En e ro - J u n i o 2 0 1 5 Número 7 M O N I T O R E S T R A T É G I C O Supervisión Basada en Riesgos, la nueva apuesta de la Supersalud Antonio GiuffridaI Daniel Andrés Pinzón FonsecaII César Augusto Piñeros GarcíaIII e Resumen l nuevo enfoque de la Superintendencia Nacional de Salud fortalece la supervisión por cumplimiento mediante la implementación de la supervisión basada en riesgos. Este tipo de supervisión es de carácter prudencial; permite identificar los principales riesgos que atentan contra los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), de manera que se puedan mitigar los efectos antes de que se materialicen los eventos de riesgo. La supervisión basada en riesgos se fundamenta en una cultura de gestión de riesgos por parte de los vigilados, de manera que esta sea una política empresarial o de gobierno corporativo que se interiorice en toda la estructura organizacional, incluyendo políticas de control interno. Los principales beneficiados con este tipo de supervisión serán los usuarios del SGSSS, al contar con un sistema más consolidado y armónico, con entidades mucho I 8 Economista. MSc en Economía. Ph.D. en Economía. Economista de la Salud Senior, Banco Mundial. II Economista. MSc en Economía. MSc. In Health Economics, Policy and Law. Jefe Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, Superintendencia Nacional de Salud. III Economista y profesional en Finanzas. MSc. en Banca y Finanzas. Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, Superintendencia Nacional de Salud. más sólidas que ofrezcan una mejor calidad en la atención y una mayor cobertura. Palabras clave Supervisión Basada en Riesgos, Superintendencia Nacional de Salud, Sistema General de Seguridad Social en Salud, Riesgos, Riesgo Operativo, Riesgo de Mercado, Riesgo en Salud, Riesgo de liquidez, Riesgo de Crédito, Riesgo de Lavado de Activos y Financiación de Terrorismo, Supervisión por cumplimiento, Gobierno Corporativo. Introducción Desde hace unos años, las actividades de regulación y supervisión tradicionales en varias industrias son resultado de una supervisión por cumplimiento (CBS – Compliance Based Supervision por sus siglas en inglés), que se fundamenta en que los agentes deben cumplir con unas normas y reglas prudenciales básicas que generalmente se encuentran establecidas en leyes. Esto se ha venido complementando con un enfoque que da prioridad a una atención proactiva en la que prima “la detección temprana y la evaluación de los riesgos a los que se exponen las entidades para generar medidas correctivas oportunas”. (Barrios Figueroa, Noviembre de 2011). El sector pionero en el mundo, en Supervisión Basada en Riesgos (RBS - Risk Based Supervision por sus siglas en inglés) es el bancario, que gracias al dinamismo del entorno económico global requiere de herramientas y conocimientos cada vez más sólidos para mitigar los riesgos derivados de la rápida evolución del sector financiero (nuevas tecnologías, la innovación de productos, el tamaño, la velocidad de las transacciones financieras, etc., que han venido cambiado la naturaleza de la banca). Para este fin, la banca por medio del Comité de Basilea ha generado hasta el momento tres (3) lineamientos y estándares generales, que son acuerdos en materia de regulación y supervisión bancaria que se van mejorando y complementando uno tras otro, más no se reemplazan. Son conocidos como Basilea I (1988-1992; en el cual se establecen los Requerimientos mínimos de capital), Basilea II (2004; en el cual se incorpora el Proceso de Supervisión Bancaria en el que se le da un mayor papel al regulador y/o supervisor, la disciplina de mercado y el riesgo operativo principalmente) y Basilea III (2009-2010; en el cual se fortalece la gestión de riesgos por medio de la solidez de la liquidez y del capitalmayor cantidad y de mejor calidad-). Estos Acuerdos en mayor o menor proporción, han surgido como respuesta a coyunturas específicas y crisis bancarias a nivel mundial y en términos generales, lo que buscan es fortalecer y blindar al Sistema Bancario y Financiero globalmente con mayores requerimientos de capital y patrimonial, además de una adecuada gestión de riesgos y me- Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 7 I N S T I T U C I O N A L jores prácticas. Sus conclusiones no son legalmente vinculantes, por lo que las directrices y/o recomendaciones que emite el Comité, deben ser adoptadas y desarrolladas posteriormente por las respectivas autoridades competentes de supervisión de cada sistema bancario, tanto en países representados en el Comité (el G-10 más España y Luxemburgo) como en otros que, sin