CARPO: FRACTURAS Y LUXACIONES Las lesiones carpianas se producen en la zona vulnerable o arcos mayor y menor de la muñeca (1). El nombre se debe a que la mayoría de fracturas-luxaciones y luxaciones del carpo ocurren ahí. El arco mayor lo forman el escafoides, el trapecio y la base del primer metacarpiano, y es el de las fracturas-luxaciones, mientras que el arco menor se sitúa alrededor del semilunar y es el área de las luxaciones. Fracturas de los huesos del carpo Fracturas del escafoides Son las segundas de la extremidad superior después de las del EDR y las más frecuentes del carpo (85%) (2). El mecanismo de lesión es una caída sobre la palma de la mano con dorsiflexión articular, y suelen ocurrir en jóvenes entre 15 y 30 años. Clasificación. Si bien se clasifican según la localización, la dirección de la fractura y el grado de estabilidad de los fragmentos, la primera forma la más práctica de cara al diagnóstico. Se dividen en fracturas de la cintura (70%), del tercio proximal (20%), del polo distal (5%-10%) y del tubérculo (5%-10%) (3) (figura 1). Las del polo distal y las del tubérculo (extraarticulares) se producen por traumatismo directo, salvo en los niños que son fracturas por arrancamiento. El 70% son no conminutas (3). Figura localización. 1. Fracturas de escafoides. Tipos según la Diagnóstico. El dolor a la presión en la tabaquera anatómica es un buen signo orientativo, pero no es necesario que esté presente. La serie radiológica completa incluye proyecciones PA, lateral, oblicua externa y PA en desviación cubital. La fractura se ve como una línea transversa o ligeramente oblicua, y raramente vertical (figura 2). El desplazamiento o borramiento de la línea grasa escafoidea por hemorragia está presente en la primera hora tras el traumatismo. Si las radiografías son normales y persisten los síntomas se debe escayolar al paciente y repetirlas en dos semanas. A veces son necesarias otras técnicas, como la TC o la RM. b a Figura 2. Fractura de escafoides. En la proyección PA (figura a) se ve una fractura del cuerpo del escafoides, que se hace mucho más evidente en la proyección de Schneck (figura b). Complicaciones. La seudoartrosis, la osteonecrosis y la artrosis postraumática son consecuencia de un retraso en el diagnóstico (4). Para entender la fisiopatología de las complicaciones conviene saber que las ramas dorsal y palmar de la arteria radial entran por el polo distal del escafoides y ascienden a través de su cintura. Esto explica que la localización y la orientación de la fractura influye en la cicatrización y en el desarrollo posterior de una necrosis avascular (5). Las fracturas del tubérculo y el 90% de las fracturas de la cintura no desplazadas o estables rara vez causan problemas. Las fracturas del polo proximal no consolidan casi en el 100% de los casos, y sólo lo hacen la mitad de las desplazadas de cintura (6). La seudoartrosis es una complicación del 5%-10% de las fracturas de escafoides. En la radiografía se divide en tres estadios (tabla 1) (figuras 3 y 4). La seudoartrosis requiere tratamiento quirúrgico (injerto óseo). Si fracasa se extirpa el escafoides y se coloca una prótesis. La inestabilidad es una secuela frecuente. Tabla 1. Seudoartrosis de escafoides. Estadios en la radiografía simple Tratamiento I Reposo Reabsorción con ensanchamiento de la línea de fractura II Formación de quistes Cirugía III Esclerosis de los fragmentos Cirugía Tomado de García-Valtuille (4) Figura 3. Seudoartrosis escafoidea estadio estadio I. Persistencia y ensanchamiento de la línea de fractura (flecha) con esclerosis del fragmento distal adyacente a la fractura. a b Figura 4. Seudoartrosis de escafoides estadio II. Persistencia de la línea de fractura (flecha blanca) con reabsorción quística (flechas negras). A este paciente se le realizó una carpectomía proximal (b). Fracturas del piramidal Son las segundas del carpo tras las de escafoides (3-4%), aunque su frecuencia está subestimada porque suelen pasar desapercibidas (7). Son fracturas dorsales por arrancamiento del ligamento cubitopiramidal (figura 5). Es frecuente que