de Spearman = 0,54; p < 0,000), con
49
una edad media ± desviación estándar (DE) de 25,7 ±
10,1; en el momento de la aparición del primer signo, la
mayoría de los pacientes había concluido el período escolar tras el inicio de la enfermedad. La segunda fue retirada por presentar una elevada correlación con: “Intranquilidad en el momento de la primera hospitalización” (r de Pearson = 0,11; p = 0,26), que no pudo ser
representada con una variable latente.
Por otra parte, la edad al primer signo de enfermedad
y el sexo no se modelaron como factores individuales,
sino como representaciones de un determinante biológico. Así, la influencia del sexo en la variable latente
“Conducta socialmente hostil ante la enfermedad” fue
modelada sólo de forma indirecta distinguiendo entre
los sexos. Por lo que respecta al cálculo, se asumió que
la variable “sexo” tenía valores “fijos” en lugar de valores al azar, de forma que no hay necesidad de estimar la
distribución de la población y su varianza no se considera como un parámetro del modelo. Además, se tuvo en
cuenta la influencia ejercida por la fase del desarrollo
social al primer signo de enfermedad sobre la conducta
hostil ante la enfermedad.
Psiq Biol 2004;11(6):227-41
235
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
TABLA 6. Datos estadísticos del modelo empírico del desarrollo social
Coeficiente Error
Valor
de paso estándar de t
Ruta (path) entre las variables
Sexo * determinante biológico
Edad al primer signo de enfermedad mental * determinante bológico
Finalización del período escolar * fase de desarrollo social I
Finalización del período de formación profesional * fase de desarrollo social I
Empleo * fase de desarrollo social I
Ingresos propios * fase de desarrollo social I
Vivienda propia * fase de desarrollo social I
Matrimonio o pareja estable * fase de desarrollo social II
Finalización del período de formación profesional * fase de desarrollo social II
Empleo * fase de desarrollo social II
Ingresos propios * fase de desarrollo social II
Vivienda propia * fase de desarrollo social II
Matrimonio o pareja estable * fase de desarrollo social II
Hiperadaptabilidad * conducta socialmente hostil ante la enfermedad
Intranquilidad * conducta socialmente hostil ante la enfermedad 乆
Pérdida de interés en encontrar trabajo * conducta socialmente hostil ante la enfermedad乆
Autoabandono * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Inadecuación social * conducta socialmente hostil ante la enfermedad 么
Falta de actividades de ocio * conducta socialmente hostil ante la enfermedad 么
Pérdida del interés * conducta socialmente hostil ante la enfermedad 么
Abuso de sustancias; exploración del estado actual * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Abuso de sustancias; drogas * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Abuso de sustancias; alcohol * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Higiene personal inadecuada * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Problemas de comunicación * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Disfunción social global * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Determinante biológico * fase de desarrollo social I
Fase de desarrollo social I * fase de desarrollo social II
Fase de desarrollo social I * conducta socialmente hostil ante la enfermedad乆
Fase de desarrollo social I * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Independencia económica * conducta socialmente hostil ante la enfermedad乆
Independencia económica * conducta socialmente hostil ante la enfermedad么
Independencia económica * fase de desarrollo social II
La primera conclusión a extraer de este modelo es,
obviamente, que la edad al inicio de la enfermedad determina de forma importante el grado de desarrollo social. El sexo ejerce una influencia no sólo en la edad al
inicio de la enfermedad (y por medio de este factor el
grado de desarrollo social), sino también la dimensión
social de la conducta en la enfermedad. El grado de desarrollo social al inicio de la psicosis y especialmente la
presencia de una conducta socialmente hostil ante la enfermedad en varones son los 2 factores que determinan
de forma esencial la evolución social a los 5 años.