estarlo, quieran introducir a discreción los acuerdos en su legislación (en este caso, Colombia). Un claro ejemplo de las bondades de la introducción de los Sistemas de Administración de Riesgo en Colombia, se ve reflejado en la solidez del sector financiero colombiano en la actualidad, el cual ha buscado migrar a estándares internacionales, que permitan fortalecer la gestión y, por ende, la supervisión preventiva de las entidades vigiladas por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia. Sin embargo, este proceso de transición no fue exento a lo mencionado en el párrafo anterior, que empezó a presentarse a finales de la década de los 90 como respuesta a la fuerte crisis hipotecaria y financiera que atravesó el país entre 1998 y 2002, y que evidenció que el país y las autoridades financieras estaban claramente rezagadas respecto a la adopción de las disposiciones de capital incluidas en Basilea I y II. Ahora bien, las lecciones de dicha crisis han ayudado a fortalecer el marco regulatorio y de supervisión al empezar a adoptar dichos acuerdos, lo que ha redundado en una significativa mejoría del sector financiero colombiano y la estabilidad y solidez con la que hoy en día cuenta. Lo anterior es consistente con el enfoque del Pilar II y III de Basilea, en contraposición a lo que aplican en otros países de la región, quienes se concentran en el Pilar I. La Superintendencia Financiera ha desarrollado e implementado paulatinamente estas recomendaciones en nuestro sistema con algunos matices (como por ejemplo, que el capital mínimo no sea del 8% sino del 9%). Sin embargo, se podría llegar a pensar que “las iniciativas de reforma a la regulación se pregonan para todas las actividades financieras y no distinguen entre los modelos de negocio de las diferentes actividades. Se presume que lo que es válido para los bancos es también aplicable a los seguros” (Junguito Bonnet, 2011). Estamos de acuerdo con la crítica que hace el autor en esta cita, ya que menciona que este supuesto es erróneo en tanto cada negocio es diferente y las normas y reglamentaciones se deben adecuar a los riesgos y problemas de cada uno por separado. Se debe hacer un análisis de impacto y de sensibilidad antes de poner en marcha cualquier reforma, asimismo, otorgar periodos de transición que podrían ser superiores a 5 años, de acuerdo con la experiencia internacional. De esta manera, en paralelo a las disposiciones de Basilea, la normatividad de la industria aseguradora y reaseguradora en el ámbito internacional se ha trabajado con las Directrices de Solvencia. Actualmente existen las Directivas Solvencia I (2002) y Solvencia II, un programa legislativo de la Unión Europea publicado en Diciembre de 2009 que busca armonizar el régimen regulatorio en el sector asegurador, y que es homóloga de Basilea II pero enfocadas en el sector asegurador. Este se basa en los mismos 3 pilares de Basilea II (requerimientos mínimos de capital, mayor supervisión y regulación, y disciplina de mercado), no obstante a diferencia de Basilea que se va complementando uno tras otro, “esta nueva legislación busca reemplazar las 13 directivas anteriores que había para el sector asegurador de la Unión Europea”IV. Su implementación es paulatina hasta principios de 2016, fecha en la cual se estima que entre plenamente en vigor, ya que esta se ha venido postergando varias veces. En el sector asegurador colombiano, estas Directivas también las ha venido implementando la Superintendencia Financiera de Colombia. Por consiguiente, al actuar las EPS como aseguradoras en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el nuevo Decreto de Habilitación Financiera para las EPS se busca alinear los requerimientos prudenciales de las EPS a los requerimientos que tienen las aseguradoras bajo la supervisión de la Superfinanciera, y de esta manera darles similares tra- IV Tomado de http://www.lloyds.com/the-market/ operating-at-lloyds/solvency-ii/about/what-issolvency-ii 9 Número 7 En e ro - J u n i o 2 0 1 5 M O N I T O R E S T R A T É G I C O tamientos, guardando las proporciones y los alcances de cada una. En Colombia, el concepto de riesgo en el sector Salud se introdujo con el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, que señala a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) como las encargadas del aseguramiento de la salud. Se entiende este concepto, tal cual lo indica la norma; como “la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador (IPS) y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario“. En la Ley 1122 de 2007, adoptada con el objeto de reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y