sólo se vean en proyecciones que muestran la superficie dorsal del piramidal, como la lateral y la oblicua en semipronación de 40º-45º (1). Se sospecha si hay edema en el dorso de la muñeca o un fragmento óseo dorsal en la fila proximal. Figura 5. Fractura del piramidal. En la PA hay un aumento de partes blandas en la superficie medial de la mano (flechas blancas), y persistencia de un fractura del hueso grande con esclerosis a ambos lados (flechas negras) por un traumatismo antiguo (seudoartrosis del grande). En la lateral se aprecia un pequeño fragmento óseo dorsal al piramidal por una fractura aguda (flecha roja). Fracturas del semilunar Son infrecuentes (8). Las fracturas de los cuernos se producen por arrancamiento y es más común que se fracture el posterior. Las del cuerpo ocurren por compresión del semilunar entre el radio y el grande. En fases avanzadas de la enfermedad de Kienböck se producen fracturas patológicas. En las proyecciones estándar el diagnóstico es extremadamente difícil si la fractura se orienta en el plano coronal, y sólo se ven en la TC. Fracturas del ganchoso Las más frecuentes son las del gancho. La mayoría son por golpe directo en la cara palmar de la muñeca (eminencia hipotenar). Son frecuentes en deportistas profesionales (jugadores de béisbol, golf o tensitas) que balancean mucho el palo con efecto de palanca del mango sobre el gancho. El diagnóstico es difícil y se necesitan proyecciones especiales como la del túnel del carpo. En la PA hay que buscar, en vez de la apófisis unciforme redondeada habitual, una ovalada por la inclinación del fragmento óseo (9). En la fase aguda la pérdida de la densidad del hamulus puede ser el único signo. En todos los casos es útil una radiografía comparativa del miembro contralateral. Fracturas del grande Se producen por una caída sobre la mano extendida e hiperdorsiflexión, golpeando directamente el grande contra el borde dorsal del radio. Suelen ser fracturas del cuello, a través del cual se extiende los vasos de forma similar al escafoides, razón por la que el polo proximal es susceptible de necrosis avascular. Se asocian a la luxación perisemilunar o a fracturas de escafoides, conociéndose esta última asociación como fractura de Fenton o síndrome escafogrande (7). La fractura casi siempre es horizontal (figura 5) y el fragmento proximal rota 90 º o 180º al no tener fijaciones ligamentosas, mirando hacia abajo la superficie articular superior redondeada del grande en la PA y en la lateral. A veces la única alteración que debe alertar al radiólogo es la hiperradiodensidad ósea por impactación trabecular de la esponjosa. En el síndrome escafogrande la fractura pasa desapercibida porque el radiólogo se detiene en el escafoides. Fracturas del pisiforme Son raras (7). Ocurren por un golpe directo al caerse sobre la mano o por traumatismos de repetición, como cuando se usa la mano directamente de martillo. A veces se producen por contracción brusca del tendón del cubital anterior que se inserta en el hamulus, asociándose a fracturas de éste. Son útiles la proyección oblicua en supinación de 30º y la del túnel del carpo. La artrosis de la articulación pisipiramidal y la lesión del nervio cubital son algunas de las complicaciones. Fracturas del trapecio Son fracturas aisladas (figura 6) o asociadas a otras, como a la de escafoides, a la fractura-luxación de Benett, a la del ganchoso o a la luxación de la articulación carpometacarpiana. La proyección del túnel del carpo y la oblicua en semipronación son útiles si hay sospecha. a b Figura 6. Fractura del trapecio. Proyecciones PA (a) y oblicua en semipronación (b). Fractura aislada del trapecio con afectación de su cara articular con el primer metacarpiano (fractura intraarticular). Fracturas del trapezoide Es el hueso del carpo que se fractura con menos frecuencia (10). El fragmento óseo no se ha de confundir con el os styloideum o noveno hueso del carpo. Debido a la superposición con el trapecio sólo se ven en la TC. Luxaciones de los huesos del carpo Para comprender la terminología tan compleja conviene saber que el prefijo “peri” antes del nombre de un hueso indica que éste está en su sitio y que el resto de los huesos del carpo están luxados. El prefijo “trans” quiere decir que ese hueso escafosemilunar, está la roto. Las luxaciones perisemilunar, la más frecuentes son transescafoperisemilunar, la la mediocarpiana y la del semilunar, y son secundarias a traumatismos severos (1). La luxación aislada de un solo hueso es rara. Son fundamentales las radiografías PA y lateral. Las lesiones del arco menor se producen de forma secuencial en cuatro fases de menor a mayor gravedad descritas por Mayfield (11) (tabla 2 y figura 7). Tabla 2. Inestabilidad progresiva de la muñeca. Estadios. I Disociación escafosemilunar o subluxación rotatoria del escafoides II Luxación del grande (perisemilunar) III Luxación del piramidal (mediocarpiana o disociación semilunopiramidal) III Luxación palmar del semilunar Tomado de Mayfield (11) Figura 7. Inestabilidad progresiva de la muñeca. Esquema de los diferentes estadios. Véase que en la luxación anterior del semilunar (estadio IV) el grande y el radio se han alineado de nuevo. Disociación escafosemilunar (DES) o subluxación rotatoria del escafoides. Es la causa más frecuente de inestabilidad carpiana. El escafoides rota hacia la palma, se horizontaliza, y se separa del semilunar (figura 8). En la PA se sospecha si espacio escafosemilunar es mayor de 2mm, conocido como signo de Terry-Thomas por el actor británico que tenía los incisivos muy separados. Figura 8. Disociación escafosemilunar. A. Secuencia GE 3D plano coronal. Aumento de la distancia entre el escafodes y el semilunar. B: Imagen en el plano sagital SE T1. Signos de inestabilidad dorsal del carpo (DISI), con desplazamiento dorsal del semilunar respecto al grande y al radio. Músculo pronador cuadrado (pc). Luxación perisemilunar dorsal. Constituye el 40% de las luxaciones carpianas (11). En la PA se superponen ambas filas carpianas e interrumpen los arcos II y III en el grande. En la lateral es patognomónica la pérdida de la alineación de los ejes longitudinales del tercer metacarpiano-grandesemilunar-radio. Luxación mediocarpiana. El semilunar permanece en su sitio aunque está subluxado e inclinado hacia palmar, mientras que el grande y el resto de los huesos del carpo se luxan hacia dorsal. Luxación palmar del semilunar. Si las fuerzas de hiperextensión se mantienen el grande se realinea con el EDR y desplaza el semilunar hacia delante, convirtiéndose la luxación perisemilunar en una luxación palmar del semilunar. En la PA la morfología triangular del semilunar en lugar de la forma romboidea habitual es virtualmente patognomónico de luxación. Otro hallazgo es la interrupción del arco II de Gilula. a b Figura 9. Luxación palmar del semilunar. En la PA (a) se ve el semilunar (s) de forma triangular. Véase la fractura asociada del escafoides (flecha). Otras luxaciones. Las luxaciones del escafoides (figura 10) o la del ganchoso son excepcionales. La luxación de la articulación carpometacarpiana (ACMC) común tampoco es frecuente (figura 11). Figura 10. Luxación pura de escafoides. Figura 11. Luxación de la articulación carpometacarpiana común. Véase la luxación de la base del quinto metacarpiano respecto a su articulación con el ganchoso. BIBLIOGRAFÍA 1. Greenspan A. Orthopedic radiology. A practical approach. 3rd ed., Lippincott-RV. Philadelphia, 2000; 151-195. 2. Kerr R. Diagnostic imaging of upper extremity trauma. Radiol Clin North Am, 1989; 27:891-908. 3. Chew FS. Skeletal radiology. The bare bones, 2nd ed., Williams&Wilkins. Baltimore, 1997; 41-60. 4. García-Valtuille R. RM de la muñeca y la mano. En: Cerezal L, García-Valtuille R, Abascal F et al. Resonancia magnética del sistema músculo-esquelético. Instituto radiológico cántabro S.L. y Grupo 3 A Recoletas SL. 2000; 67-86. 5. Chemla N. Fracturas del escafoides. En: Chevrot A. Diagnóstico por imagen de la muñeca y de la mano. Masson. Barcelona, 2000; 97106. 6. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin North Am, 1997; 35:701-725. 7. Sarazin I. 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