Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada TRASTORNOS SEXUALES EN LA MENOPAUSIA Nuria Rodríguez Ruiz 19/01/2012 INTRODUCCIÓN: Podemos definir la disfunción sexual femenina como la existencia de problemas recurrentes durante cualquier fase del ciclo de respuesta sexual que ocasionan ansiedad o afectan a la relación con la pareja. Este problema afecta al 43 % de las mujeres de todas las edades y es más frecuente entre los 45 y 64 años. La actividad sexual satisfactoria está considerada parte importante de los individuos y resulta de la combinación de factores biológicos, psicológicos y culturales. La menopausia es una etapa de cambios físicos y psicológicos que a menudo influyen en la sexualidad de las mujeres. Asociados a los cambios hormonales propios de la menopausia, existen una serie de factores que pueden influir en el deterioro sexual de la mujer en esta etapa de la vida, como son: la antigüedad de la relación de pareja y la experiencia sexual previa, la edad, problemas físicos o mentales, la salud y el uso de medicación de la pareja, la pérdida de la misma, además de otros muchos factores estresantes psicosociales asociados al climaterio. Se ha estudiado la prevalencia de disfunción sexual en mujeres entre 40 y 60 años y se ha visto que alcanza hasta un 51%, porcentaje que aumenta hasta un 66% al acercarnos a los 60 años.Estas cifras demuestran la importancia de detectar y ofrecer tratamiento adecuado a estas pacientes. FISIOPATOLOGÍA: La fisiología de la respuesta sexual femenina no sólo implica a los órganos genitales pélvicos (vulva, clítoris, labios mayores y menores) y a las estructuras pélvicas internas (vagina, útero, ovarios, trompas). Otros elementos principales son la médula espinal y el Sistema nervioso central con numerosas Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia áreas cerebrales como el hipocampo, el hipotálamo, el sistema límbico y el área preóptica medial. Cambios en la percepción sensorial, la transmisión nerviosa central y periférica, la irrigación sanguínea y la capacidad de desarrollar tensión muscular, son responsables, entre otros, de la disfunción sexual típica de estas mujeres. La menopausia y el efecto propio de la edad contribuyen a una reducción en la producción hormonal tanto a nivel ovárico (debido a una depleción gradual de folículos ováricos) como adrenal. El hipoestrogenismo afecta al sistema reproductivo y neurovegetativo. Produce sofocos, sudoraciones, alteraciones del sueño, fatiga, vaginitis y cistitis. Afecta también a la piel, los músculos y al sistema esquelético. Produce tendencia a la obesidad, alteración de la imagen corporal, depresión e incluso trastornos de la personalidad. Los efectos de la deprivación estrogénica a nivel sexual se pueden dividir en tres grupos: -Cambios anatómicos a nivel genital: atrofia con disminución de elasticidad del epitelio vaginal; disminución de lubricación vaginal y atrofia urogenital. Disminución del tamaño del clítoris y adelgazamiento de labios mayores. -Cambios en la respuesta sexual: alargamiento de la fase de excitación, disminución de la capacidad orgásmica, descenso de tensión muscular y menor erección del clítoris. -Cambios psicológicos: cambios de humor, aversión por el contacto físico y pérdida de deseo sexual. Influencia de mitos sociales que ridiculizan la sexualidad en los mayores. La testosterona en una importante hormona metabólica y sexual producida por el ovario y las glándulas adrenales que influencia de manera decisiva la líbido. Tiene un efecto central directo sobre el humor, la energía y el bienestar. Además, es un precursor de síntesis de estrógenos y tiene efecto directo sobre la irrigación y la lubricación vaginal. Por todo ello, niveles bajos de testosterona se han asociado a descenso de la líbido, disminución global del deseo sexual, sensibilidad disminuida a los estímulos sexuales, descenso de la excitación y la capacidad de orgasmo, reducción de la energía vital, sensación de bienestar y pérdida de tono muscular. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia La mayoría de la testosterona circulante (97-99%) circula unida a una globulina trasportadora: SHBG. Solamente la testosterona libre (1-3%) puede realizar su efecto al unirse a los receptores celulares. Dado que la actividad de la testosterona viene determinada por la fracción libre de la hormona en plasma, los niveles de SHBG afectan a la actividad biológica de esta hormona. Éste es un factor clave a la hora de administrar ciertos tratamientos en la menopausia que pueden alterar los niveles de SHBG y de esta forma modificar los niveles totales de hormonas sexuales activas metabólicamente. TIPOS DE TRASTORNOS SEXUALES EN LA MENOPAUSIA: Según las definiciones de la American Foundation of Urological Diseases (AFUD) los problemas sexuales femeninos se pueden resumir en cuatro grupos: • • • • Deseo sexual hipoactivo o ausente: alteración de los niveles de la líbido. Anorgasmia o incapacidad para alcanzar el orgasmo Dispareunia o dolor genital asociado a la actividad sexual. Vaginismo: espasmo involuntario y persistente del tercio externo de la musculatura vaginal, que interfiere con la penetración. De todos ellos, en la etapa del climaterio destacan: el Deseo Sexual Hipoactivo (sobre todo la reducción de la fase de deseo y pérdida de líbido), dispareunia y menor lubricación por atrofia vaginal y la anorgasmia secundaria. Los dos más frecuentes en esta etapa son la dispareunia, que sufren el 45% de las mujeres mayores de 50 años, y el deseo sexual hipoactivo, que experimentan un 25% a los 50 años, pero que se eleva hasta el 45% a partir de los 65 años. A continuación se resumen los aspectos fundamentales de cada uno de estos trastornos: a) Deseo sexual hipoactivo: también denominado “falta de deseo sexual”, “apatía sexual” o “falta de interés por el sexo”, se refiere a aquellas personas que no presentan apetito sexual con falta de interés por cualquier tipo de conducta sexual. Muchas de esta personas tiene en su vida algún acontecimiento estresante, sin embrago otras no muestran ningún desencadenante. Según la DSM-IV, se caracteriza por la ausencia o deficiencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente y recurrente; teniendo en cuenta la edad, el género y el contexto de la paciente. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Aproximadamente un 20% de la población presenta este trastorno, pero es más frecuente en mujeres que en varones. No existe un número amplio de investigaciones estadísticas en cuanto a la prevalencia pero se estima que un 40% de las mujeres lo padecen. Debemos realizar el diagnostico diferencial con una serie de trastornos secundarios: - Deseo sexual hipoactivo debido a una enfermedad médica: causado exclusivamente por los efectos fisiológicos de la enfermedad (diabetes tipo I avanzada, esclerosis múltiple, lesión medular, cáncer, alcoholismo, insuficiencia renal…). - Inducido por drogas o fármacos. - Deseo hipoactivo en el contexto de una depresión mayor, ansiedad y trastorno de estrés postraumático. - Coexistiendo con trastornos de la personalidad. Ej: deterioro de imagen corporal… La mayoría de las causas de este trastorno radican en causas psicológicas: estrés o fatiga, traumas sexuales, abusos sexuales en la infancia, educación sexual negativa, experiencias incestuosas o violaciones. Todo ello relacionado con un alto sentimiento de culpa y con la sensación de que la sexualidad es algo negativo. En la menopausia los cambios hormonales serán causa fundamental asociada. b) Dispareunia o coitalgia: es la relación sexual dolorosa. Abarca desde la irritación vaginal postcoital hasta un profundo dolor. Se define como dolor o molestia antes, después o durante la relación sexual. La dispareunia femenina a menudo aparece asociada a problemas de vaginismo, no quedando claro cuál es la causa y cuál el efecto. El dolor en las mujeres puede implicar ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, que puede localizarse en la parte interior o exterior de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen. Si bien la mayoría de las mujeres han experimentado dolor en alguna ocasión durante sus actividades sexuales, para considerarse trastorno ha de presentarse de forma crónica. Las causas pueden ser de origen orgánico: agentes infecciosos, enfermedades genito-urinarias, irritaciones por el material de los anticonceptivos de barrera (preservativos, diafragma, espermicidas) y, en la tercera edad, vaginitis senil. También pueden darse causas de origen psicológico: la pérdida de interés por el compañero, que puede originar una inadecuada lubricación vaginal, o la falta de excitación en el momento de la penetración, educación inadecuada o ansiedad. En la menopausia la principal causa de dispareunia es la atrofia vaginal. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Antes de la menopausia en la presencia de estrógenos endógenos, la vagina se caracteriza por una superficie gruesa rugosa, un flujo sanguíneo aumentado y lubricación vaginal. La atrofia vaginal está asociada comúnmente con la disminución de los niveles de estrógenos que acompaña la menopausia y el envejecimiento. La disminución de los niveles de estrógenos está también asociada con atrofia de la vulva y el tracto urinario bajo, comúnmente referido como atrofia urogenital. La superficie vaginal se adelgaza y aunque las glándulas sebáceas permanecen prominentes, su secreción disminuye y el inicio de la lubricación durante el acto sexual se demora. En las mujeres premenopáusicas, el pH ácido del flujo vaginal es un componente importante en las defensas no específicas contra los patógenos. Con la estimulación de los estrógenos, el epitelio vaginal produce glucógeno, que se desdobla a glucosa. Los lactobacilos metabolizan la glucosa y producen ácido láctico, el cual es responsable del pH ácido de la vagina. Cuando la estimulación estrogénica falta, los lactobacilos disminuyen, lo cual cambia el pH de la vagina a la alcalinidad. El pH aumenta , lo que permite la colonización de la vagina por flora fecal y otros patógenos. c) Anorgasmia secundaria: es la inhibición recurrente y persistente del orgasmo, manifestada por su ausencia tras una fase de excitación normal, y producida a través de una estimulación que pueda considerarse adecuada en intensidad, duración y tipo. Tras una época de haber tenido orgasmos con normalidad, deja de experimentarlos de forma sistemática. Sus causas son prácticamente las mismas que en el deseo sexual hipoactivo. TRATAMIENTO: El tratamiento de las alteraciones sexuales en la menopausia debería ser un tratamiento integral. Sería fundamental incluir aspectos básicos sobre educación y funcionamiento sexual, manejo médico de síntomas o problemas que interfieren en el deseo o la actividad sexual y poder actuar sobre problemas físicos y psicológicos de pareja. Como pilares destacados del tratamiento podemos citar las siguientes actuaciones: *Tratar la sequedad vaginal. *Eliminar fármacos que pudieran provocar el problema. Los anticolinérgicos, antipsicóticos y antidepresivos Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra (fármacos que actúan sobre la vía 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia serotoninérgica que regula la respuesta sexual) pueden disminuir la líbido, la excitación y el orgasmo. Ej: mirtazapina, venlafaxina… *Si la causa es emocional, iniciar un tratamiento psicoterapéutico o mejorar la relación con la pareja: • • • Eliminar las actitudes negativas y prejuicios en torno a la sexualidad en general, y al orgasmo en particular. Mejora de la relación, a través de la comunicación entre la pareja. Programa de habilidades sexuales, que consiste en una serie de ejercicios específicos para esta disfunción. *Ejercicios de Kegel (desarrollan los músculos que rodean a la vagina y mejoran la sensación de placer). * Terapia farmacológica hormonal: en la actualidad la terapia hormonal disponible se compone de estrógenos asociados o no a progestágenos, y estrógenos asociados a andrógenos. Cualquiera de las terapias descritas pueden administrase de manera continua (lo cual podría saturar los receptores estrogénicos o androgénicos) o cíclica. Se describen a continuación los principales aspectos de dicha terapia hormonal: 1.-TERAPIA ESTROGÉNICA: La terapia sistémica trata los síntomas vasomotores y sofocaciones nocturnas, mejorando de manera indirecta la función sexual. Reducen el periodo de latencia requerido para conseguir el sueño e incrementan la cantidad de sueño en fase REM, mejorando así el humor y la concentración durante el día, y disminuyendo la irritabilidad, la depresión y el insomnio. En perimenopausia se pueden administrar estrógenos mediante anticonceptivos orales. Estos sirven a su vez para tratar sangrados irregulares y como contraceptivos, siempre que no exista patología o condiciones que contraindiquen su uso. La terapia con estrógenos orales incrementa los niveles de proteínas hepáticas como la SHBG, de manera que puede disminuir los niveles de testosterona libre, con la consiguiente repercusión sexual. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Recientes estudios indican que el tratamiento tópico o local con estrógenos locales es tan efectivo como el sistémico para restablecer el epitelio vaginal y mejorar la atrofia vaginal. La dispareunia debida a la sequedad vaginal responde al tratamiento estrogénico mediante la restitución del epitelio vaginal (cambio en los fluidos y electrolitos vaginales tras un mes de tratamiento), la disminución del ph y el aumento del aporte sanguíneo. Además restaura el umbral de presión y vibración de clítoris y vagina, cambiando los electropotenciales vaginales tras unos 18-24 meses de tratamiento. Esta terapia estrogénica local puede administrarse en forma de: * Crema vaginal: contienen