que busca mejorar la prestación del servicio de salud, como prioridad, también se incluyeron parámetros que definían las funciones de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del SGSSS, las cuales están en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Así, el artículo 35 del capítulo VII de la referida norma, las define en los siguientes términos: 10 La Inspección, es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del SGSSS, que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnicacientífica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la SNS y para hacerlo, está autorizada, entre otras, a realizar visitas, revisar documentos, hacer seguimiento de peticiones de interés general o particular y practicar investigaciones administrativas. Se le encomienda a la SNS no solo ejercer los poderes de IVC sobre sus vigilados, sino además definir las medidas de control preventivas, que incluyan los indicadores para la detección temprana del riesgo, logrando la identificación, prevención y reporte de eventos sospechosos de corrupción y fraude dentro del SGSSS. La Vigilancia, consiste en la atribución de la SNS para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento (EPS´s), prestación del servicio de salud (IPS´s), atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la SNS, cumplan con las normas que regulan el SGSSS para el desarrollo de este. El Control, consiste en la atribución de la SNS para ordenar los correctivos tendientes a la superación de situaciones críticas o irregulares (jurídicas, financieras, económicas, técnicas, científico-administrativas) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión. En este marco, el Decreto 574 de 2007 establece que las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar periódicamente ante la Superintendencia Nacional de Salud, el margen de solvencia y tener un capital social o fondo social mínimo (condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación). Asimismo, la Resolución 1740 de 2008 dicta disposiciones para la implementación voluntaria de un Sistema de Administración de Riesgos a las EPS del régimen contributivo y Entidades Adaptadas, y que de cumplirse adecuadamente con las fases se haría acreedor a un descuento en el margen de solvencia mínimo exigido a las entidades para garantizar su solvencia, pasando del 10% al 8%, por lo que dichas entidades deben mantener y acreditar en todo momento ante la SNS, un monto de patrimonio técnico superior a dicho margen de solvencia establecido. Figura 1. Regulación vs. Supervisión Regulación Normas del SGSS Supervisión Riesgos Fuente: Lewis, David. Risk-Based Supervision: How can we do better? An Australian supervisory perspective. 2013. Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 7 I N S T I T U C I O N A L Bajo el nuevo modelo de supervisión, la administración de riesgos se incentiva y se fortalece dentro de las entidades supervisadas. En concordancia con lo anterior, el artículo 12 de la Ley 1474 de 2011 (Estatuto Anticorrupción) fijó la obligación legal de crear el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del SGSSS, con el objeto de identificar, registrar y monitorear oportunamente conductas riesgosas, en consecuencia, se le encomienda a la SNS no solo ejercer los poderes de IVC sobre sus vigilados, sino además definir las medidas de control preventivas, que incluyan los indicadores para la detección temprana del riesgo, logrando la identificación, prevención y reporte de eventos sospechosos de corrupción y fraude dentro del SGSSS. Lo anterior refleja la importancia de la aplicación de métodos de gestión del riesgo en este sector, ya que requiere que el modelo de supervisión de la SNS sea prudencial y activo, e introduzca el universo de riesgos potenciales dentro de cada institución (figura 1). ¿Qué es la supervisión basada en riesgos? La administración de riesgos se refiere a estrategias tomadas por la Junta Directiva y/o la Alta Gerencia de una entidad, encaminadas a reducir o minimizar la posibilidad de que se presenten daños o pérdidas monetarias y/o eventos adversos que impidan cumplir con los objetivos estratégicos, al materializarse estos riesgos. El supervisor, lo que busca es evitar que la materialización de estos riesgos impacten en el Sistema como un efecto dominó, por fallas o problemas en los actores más grandes e importantes que puedan afectar las prestaciones y servicios a los usuarios del SGSSS. De esta manera, bajo el nuevo modelo de supervisión, la administración de riesgos se incentiva y se fortalece dentro de las entidades supervisadas. (Rivadeneira, 