Evaluación de los modelos de fases
de Conrad y Docherty et al
Para evaluar los modelos clínicos de fases de Conrad
(1958) y Docherty et al (1978), el enfoque del ajuste a
modelos mediante ecuaciones estructurales se aplicó de
nuevo, ya que permite la introducción de variables latentes. Las variables latentes, en tanto que constructos
teóricos, pueden representar un amplio rango de fenómenos (p. ej., diferentes fases hipotéticas del curso clínico de la enfermedad) y, así, diferir de los factores de236
Psiq Biol 2004;11(6):227-41
1,00
fijo
fijo
1,55
4,09
0,38
0,48
9,28
0,05
0,77
14,91
0,05
0,90
17,33
0,05
0,98
18,83
0,05
0,71
13,62
0,05
0,48
9,21
0,05
descartado del modelo
0,70
0,31
2,24
0,91
0,39
2,31
0,80
0,35
2,29
0,58
0,27
2,13
0,50
0,25
2,04
descartado del modelo
0,10
0,34
0,28
0,80
0,16
5,13
0,47
0,15
3,04
0,61
0,15
3,93
0,33
0,15
2,15
0,50
0,15
3,28
0,62
0,15
3,99
0,60
0,15
3,92
0,51
0,15
3,34
0,22
0,15
1,45
0,79
0,16
5,06
4,19
24,11
0,17
0,91
17,59
0,05
–0,88
17,29
–0,05
–0,62
11,93
–0,05
1,21
4,37
0,28
–0,58
0,22
–2,65
1,09
0,81
1,35
rivados de un análisis factorial (p. ej., dimensiones de
síntomas, como las descritas por Liddle, 1987a, b; Liddle y Barnes, 1990, y Loffler y Häfner, 1999), que justifican los valores apareados, pero no otras correlaciones
de mayor orden entre las variables observadas (Formann, 1984). Para la realización de los análisis, se consideró el tiempo transcurrido entre la primera aparición
de un síntoma y el primer ingreso, independientemente
de su persistencia o no. Dada la gran discrepancia interindividual en lo que respecta a la duración de los síntomas prepsicóticos y psicóticos antes de la hospitalización, y por motivos de comparación entre individuos,
estos datos presentaron una transformación Z de forma
separada para cada paciente, con exclusión de los síntomas que no habían estado presentes en el curso individual. Estos datos ausentes de forma sistemática fueron
tratados mediante eliminación por parejas en el proceso
del ajuste a modelos de ecuaciones estructurales.
Modelo de fases de Conrad
Basándose en datos clínicos de 107 jóvenes soldados
ingresados en un hospital militar en tiempos de guerra a
50
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
TABLA 7. Especificación del modelo obtenido a partir del modelo de Conrad: ítems de la IRAOS
(variables observadas) correspondientes a los síntomas atribuidos a cada fase (variables latentes)
Conrad
Síntomas de la IRAOS en el estudio ABC
Trema (como variable latente)
Comportamientos absurdos
Conducta antisocial; autolesiones, otras conductas anormales
Depresión, melancolía con falta de interés por la vida
Humor depresivo, intentos autolíticos
Ansiedad
Ansiedad
Sentimientos de culpa que atormentan
Sentimientos de culpa y tormento
Desconfianza, distancia entre el yo y el mundo que le rodea
Comunicación, desconfianza/retraimiento social
(retraimiento social)
Humor delirante
Humor delirante
Sentimientos de euforia con expectativas
Humor expansivo
Apatía, falta de energía
Falta de energía
Sensaciones anormales de referencia
Percepciones delirantes
Delirios de contenidos diversos
Alucinaciones
Alteraciones del curso del pensamiento
Apofanía (como variable latente)
Delirios de referencia
Experiencias de jamais-vu y déjà-vu
Ideas (delirantes) de grandiosidad
Delirios de persecución, de influencia
Alucinaciones visuales, otras alucinaciones
Pensamiento y concentración, dificultad para focalizar
el pensamiento
Desrealización, despersonalización
Delirios expansivos
Anastrofé (como variable latente)
Sensaciones de control externo
Delirios de influencia y control
Pensamientos intrusos
Pensamientos intrusos
Transmisión del pensamiento, pensamientos audibles
Transmisión del pensamiento
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones auditivas, alucinaciones verbales
no relacionadas con la depresión o la euforia
Otros delirios e ilusiones
Delirios de persecución, delirios relacionados
con la apariencia física, otros delirios
Alteraciones del pensamiento
Alteraciones del pensamiento de índole psicótica, bloqueo
del pensamiento o descarrilamiento, ecos o comentarios
Quejas somáticas extrañas
Otras alteraciones perceptivas (no alucinaciones)
Apocalipsis (como variable latente)
Síntomas catatoniformes
Bloqueos motores/hipercinesia y discinesia
Lenguaje inusual (neologismos, incoherencia)
Lenguaje inusual
Otros síntomas de desestructuración
Otros cambios en la afectividad
Ansiedad extrema
Intranquilidad intensa
Tensión, irritabilidad
ABC: estudio sobre edad, inicio y curso (age, beginnig, course); IRAOS: Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia.
causa de esquizofrenia, Conrad postuló 4 fases de inicio
y 2 de remisión para la esquizofrenia. Las últimas 2 fases no se han incluido en nuestro análisis.