estrógenos conjugados o estradiol. Revierte o frena la atrofia vaginal permitiendo un coito confortable. *Comprimidos vaginales (óvulos): se insertan mediante un aplicador desechable. Son útiles en el tratamiento de la atrofia. A dosis de 0.5 mg de estriol /día, también se han mostrado efectivos como tratamiento local. * Anillo vaginal: de plástico-silicona vaginal cargado con 17- Betaestradiol que se coloca dentro de la cúpula vaginal cada 3 meses. La dosis de 2 mg de estradiol se libera durante estos 3 meses. Tabla 1. Terapia vaginal con estrógenos Crema 17 betaestradiol Inicio 2-4 g/día durante 1-2 semanas, después 1-2 g/día durante 1-2 semanas Mantenimiento: veces/semana Estrógenos conjugados Anillo 17 betaestradiol 1 g/día 1-3 0,5-2 g/día Velocidad de liberación 7,5 microg/día durante 90 días El dispositivo contiene Comprimido vaginal 17 betaestradiol 2 mg en total Inicial: 1 comp/día durante 2 semanas Mantenimiento: 1 comp/día 2 veces/semana Adaptado de: Pinkerton J. Vaginal estrogen therapy: The question of systemic absorption. Female Patient. 2006;31:24-26. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Se deberá aplicar el tratamiento diariamente durante 2-4 semanas, y posteriormente pasar a uno o dos comprimidos por semana, o continuar diariamente en el caso de óvulos o cremas. En las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, no se administrarán preparados que contengan 17-Betaestradiol. Se reevaluará a los 3-6 meses la evolución de los síntomas y si éstos persisten, se ajustará la frecuencia de aplicación. Si los síntomas han mejorado se puede continuar el tratamiento y ajustar progresivamente la periodicidad y dosis de aplicación hasta encontrar una dosis óptima de mantenimiento. Posteriomente habrá que plantear un tratamiento a demanda, o la utilización de una crema hidratante. Ante la recurrencia de los síntomas, valorar el inicio de nuevo del tratamiento. El uso combinado de ambas vías (local y sistémica) puede acortar de modo significativo el tiempo necesario para mejorar la sintomatología vaginal. 2.-TERAPIA ANDROGÉNICA: Un tratamiento habitual aunque controvertido de la disfunción sexual femenina es la terapia androgénica. En el campo de la medicina sexual se ha utilizado desde la década de 1970 el estrógeno esterificado oral con metiltestosterona aunque no ha logrado la aprobación de la FDA para el tratamiento de problemas de deseo sexual. El parche transdérmico de testosterona fue aprobado recientemente para el trastorno por deseo sexual hipoactivo en Europa pero no en Estados Unidos. Ningún producto con base de testosterona tiene aprobación en EEUU para tratar los síntomas de disfunción sexual en mujeres. El único fármaco aprobado por la FDA para tratar síntomas relacionados con la menopausia es el Estratest® (1.25mg de estrógeno esterificados + 2.5mg de metiltestosterona) y el Estratest HS® ( 0.625mg de estrógeno esterificado + 1.25mg de metiltestosterona). Los geles, cremas y pomadas de testosterona elaboradas con receta magistral también son fórmulas aceptadas en este país para mejorar el deseo sexual en las mujeres. Existe evidencia científica en cuanto a que agregar andrógenos (testosterona) a la terapia estrogénica, tiene un efecto positivo en la función sexual de las mujeres postmenopáusicas, observándose fundamentalmente como un aumento de líbido, mejora del estado de ánimo y de la densidad mineral ósea. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Según la Sociedad Norteamericana de menopausia (NAMS), no se puede administrar testosterona sin una terapia concomitante con estrógenos. En relación al tratamiento con Andrógenos, se dispone de parches de testosterona (INTRINSA®), cuya única indicación por la Agencia Europea del Medicamento es el tratamiento del trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) en mujeres ooforectomizadas bilateralmente e histerectomizadas (menopausia inducida quirúrgicamente) que reciben tratamiento concomitante con estrógenos. Cada parche contiene 8,4mg de testosterona y proporciona 300 microgramos de esta en 24 horas. La dosis diaria recomendada de testosterona es de 300 microgramos. Esta dosis se consigue aplicando el parche dos veces por semana de forma continuada. El parche debe remplazarse por uno nuevo cada 3-4 días. Se debe variar los lugares de aplicación, con un intervalo de 7 días como mínimo entre aplicaciones en un mismo lugar. Sólo se puede llevar un parche a la vez y tarda más de un mes en ser efectivo. Los efectos secundarios más comunes con Intrinsa® (observados en más de 1 paciente de cada 10) son el hirsutismo (especialmente