2014). En palabras de Tony Randle, experto del Banco Mundial especializado en áreas de seguros y pensiones, “la supervisión basada en riesgos requiere que los supervisores revisen la manera como los vigilados identifican y controlan sus riesgos. En un sistema de supervisión por riesgos se evalúa la probabilidad y la severidad de los riesgos significativos a que están expuestos los vigilados, y se evalúa la eficacia de los controles en la reducción de la probabilidad de los eventos de riesgo que ocurren o de la gravedad si estos llegasen a materializarse. Esto a su vez, permite al supervisor priorizar y centrar su atención y esfuerzos a los vigilados con el mayor riesgo y focalizarse en las áreas o temas que requieran una mayor priorización por su impacto dentro del sistema” (Randle, 2009). De esta manera, esta metodología le permite al supervisor asignar sus recursos de manera eficiente a las áreas en las que los riesgos son más pronunciados, con lo que se busca una supervisión más efectiva y eficiente. Es así como la gestión de riesgos de las entidades supervisadas por la SNS no incluyen solamente la seguridad del paciente, el control de calidad en la atención y los procesos (mitigar errores médicos potenciales), la prestación de servicios y los derechos de los pacientes (la salud es un derecho fundamental que tiene que ser garantizado a todas las personas de manera oportuna, eficaz y con calidad), sino también una eficiente gestión administrativa y financiera que soporte a través de los años el adecuado funcionamiento y la prestación de los servicios por parte de las entidades de manera sostenible. Objetivos del nuevo modelo de supervisión Los nuevos lineamientos de las funciones de IVC basados en riesgos sobre los diferentes actores supervisados por la SNS buscan los siguientes objetivos: Fortalecer el SGSSS a través de una mayor estabilidad de las diferentes instituciones que lo componen. La implementación de adecuados Sistemas de Administración de Riesgos mediante la publicación de manuales, políticas y procedimientos debidamente documentados y definidos, es una herramienta bastante útil para lograr este objetivo. De esta manera los principales beneficiados serán los usuarios del Sistema de Salud pues se busca mantener el equilibrio del Sistema y sus instituciones para garantizar cada vez más la protección de los derechos de los usuarios y el cumplimiento de las normas que regulan el sistema. Robustecer la infraestructura de supervisión dentro de las entidades que componen el SGSSS (Auditoría Interna, Revisoría Fiscal y Contralor Normativo, entre otros), encaminada a fortalecer el control de Los principales beneficiados serán los usuarios del Sistema de Salud, pues se busca mantener el equilibrio del Sistema y sus instituciones para garantizar cada vez más la protección de los derechos de los usuarios y el cumplimiento de las normas que regulan el sistema. 11 Número 7 En e ro - J u n i o 2 0 1 5 M O N I T O R E S T R A T É G I C O riesgos al interior de las entidades supervisadas, esto permite tomar acciones de carácter preventivo que eviten la realización de eventos adversos que puedan poner en riesgo la estabilidad de las instituciones y del Sistema propio. Promover la cultura de autocontrol hacia una supervisión y administración basada en riesgos que desarrolle habilidades evaluativas sobre la calidad de la gestión de riesgos de cada entidad. Esto permite la adecuada identificación de riesgos potenciales en tanto evalúa, mide, prevé y mitiga los posibles impactos negativos que pueden llegar a producir al materializarse. Mayor compromiso y responsabilidad de las Juntas Directivas y órganos administrativos de las entidades frente a la adecuada gestión de los riesgos, además de establecer criterios de idoneidad y reputación para la Alta Gerencia. Se hace énfasis en el establecimiento de un adecuado Gobierno Corporativo y buenas prácticas en los que se evidencie la estructura de la Integración dentro del Grupo Económico para que “se establezcan políticas de tratamiento de conflictos de interés y se definan las políticas de remuneración, entre otras” (Castaño Gutiérrez, 2013). Generar canales de comunicación coordinados entre la Supersalud y las entidades, que permitan desarrollar espacios de discusión constructiva (me- 12 La Delegada de Supervisión de Riesgos tiene como funciones ejercer la inspección y vigilancia de los riesgos económicos y en salud inherentes a los actores del SGSSS. sas de trabajo con el sector) y faciliten la puesta en marcha de los diferentes cambios normativos producto de este proceso de adaptación. Incentivar a mejorar el