Conrad llamó a la primera fase, puramente prodrómica,
trema, e informó de que podía durar años. La fase de trema se caracteriza principalmente por incertidumbre, depresión, suspicacia, ansiedad y aislamiento social. La segunda fase, apofanía, viene marcada por la aparición de
síntomas psicóticos y desrealización. Se produce una pérdida de la introspección y del control de la realidad. La
siguiente fase se denomina anastrofé, y en ella se producen alteraciones de la forma del pensamiento, así como
experiencias inexplicables, y ambas son atribuidas a causas externas en delirios secundarios. La cuarta fase, denominada apocalíptica, es idéntica, con una psicosis grave
completamente instaurada, y comprende desorganización,
ansiedad grave, intranquilidad y síntomas catatoniformes.
51
La tabla 7 muestra los ítems de la IRAOS que se atribuyen a los síntomas descritos para cada una de las 4 fases de Conrad. Sirve como la especificación inicial para
este modelo de fases.
Modelo de fases de Docherty et al
Docherty et al (1978) formularon su modelo de 5 fases basándose en 3 descripciones de casos y en una revisión de la bibliografía disponible, incluidos los trabajos de Conrad. De acuerdo con este modelo, la enfermedad comienza con una fase de hiperextensión,
caracterizada por la experiencia de sentirse abrumado y
por los primeros signos de deterioro cognitivo. Le sigue
una fase caracterizada por restricción de la conciencia,
que incluye apatía, retraimiento social, desesperanza y
Psiq Biol 2004;11(6):227-41
237
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
TABLA 8. Especificación del modelo obtenido a partir del modelo de Docherty et al: ítems de la IRAOS
(variables observadas) correspondientes a los síntomas atribuidos a cada fase (variables latentes)
Docherty et al
Síntomas de la IRAOS en el estudio ABC
Hiperextensión (como variable latente)
Sensación de estar abrumado, necesidad de realizar esfuerzos
Actividades de ocio, velocidad de afrontamiento las
mentales importantes incluso para las tareas cotidianas
actividades de la vida cotidiana, roles
familiares/participación en la vida familiar,
comportamiento durante los momentos de urgencia
Hiperestimulación
Incremento de la distraibilidad/problemas de atención
Ansiedad persistente
Ansiedad
Parapraxias
Otras anormalidades en la conducta
Distraibilidad
Incremento de la distraibilidad/problemas de atención
Disminución del rendimiento/eficiencia
Velocidad de afrontamiento de las actividades de la vida
cotidiana, trabajo, relaciones
Irritabilidad
Irritabilidad, falta de consideración y conflictos en el trato
con otras personas
Restricción de la conciencia (como variable latente)
Limitación de la amplitud del pensamiento
Pensamiento y concentración, dificultad para focalizar el
pensamiento, preocupación por pensamientos
secretos/pensamientos inusuales
Apatía, falta de impulso
Falta de energía
Deterioro del cuidado y la imagen personal
Autocuidado
Aburrimiento, desesperanza
Humor depresivo
Retraimiento social
Desconfianza, retraimiento social, falta de comunicación,
hipersensibilidad
Síntomas obsesivos
Obsesiones
Síntomas fóbicos
Ansiedad
Somatización
Dolores y molestias, otras alteraciones perceptivas
Desinhibición (como variable latente)
Falta de modulación en la expresión de los impulsos,
Humor expansivo
hipomanía, elevación del ánimo
Fenómenos disociativos
Ideas de referencia (pueden aparecer)
Humor delirante
Desorganización psicótica (como variable latente)
Otras alteraciones perceptivas
Alteraciones del pensamiento de índole psicótica e inserción
o transmisión del pensamiento, ecos o comentarios,
bloqueo del pensamiento o descarrilamiento
Fenómenos alucinatorios
Alucinaciones verbales, auditivas, visuales y otras
alucinaciones no basadas en la depresión o relacionadas
con el discurso inusual
Dificultad para encontrar la palabra correcta
Lenguaje extraño
Dificultades para entender lo que dicen los demás
Delirioa de referencia
Pérdida del sentido de la identidad personal, del yo y del control
Delirios de control, influencia, de relacionados con la apariencia
Cambios rápidos y dramáticos en la conducta
Ansiedad grave, pánico, horror
Imágenes intrusas de contenido primitivo, sexual o agresivas
Catatonía
Bloqueos motores/hipercinesia y discinesia
Desorganización perceptiva
Desorganización cognitiva
Resolución psicótica (como variable latente)
Disminución de la ansiedad
Ansiedad
Incremento de la organización psicótica, sistema delirante
Delirios de persecución, expansivos y otros delirios
ABC: estudio sobre edad, inicio y curso (age, beginnig, course); IRAOS: Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia
somatización. La tercera fase es la de desinhibición,
marcada por la presencia de hipomanía, disociación y
reducción del control de los impulsos. Le sigue la instauración de la psicosis completamente desarrollada,
“desorganización psicótica”, caracterizada por síntomas
positivos y catatoniformes y desorganización. La fase
final, de “resolución psicótica”, viene definida por una
238
Psiq Biol 2004;11(6):227-41
organización psicótica que incluye el desarrollo de un
sistema delirante y sistematizado o una negación masiva de todos los efectos no placenteros y de la responsabilidad. La tabla 8 muestra los ítems de la IRAOS atribuidos a los síntomas de cada una de las cinco fases, y
sirve como especificación inicial del modelo de fases
de Docherty et al.
