SOLICITUD DE INGRESO Favor entregar copia

SOLICITUD DE INGRESO
Favor entregar copia de los siguientes documentos:
• Epicrisis de Diagnosis
• Partida de nacimiento del niño/a
• Si el niño va a clase, una fotocopia de su último boletín
• Copia de cédula de los padres
Nombre completo
del
Niño/Niña:
Nombre que le
llaman al niño:
Fecha que se
llenó el
cuestionario:
Fecha de
Inicio:
Fecha de
Nacimiento:
Nombre completo
de la Padre:
Edad:
Nombre de
padrastro/madrastra:
Cuantos viven en
casa:
Dirección de la Casa:
Tel.:
[CENTRO]
Nombre
completo de la
Madre:
Quien cuida al
niño/a:
Hermanos y
Edades:
Hermanastro/a
Y edades:
Correo:
HISTORIA MÉDICO DEL NIÑO/NIÑA:
Durante el embarazo, la mamá SI
NO ¿Cuándo?
...
Consumió alcohol?
Fumo? (indique cuanto)
Tomo medicamento o drogas
además de vitaminas y hierro?
Consumió drogas?
Tuvo presión alta?
Tuvo toxemia?
Tuvo sangrado?
Tuvo un accidente severo?
Comentario
Durante el embarazo, la mamá SI
...
Tuvo Sarampión Alemán?
Tuvo alguna radiografía?
Hizo un esfuerzo físico
inusual?
Tuvo orden de reposo en
cama?
Tuvo problemas
emocionales?
Tuvo otras enfermedades o
problemas médicos?
Otro
NO ¿Cuándo?
Comentario
¿El cuidado médico comenzó durante qué mes del embarazo? ____________________________
¿A las cuantas semanas nació el niño/a? ___________________________________________
¿Cuánto tiempo duró en el hospital? ______________________________________________
¿Cuánto tiempo duró el parto? ___________________________________________________
¿Cuánto peso el niño/a al nacer? _________________________________________________
¿Fue un parto provocado?
si
no
Tipo de anestesia: ____________________________________________________________
El nacimiento fue:
Normal? si
no
¿Usaron forcepts?
Cesárea?
si
si
no
Sentada?
si
no
Gemelos o más? Si no
no
¿La mamá tuvo complicaciones?
si
no
Si lo tuvo, explique:
¿Tuvo el bebe algún apoyo médico para comenzar a respirar?
si
no
Si fue así, ¿cuánto tiempo paso antes de que el niño/a comenzara a respirar?
¿Que se hizo para establecer respiración normal?
¿Cuál es el diagnóstico del niño/a?
1. Desarrollo del Niño/Niña:
¿Puede…
Ver?
Oír?
Hablar?
¿Es agresivo?
SI
NO
2
¿Puede…
Girarse de un lado?
Gatear?
Caminar?
Comer sin ayuda?
SI
NO
¿Tiene control de esfínteres (avisa
cuando necesita usar el baño)?
2. Habilidades del niño/a:
Juguete preferido:
Actividad preferida:
¿Le gusta la
música?
Otros intereses:
Comida preferida:
Masticar/Tragar bien?
3. Historia Médica:
Nombre del Doctor y su especialidad:
Nombre de Hospital
Última Cita:
Frecuencia de Asistencia:
Exámenes Hechos:
Responde si o no en los que aplica. Indique la edad y una explicación.
SI
NO
Edad
Explicación
Operación
¿Qué tipo de operación?
Convulsiones
¿Con que frecuencia?
Medicamento
¿Qué tipo?
Alergia
Hospitalización
¿A qué es alérgico?
¿Razones?
Meningitis
Encefalitis
Lesión en la
cabeza
Enfermedad
Crónica
Constipación
Reflujo
Asma
Problema con
el corazón
Problemas
estomacales o
de intestinos
Reacciones a
Explique:
3
las
inmunizaciones
Examen
Auditivo
Audición Baja
SI
NO
Edad
Explicación
Examen Visual
Visión Baja
Trastorno en
el dormir
Trastorno
alimenticio
Gastrostomía
Colostomía
Traqueotomía
Otro
Peso Actual: _______________ Estatura Actual: __________________
4. Terapia:
Otros centros de Terapia:
Tipo de Terapia:
5. Escuela:
Nombre del Colegio:
Grado/Nivel:
Nombre de Director:
Dirección de Escuela
Número Telefónico:
Su materia preferida
Su materia menos
preferida
Si no asiste a la
escuela, ¿porque
motivo?
HISTORIA FAMILIAR y SOCIAL:
1. HISTORIA DE FAMILIA:
4
Frecuencia:
Fechas:
Madre – Edad: ________ Educación: _________________ Trabajo: ____________________
Padre – Edad: _________ Educación: _________________ Trabajo: ____________________
Padrastro/Madrastra – Edad: _______ Educación: ___________________ Trabajo: _______________
Si los padres están separados o divorciados, ¿quién tiene custodia del niño? ______________
¿Cuántos años tenía el niño cuando ocurrió la separación? ____________
Si los padres están separados o divorciados, ¿con que frecuencia mira el otro padre al niño?
___ Semanalmente
___ Una o dos veces al mes ____ Algunas veces al año ____ Casi nunca
Nombre TODAS las personas que viven en su casa:
Nombre
Relación con el
Edad
niño
---Hay algún problema en una de estas áreas?--Aprendizaje Comportamiento Nervios/
Problema
(en la escuela)
Mental
Escribe si o no si tiene algún familiar que los siguientes dificultades. También escriba la relación que
ese familiar tiene con el niño y explique.
Historia Familiar de . .
SI NO Relación
Explicación
Problemas de
Aprendizaje
Trastorno Emocional
Trastorno Genético
5
Trastorno Atencional
Trastorno de
lenguaje/habla
Problema Motor
Abuso de droga
Otro
2. RELIGIÓN:
¿Cuál es la religión de los padres del niño/a?
¿Asisten regularmente a su iglesia? ¿Dónde?
3. HISTORIA SOCIAL
¿Cómo se relaciona el niño con los demás? _________________________________________
¿Alrededor de cuantos amigos cercanos tiene su hijo? __ Ninguno __ 1 __2 o 3 __4 o más
Además de familia, ¿con que grupo de edad prefiere estar su hijo?
___ menores ___misma edad ____mayores ______adultos
Describa cualquier estrés que pueda estar afectando a su niño en estos momentos (muerte,
separación de padres, trauma): _________________________________________________________________
¿Qué técnicas de disciplina utiliza cuando su hijo se comporta inapropiadamente? Ponga una X al lado
de las técnicas que usted usualmente utiliza.
_____ Ignora el mal comportamiento
_____Le dice al niño que se siente en una silla de
_____Regaña al niño
castigo
_____ Pega al niño
_____ Manda al niño a su cuarto
_____ Lo amenaza
_____ Le quita una actividad
_____ Le quita la comida
_____ Razona con el niño
_____ Castiga al niño de otra manera
_____ Redirige el interés del niño
(describa_______________________)
_____No usa ninguna técnica
PREGUNTAS FINALES
1. ¿Cómo se dio cuenta de nuestro Centro, Tesoros de Dios? Si, de una mamá del centro, escriba
nombre de la mamá o niño y relación.
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2. ¿Cuál es su propósito de querer entrar a Tesoros de Dios?
3. ¿Tiene algo más que referirnos?
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