manejo, la calidad, la transparencia y la preservación de la información, como insumos fundamentales para la administración de los diversos riesgos. Impulsar las mejores prácticas y los códigos de ética en el sector de la salud. El nuevo enfoque de supervisión de la supersalud La complejidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia sumado al “reconocimiento mundial de la importancia de focalizar la supervisión basada en riesgos, evidenció la necesidad de contar con esquemas de supervisión dinámicos (sistemas que evolucionen y que permitan adaptarse en el tiempo a las nuevas condiciones de la economía y del sector, haciéndolo cada vez más robusto) basados en estándares regulatorios que mantengan la idiosincrasia de las entidades” (Zea Gómez, 2009). Para llevar a cabo este proyecto de diseño e implementación de un modelo integral de IVC basado en la administración de riesgos, el Decreto 2462 de 2013, reestructuró la Superintendencia Nacional de Salud, creando la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos y la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, entre otras. Por una parte, la Delegada de Supervisión de Riesgos tiene como funciones ejercer la inspección y vigilancia de los riesgos económicos y en salud inherentes a los actores del SGSSS, asimismo, inspeccionar y vigilar la implementación del modelo de gestión de riesgos por parte de los sujetos vigilados, la adopción de las metodologías e instrumentos para la identificación, medición, evaluación, administración, prevención, control, priorización, autorregulación y mitigación de los riesgos, y el monitoreo continuo que incluye un sistema de alertas tempranas, entre otras. Por otra parte, corresponde a la Oficina de Metodologías de Supervisión y análisis de riesgos, diseñar el modelo de IVC del SGSSS, así como las metodologías e instrumentos para la supervisión, incluyendo la supervisión por riesgos; definir el sistema de indicadores de alerta temprana, estableciendo mecanismos para priorizar los riesgos en el sector que permitan determinar las estrategias para focalizar las actividades de IVC, entre otras. Para este nuevo proceso hacia una supervisión integral de los riesgos, la Superintendencia cuenta con la asesoría de expertos internacionales por parte del Banco Mundial y se está socializando con los diferentes actores del SGSSS para que entre todos se construya este nuevo modelo y se consolide como base esencial de supervisión y vigilancia. El objetivo de las circulares de los Sistemas de Administración para cada uno de los Riesgos que se van a expedir posteriormente por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), es incentivar la creación de una cultura de administración y supervisión basada en riesgos, una asignación clara de responsabilidades para los órganos administrativos (mejor Gobierno Corporativo) y la necesidad de identificar, medir, controlar y monitorear los diferentes riesgos a los que se encuentran expuestos las entidades. Asimismo, se buscarán establecer los criterios y parámetros mínimos que las entidades vigiladas deben tener en cuenta para el diseño, la adopción y la implementación de dichos sistemas, mediante los cuales se buscará una efectiva gestión de los diferentes riesgos. Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 7 I N S T I T U C I O N A L Se encuentran como elementos importantes en el riesgo en salud, la longevidad, la discapacidad, las enfermedades catastróficas y/o de alto costo, las coberturas, la calidad en la atención y el adecuado acceso y prestación de los servicios de salud, entre otros. Figura 2. Identificación de Riesgos en el SGSSS Riesgo de liquidez Riesgo de LA/FT Riesgo en salud Riesgo operativo Riesgo de crédito Riesgo de mercado de capitales Fuente: Elaboración Propia Identificación de los riesgos Los riesgos del modelo de Supervisión Basada en Riesgos (SBR) tienen que estar alineados con los objetivos mismos del SGSSS y las funciones institucionales de los actores del SGSSS supervisados por la SNS. En otras palabras, son los objetivos generales del SGSSS y los objetivos institucionales de los actores que conforman el SGSSS, los que delinean el modelo de SBR y sus riesgos inherentes, y no los intereses de actores específicos. Por ejemplo, el riesgo de que una EPS o IPS, que opera como entidad con fines de lucro, no pueda lograr un retorno adecuado de ganancia sobre su capital en el corto plazo, representaría un riesgo para la dirección y los accionistas de la compañía, pero no necesariamente para el SGSSS. De otro lado, si el retorno inadecuado compromete la capacidad de la EPS o IPS de asegurar sus