52
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
RESULTADOS
La especificación inicial de los modelos de Conrad y
de Docherty et al no se confirmó desde el punto de vista
empírico y no hubo convergencia entre ambos modelos.
Sin embargo, los modelos modificados y simplificados
–aunque todavía lejos de alcanzar significación (modelo
de Conrad: χ2 = 498,32, df = 205, p = 0,0; modelo de
Docherty: χ2 = 909,67, df = 373, p = 0,0)– fueron capaces de explicar una proporción considerable de la variancia de los datos procedentes del estudio ABC que
habían sido sometidos a la estandarización Z: el modelo
de Conrad explicó el 74% (GFI = 0,79, GFI ajustado =
0,74, RMR = 0,053), y el de Docherty et al, el 71%
(GFI = 0,75, GFI ajustado = 0,71, RMR = 0,054). Sin
embargo, ninguno de los 2 modelos consiguió tener el
nivel convencional de concordancia ≥ 99% (Kline,
1998) requerido en el caso de que el estadístico χ2 no
sea significativo.
CONCLUSIONES
El modelo de interacción evaluado sobre los determinantes de la repercusión social de la esquizofrenia a
medio plazo arrojó un resultado claro: la enfermedad
por sí sola no es causante de la repercusión social al
cabo de 5 años tras el primer ingreso. Además, la repercusión social de la esquizofrenia a medio plazo es
claramente mucho más importante en los varones jóvenes que en mujeres jóvenes. Esta situación se invierte
claramente a medida que aumenta la edad y después de
la menopausia, como mostraron nuestros análisis descriptivos (Häfner et al, 1998a). Pero no queda claro en
qué medida las variables sociales incluidas en este modelo son aplicables a otras culturas diferentes de la occidental.
Nuestros análisis no consiguieron confirmar los modelos sobre las fases tempranas de la esquizofrenia propuestos por Conrad (1958) y Docherty et al (1978). Este
resultado obedece a varias razones: el modelo de Conrad
está basado en un grupo de individuos muy seleccionado
(jóvenes soldados con psicosis aguda), y el de Docherty
et al está fundamentado en una base de datos muy pequeña. Ni Conrad ni Docherty et al dan una descripción clara de los síntomas y su selección. Por este motivo, la
operatividad de ambos modelos con síntomas extraídos
de la IRAOS es en cierto modo arbitraria. Por otra parte,
algunos síntomas considerados en los modelos no tienen
equivalente en la IRAOS; por ejemplo, no se pudo ajustar a modelo los fenómenos disociativos como parte de
“desinhibición” en el modelo de Docherty et al, ni tampoco los cambios en la gravedad o en el grado de ansiedad, como proponen ambos modelos.
53
Otro problema surge de la ausencia sistemática de datos, debido a que trabajamos con cuadros clínicos individuales, para los que no existe un “ajuste estadístico fino” (Kline, 1998). La elección del método de eliminación por parejas como la más idónea de todas las
opciones (de por sí insuficientes) o no válidas para resolver este problema (la eliminación por listas habría
dado como resultado la ausencia de datos, y la atribución de puntuaciones medias habría ocasionado una
gran distorsión de los patrones de síntomas) produjo determinadas matrices o covarianzas no positivas, con valores matemáticamente alejados que hicieron fallar las
estimaciones y condujeron a rechazar las respectivas variables del modelo. Además, la elevada varianza interindividual, incluso en los datos que habían experimentado
una transformación Z, con desviaciones estándar que oscilaban entre 1,5 para “dolores y molestias” y 0,3 para
las alucinaciones no acústicas, conduce a unas covarianzas muy pequeñas, lo que impide la demostración matemática del modelo.