en el mentón y el labio superior) y las reacciones en el sitio de la aplicación del parche (enrojecimiento y picor). Las mujeres tratadas con Intrinsa® se deben controlar para ver si desarrollan cualquier " efecto androgénico" como el crecimiento de vello en la cara, cambios de la voz o la pérdida del cabello. Intrinsa® no debe usarse en personas que puedan ser hipersensibles a la testosterona. No debe utilizarse en mujeres que tienen o han tenido cáncer de mama u otro cáncer hormono-dependiente , o que tienen otras condiciones que impliquen que no puede tomar medicamentos que contengan testosterona. Las mujeres que utilizan Intrinsa® deben usar también estrógenos, pero no del tipo "estrógenos conjugados", ya que la combinación con éstos no es tan eficaz como la combinación con otros tipos de estrógenos. También existen implantes de testosterona que se insertan quirúgicamente debajo de la piel del abdomen con anestesia local y duran de 3 a 6 meses. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Contienen testosterona natural en forma de gránulos. De tres a seis gránulos aseguran niveles de testosterona que descienden a un rango normal durante 4 a 6 meses. Después deben implantarse gránulos nuevos. Ocasionalmente pueden ocurrir infecciones y reacciones de rechazo. Existen geles y cremas de testosterona al 1%. Éstos productos liberan 5 mg de hormona diariamente (un décimo de la dosis recomendada en hombres). La testosterona vía oral es poco utilizada. Tiene un primer paso hepático, aumentando así los efectos adversos en los lípidos y la función hepática. Por ello, dosis altas de testosterona a largo plazo se asocia con patología hepática en las mujeres, incluyendo hepatomas y carcinomas hepatocelulares. Necesita monitorizar los niveles de testosterona libre durante el tratamiento, realizando un perfil lipídico y hepático a los 3 y 12 meses. Como el periodo de tratamiento con testosterona dura en general 6 meses o menos, no es fácil evaluar su seguridad y eficacia a largo plazo. No debe indicarse una terapia con testosterona en mujeres con cáncer de mama o de endometrio (ya que ésta hormona, a largo plazo, puede aromatizarse a estrógeno y reactivar o favorecer el crecimiento de las células del cancerosas), enfermedad cardiovascular o hepática. Otros fármacos de perfil androgénico en distintas fases de desarrollo son: -Fibanserina: Es un agonista 5H1/antagonista 2A para el tratamiento de el trastornos por deseo sexual hipoactivo. Se cree que su tolerabilidad es buena y que produce pocos efectos colaterales como náuseas, vértigo, cansancio y somnolencia, así como mayor frecuencia de hemorragia cuando se emplea con antiinflamatorios no esteroides o ácido acetilsalicílico. En la actualidad están en curso estudios clínicos de fase III. -Alprostadilo: Es un potente vasodilatador natural con una función relevante en la regulación del flujo sanguíneo en el sistema reproductor femenino. Por vía local puede aumentar el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal con aumento de la excitación sexual. Están en curso varios estudios clínicos. -Análogo de la melanotropina (MSH) alfa: Bremelanotida. Este fármaco se administra mediante pulverizador intranasal. Esta en fase de desarrollo para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia 3.-TIBOLONA: Desde hace 20 años la Tibolona se ha propuesto como alternativa al tratamiento estrogénico. La Tibolona es un esteroide derivado de la 19-nortestosterona, estructuralmente relacionado con la progesterona y con un efecto progestagénico, estrogénico y androgénico. Se ha demostrado su efecto beneficioso para el control de los síntomas vasomotores, sobre el humor y sobre la masa ósea; sobre el epitelio vaginal y sobre el perfil lipídico. Además, no tiene efecto estimulador sobre el crecimiento endometrial. Dado su efecto androgénico, mejora la actividad sexual, la líbido, y en general, la función sexual en las menopáusicas. ( Fig.1: Castelo-Branco, C. Sexualidad Humana.Una aproximación integral. Ed. Panamericana, 2005.) El efecto androgénico se relaciona con un aumento de flujo sanguíneo vaginal (aumento de amplitud de pulso vaginal como respuesta a fantasías eróticas, cuando se compara con placebo), mejorando de manera significativa la lubricación vaginal y secundariamente la líbido. Así pues, mejora la sintomatología y corrige la atrofia vaginal normalizando el índice cariopicnótico celular. Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia Además, disminuye los niveles de SHBG, aumentando los niveles de testosterona libre. La circulación del clítoris en las mujeres posmenopáusicas con disfunción sexual femenina aumenta de manera significativa con la tibolona en comparación con las que reciben terapia con estrógenos-progestágenos. Asimismo, se aprecia mejoría de la función sexual, medida con un cuestionario de sexualidad femenina, después de seis meses de tratamiento. OTRAS TERAPIAS: Los tratamientos de la disfunción eréctil mejoran la sexualidad no sólo en el varón, sino también en su pareja femenina. En cuanto a estos tratamientos, en los últimos años se han comercializado nuevos fármacos: el tadafilo ( Cialis®), el Vardenafilo (Levitra®) y el Sildenafilo ( Viagra®). A pesar de los miedos sobre sus posibles riesgos, se ha demostrado que tras millones de tratamientos en todo el mundo se han mostrado muy seguros en mujeres de edad avanzada. No deben utilizarse si existe tratamiento concomitante con nitratos o fármacos donadores de óxido nítrico, en pacientes con angina inestable, insuficiencia cardiaca grave o infarto reciente. El Sildenafilo y el Vardenafilo tienen una duración de unas 4 horas; y el Tadalafilo de unas 24 horas, lo que podría suponer una ventaja para los mayores al no tener que asociar la toma del fármaco a la relación sexual inmediata, no siempre factible. Se suelen administrar durante temporadas, en una media de 36 semanas, una vez al día (a veces antes de la relación). En los estudios relacionados con estos fármacos, dolor de cabeza, enrojecimiento facial y dispepsia se informaron con frecuencia durante el tratamiento; pero ningún paciente se retiró debido a efectos adversos graves. • Además estos fármacos son útiles en mujeres en tratamiento para la depresión, mejorando los molestos efectos secundarios de los antidepresivos. Según un artículo publicado en Journal of the American Medical Association se logra también mejorar el cumplimiento de la terapia, reducir las tasas de abandono de los antidepresivos y un mejor manejo de la depresión. (H. George Nurnberg, Paula L et al.Sildenafil Treatment of Women With Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction: A Randomized Controlled Trial .JAMA. 2008;300(4):395-404) Además de las terapias hormonales, algunas mujeres pueden encontrar alivio para la sequedad vaginal con lubricantes y cremas vaginales no Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia hormonales; sobre todo si la clínica el leve o la mujer se niega a tratamientos hormonales. Existen también tratamientos alternativos para la sintomatología climatérica y la sequedad vaginal. De la mayoría de ellos se dispone de muy poca información sobre su seguridad o posibles efectos adversos. Algunos de ellos como los fitoestrógenos, la cimicífuga racemosa, el sauzgatillo y algunas técnicas de relajación (respiración rítmica) han mostrado resultados modestos. De otros tratamientos como la homeopatía, las hierbas medicinales, la acupuntura, etc, se dispone de pocos estudios y experiencia aún. Existen en el mercado productos de parafarmacia muy variados como: -Maca andina (Aquilea Vigor®): un complemento alimenticio 100% natural, elaborado a base de concentrado de Maca andina, una planta beneficiosa en la mejora del deseo. Se administran de 1 a 2 cápsulas al día. Contiene macamidas y macaenos que son alcaloides a los que se les atribuye la mejora del deseo. -Cremas lubricantes con prostaglandinas (Alprostadil®, Ginesens®…): actúan aumentando el flujo sanguíneo en el área vaginal y del clítoris aumentando la lubricación natural. Los efectos disminuyen poco a poco, pero vuelven del mismo modo cuando la crema es aplicada nuevamente. De todos ellos no existe una evidencia científica sólida que justifique su uso como tratamiento de primera línea. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Castelo-Branco, C. Sexualidad Humana.Una aproximación integral. Ed. Panamericana, 2005. 2.-Salvatierra, V. Sexualidad y menopausia. Fundamentos básicos y clínicos en menopausia. A. Cano. Tomo 1. 3.- Estudio VASS-AP. Trastornos del deseo y excitación sexual en las mujeres. Congreso Mundial de la Menopausia.Madrid, 2008. 4.- Disfunción sexual femenina en la menopausia. Impacto sobre la calidad de vida. Disponible en: www.psiquiatria.com/articulos/tr_personalidad_y_habitos/sexuales_trastornos/d iagnostico/34130/2007 Dra.Rodríguez Ruiz / Dr. Fernández Parra 19/01/2012 Clases de Residentes 2012 Trastornos sexuales en la menopausia 5.- Nurnberg HG, Hensley PL et al.Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: a randomized controlled trial..JAMA. 2008 Jul 23;300(4):395-404. 6.- Manubens M., Durán M. Sexualidad y menopausia. 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