funciones de aseguramiento o la prestación de un servicio de Salud, este representaría un riesgo para el sistema. Cabe recordar que el objetivo principal del SGSSS es “garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro”V (figura 2). De esta manera, y a modo de ejemplo, en un modelo de supervisión basada en riesgos se identifican principalmente los siguientes riesgos a los cuales están sujetos las entidades supervisadas por la SNS y que pueden afectar su capacidad de contribuir a los objetivos del SGSSSVI: Riesgo en Salud (RS): A pesar que existen muchas definiciones posibles, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sintetizó el riesgo en salud “como los factores que incrementan la probabilidad de que se presenten resultados V Artículo 1. Ley 100 de 1993. VI Los riesgos primordiales del Sistema y sus definiciones serán desarrollados y profundizados con el acompañamiento del Banco Mundial y los actores del SGSSS. Los contenidos en este documento se presentan de modo ilustrativo e introductorio. adversos para la salud”. (World Health Organization, 2009). Estos factores de riesgo “pueden ser cualquier atributo, característica, o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar el bajo peso, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el consumo de agua no potable y las deficiencias en sanidad e higiene”VII. En este tipo de riesgo se encuentran diversos factores e indicadores tales como: La mortalidad como bien es conocido, es la proporción de personas que fallecen respecto al total de la población “como resultado de una serie de acontecimientos de índole social, económica, ambiental y biológica”. (Muñoz Garzón, 2011). De acuerdo con una actualización para 2004 de 24 factores de riesgo global por parte de la OMS, se identificaron que “los riesgos líderes causantes de la mortalidad a nivel mundial son la alta tensión (responsable del 13% de las muertes globales), el consumo de tabaco (9%), la alta glucosa en la sangre e inactividad física (6% cada una) y el sobrepeso y obesidad (5%). Estos eventos incrementan el riesgo de sufrir enfermedades crónicas como lo VII Tomado de http://www.who.int/topics/risk_ factors/en/ 13 Número 7 En e ro - J u n i o 2 0 1 5 M O N I T O R 14 E S T R A T É G I C O son los paros cardiacos, la diabetes y el cáncer sin importar el país o el nivel de ingresos (ya sea alto, medio y/o bajo)” (World Health Organization, 2009). La morbilidad, conocida como la cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo determinado (cargas en enfermedad atribuible a factores de riesgo). “Se mide en términos de los años de vida saludables perdidos dada la muerte prematura debido a la enfermedad y/o a la discapacidad (DALY´s por sus siglas en inglés – Disability Adjusted Life Years-). De acuerdo con la OMS, los principales factores de riesgo a nivel mundial para la morbilidad son el bajo peso infantil (6%), el sexo inseguro y el consumo de alcohol (5% cada una), seguido por el consumo de agua no potable, sanidad e higiene con el 4%” (World Health Organization, 2009). Sin embargo acá si se puede distinguir que las personas de ingresos bajos y medios sufren en mayor proporción las consecuencias, a diferencia de las personas con ingresos altos. Asimismo, se encuentran como elementos importantes en el riesgo en salud, la longevidad, la discapacidad, las enfermedades catastróficas y/o de alto costo, las coberturas, la calidad en la atención y el adecuado acceso y prestación de los servicios de salud, entre otros. El estudio y seguimiento de lesiones y enfermedades, además de los factores de riesgo por los que son generados, se convierten en una herramienta muy importante para la toma de decisiones en el campo de la política pública en salud y la planeación para la priorización de campañas de promoción y prevención en todo el territorio nacional, que permi- tan enfocarse en las verdaderas necesidades de una población teniendo en cuenta sus costos y la eficacia. De esta manera se promueve, protege y gestiona un mayor bienestar social para los usuarios al mitigar los factores de riesgo responsables de las enfermedades. Riesgo en Salud - Resultados Sanitarios (RS-RS): es la posibilidad de que una entidad no logre los estándares de atención y acceso a los servicios de salud y/o resultados de morbilidad y mortalidad esperados para su población asistida. Lo anterior es lo que se conoce como el perfil epidemiológico o carga de la enfermedad, en el cual se estudia y analiza la información recopilada sobre la morbilidad, la mortalidad y los factores de riesgo que afectan la calidad de vida y más exactamente el estado de la