La adopción de un modelo que implica una secuencia de fases de la enfermedad general, unidireccional e
independiente de los subtipos plantea un problema teórico. Considerando la elevada variabilidad en lo que
respecta al cuadro clínico y al curso, se deberían describir varios modelos de transición para subgrupos de
pacientes que difirieran, por ejemplo, en la psicopatología, el curso temporal y/o la etiología. Un indicio en
este sentido podría venir dado por el modelo empírico,
modificado, de Docherty et al; no fue posible modelar
la “resolución psicótica”, caracterizada principalmente
por delirios manifiestos y sistematizados como fase
previa a la “desorganización psicótica”, con alteraciones del pensamiento de índole psicótica y alucinaciones. En su lugar, ambas variables latentes o estadios
se habían modelado como evoluciones alternativas a
la fase de “desinhibición”, representada por alteraciones de la percepción y el pensamiento de índole no
psicótica.
Aunque todavía queda pendiente un modelo de fases
válido sobre el desarrollo de síntomas en la esquizofrenia, ha quedado claro que la disfunción cognitiva y social y, de forma paralela, la disfunción funcional se incrementan de forma temprana coincidiendo con el curso temprano de la enfermedad y condicionando
consecuencias sociales considerables antes del primer
contacto con el tratamiento. A la vista de este hallazgo,
parece razonable investigar sobre la intervención temprana. Así, la investigación sobre este tipo de intervención viene estimulada por la esperanza de que al reducir, evitar o por lo menos retrasar los efectos de la enfermedad en el funcionamiento social, se pueda frenar
el declive social y/o promover el desarrollo social de la
enfermedad.
Psiq Biol 2004;11(6):227-41
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Häfner H, et al. Modelizando las fases tempranas de la esquizofrenia
Considerando la gran variabilidad en la duración de
las fases tempranas de la enfermedad, los modelos de
fases uniformes de Conrad y Docherty et al deben ser
cuestionados. Sólo en el caso de que no existan patrones
uniformes de evolución de los síntomas, deberíamos focalizar más sobre los gradientes de acumulación y gravedad de los síntomas y las disfunciones.
Pero los esfuerzos encaminados a la predicción y detección temprana que se focalizan en indicadores más
generales del trastorno en desarrollo se realizan a costa
de la especificidad en la determinación del riesgo. Las
predicciones basadas en dichos instrumentos podrían
dar como resultado todo un espectro de psicosis. Este
enfoque es aceptable, si el propósito es obtener una indicación para la intervención temprana, con medidas terapéuticas dirigidas únicamente hacia la sintomatología
actual (p. ej., depresión, disfunción cognitiva y social y
problemas de la vida cotidiana). Sin embargo, para la
administración de fármacos antipsicóticos es indispensable un reconocimiento suficientemente fiable de los síntomas psicóticos. Por este motivo, los esfuerzos encaminados a la validación prospectiva de instrumentos para
el reconocimiento temprano, basados en patrones de síntomas y gradientes de cambio en el funcionamiento y
que posean la suficiente exactitud pronóstica, continúan
siendo un método de elección, independientemente de la
cuestión acerca de si se puede demostrar en el curso
temprano de la enfermedad la existencia de una secuencia de fases con validez general.
Agradecimiento
Este artículo fue escrito en el marco de la German Research
Network on Schizophrenia y fue subvencionado por el German Federal Ministry for Education and Research BMBF (Beca 01GI9936).
Los autores
Heinz Häfner, Professor em. of Psychiatry, M.D., Ph.D.,
Dres.h.c., is Head and Kurt Maurer, Ph.D., Dip1.-Psych., is
Senior Scientist, Schizophrenia Research Unit, Central Institute of Mental Health, Mannheim, Germany. Walter Loffler,
Ph.D., Dipl.-Psych., formerly at Schizophrenia Research Unit,
Central Institute of Mental Health, Mannheim, Germany, is
now Senior Scientist, Institute for Cardiac Infarct Research
Foundation at the Ludwigshafen Clinical Centre, Ludwigshafen, Germany. Wolfram an der Heiden, Ph.D., Dipl.-Psych., is
Senior Scientist, Deputy Head, Schizophrenia Research Unit,
Central Institute of Mental Health, Mannheim, Germany. Martin Hambrecht, M.D., Ph.D., formerly at the Schizophrenia
Research Unit, Central Institute of Mental Health, Mannheim,
Germany, is now Head, Department of Psychiatry and Psychotherapy, Elisabethenstift Hospital, Darmstadt, Germany.
Frauke Schultze-Lutter, Ph.D., Dipl.-Psych., formerly of the
Schizophrenia Research Unit, Central Institute of Mental He-
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Psiq Biol 2004;11(6):227-41
alth, Mannheim, Germany, is now Senior Scientist, Department of Psychiatry and Psychotherapy, University of Cologne,
Cologne, Germany.
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