salud. Esto permite hacer una caracterización mucho más profunda y detallada teniendo en cuenta patrones como la geografía, demográfica, población más vulnerable y el tiempo. Riesgo en Salud - Equilibrio Económico (RS-EE): es la probabilidad de que entidades incurran en pérdidas y, por ende, en el de su patrimonio técnico como consecuencia de las características demográfica y epidemiológica en la población asistidas, evolución de la tecnología médicas, aumento de consumo de insumos médicos o de sus precios, incidencia de eventos de alto costo, etc. Aparte de los riesgos en salud, en el sistema también se pueden identificar riesgos financieros, los cuales van tomando mucho más significado, ya que “en un momento de austeridad económica generalizada, incluso los países de altos ingresos están luchando para mantener los actuales servicios de salud y poder asegurarse de que toda la población tenga acceso a ellos. La cuestión de cómo proporcionarlos y mantener la protección del riesgo financiero en el sistema es relevante en todas partes” (World Health Organization, 2013). Entre estos riesgos, diferenciamos los siguientes: Riesgo de Crédito (RC) o exposición al incumplimiento de terceros: Es la posibilidad de que una entidad incurra en pérdidas, y disminuya el valor de sus activos y, por ende, el de su patrimonio técnico como consecuencia de que sus deudores no cumplan oportunamente sus obligaciones o cumplan imperfectamente las obligaciones financieras en los términos acordados. En términos coloquiales, es el riesgo de que no paguen o que no respondan en su totalidad los terceros. En la gestión de este riesgo, para determinar el valor de los activos ponderados por nivel de riesgo crediticio, las entidades tendrán en cuenta los activos, las contingencias, los negocios y los encargos fiduciarios. Para el efecto, se multiplicará el valor del respectivo activo por un porcentaje de ponderación de su valor, según corresponda de acuerdo con la clasificación en las categorías que se señalaran posteriormente. Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (RLAFT): Es la posibilidad de que en la realización de las operaciones de una entidad, estas puedan ser utilizadas por organizaciones criminales como instrumento para ocultar, manejar, invertir o aprovechar dineros, recursos y cualquier otro tipo de bienes provenientes de actividades delictivas o destinados a su financiación, o para dar apariencia de legalidad a las actividades delictivas o a las transacciones y fondos Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 7 I N S T I T U C I O N A L de recursos vinculados con las mismas. “En términos prácticos, es el proceso de hacer que dinero sucio parezca limpio, haciendo que las organizaciones criminales o delincuentes puedan hacer uso de dichos recursos y en algunos casos obtener ganancias sobre los mismos. Es por esto que recurren a diferentes actividades ilícitas, a través de diferentes delitos catalogados como “delitos subyacentes”. En el caso de Colombia, el delito de lavado de activos cuenta con cincuenta y cinco (55) delitos subyacentes que se encuentran tipificados en el Código Penal”VIII. Riesgo Operativo (RO): Es la posibilidad de que una entidad incurra en una interrupción de los servicios prestados como consecuencia de deficiencias, inadecuaciones o a fallas en los procesos, el recurso humano, los sistemas tecnológicos internos, la infraestructura, o bien a causa de acontecimientos externos. El riesgo operacional puede incluir el riesgo legal, considerado como la pérdida potencial por el incumplimiento de las disposiciones legales, reglamentarias y contractuales, la expedición de resoluciones administrativas y judiciales desfavorables, la aplicación de sanciones con relación a las líneas de negocio, operaciones y demás actividades que realicen las entidades (como tutelas y demandas que afecten el buen nombre de la entidad y de los profesionales de la salud, entre otros). Para determinar el valor de exposición a los riesgos operacionales las entidades deberán VIII Tomado de http://www.uiaf.gov.co/sistema_ nacional_ala_cft/lavado_activos reportar al supervisor información homogénea que permita avanzar hacia medidas adecuadas de riesgo operacional. La Superintendencia Nacional de Salud definirá las características de esta información y las condiciones en las que las entidades supervisadas deberán reportarla con posterioridad. Riesgo de Liquidez (RL): Se entiende por riesgo de liquidez a la posibilidad de que una entidad no tenga la capacidad financiera (capacidad de pago) para cumplir sus obligaciones de vencimiento tanto a corto como a largo plazo, y que los recursos con que cuenta para hacer frente a tales obligaciones no sean suficientes, o tenga que incurrir en costos excesivos para el cumplimiento de dichas obligaciones inicialmente pactadas (venta anticipada o forzosa de activos a descuentos inusuales al no poder realizar la transacción a precios de mercado). Para evitar lo anterior, se está buscando normativamente que las entidades sean más fuertes y solventes financieramente, al subir los estándares de habilitación y funcionamiento para aumentar tanto en calidad como en cantidad su capital mínimo. Riesgo de Mercados (RM) de Capitales o pérdida en sus inversiones en los mercados de capitales: Se entiende por riesgo de mercado la posibilidad de que las entidades incurran en pérdidas asociadas a la disminución del valor de sus portafolios de inversión y, por ende, en el de sus patrimonios técnicos, como consecuencia de cambios en el precio de los instrumentos financieros en los cuales las entidades mantie- nen posiciones dentro o fuera del balance. Estos cambios en el precio de los instrumentos financieros se pueden presentar, por ejemplo, como resultado de las fluctuaciones en las tasas de interés, tipos de cambio u otros índices e indicadores. Se evidencia que existe un trade-off entre los riesgos financieros y la gestión de riesgo en salud, ya que cuanto mayor uno, menor el otro y viceversa. La situación ideal sería entonces, menores riesgos financieros y una mayor gestión del riesgo en salud, que es lo que busca este nuevo modelo de supervisión. Con el fin de evitar las anteriores situaciones, la SNS considera necesario que las entidades vigiladas desarrollen e implementen un Sistema de Administración de Riesgos, que les permita identificar, medir, controlar y monitorear eficazmente este tipo de riesgos de manera integral. Dichos sistema deberán permitir a las entidades vigiladas la adopción de decisiones oportunas para la adecuada mitigación del riesgo, y cuando ello sea aplicable, determinar el monto de capital que debe mantenerse para que guarde correspondencia con los niveles de riesgo asumidos por cada entidad. La implementación de este sistema será obligatoria por parte de todas las entidades vigiladas, sin perjuicio de que su implementación sea gradual por tipo de vigilado y/o a la estructura y tamaño de las operaciones que desarrolla. Será deber de las entidades vigiladas revisar periódicamente las etapas y elementos de los Sistemas de Administración de Riesgos con el fin de realizar los ajustes que consideren pertinentes y necesarios para su efectivo, eficiente y oportuno funcionamiento, de forma tal que atiendan en todo momento las condiciones particulares de la entidad y las del mercado en general. 15 Número 7 En e ro - J u n i o 2 0 1 5 M O N I T O R E S T R A T É G I C O Conclusiones Está claro que el mundo ha evolucionado al pasar de una supervisión por cumplimiento o reactiva a una supervisión basada en riesgos o proactiva, que tiene por objeto la prevención y el seguimiento para la detección de alertas tempranas que protejan y fortalezcan el sistema. La Supersalud no ha sido ajena a esta nueva tendencia y está trabajando en el fortalecimiento, estabilidad y consolidación del SGSSS, mediante la creación de un modelo de supervisión basada en riesgos que, construyéndose y aprendiendo continuamente, en primera instancia busca identificar los principales factores de riesgo del sistema con la ayuda y socialización de los aseguradores y prestadores. Con la identificación del mapa de riesgos del sector, y para cada uno de los grupos de agentes, se buscará distinguir los principales riesgos y establecer los controles necesarios y pertinentes para evitar que estos lleguen a impactar en la estabilidad del sistema. “Práctica- 16 mente todos los grandes adelantos en la salud pública han implicado la reducción o la eliminación del riesgo”. (World Health Organization, 2002) Asimismo, “con la reducción de la carga de la enfermedad en el grupo de los más pobres se podría aumentar los niveles de ingresos, lo que a su vez, además, ayudará a reducir las desigualdades en salud. Muchas intervenciones costo-efectivas son muy bien conocidas en el ámbito mundial, por lo que las estrategias de prevención se pueden transferir y aplicar a países similares. Gran parte de los científicos necesarios y de la información económica, la evidencia y la investigación ya está disponible para orientar las decisiones de política que podría mejorar significativamente la salud mundial” (World Health Organization, 2009). El principal beneficiado de un sistema más consolidado y armónico será el usuario, que al contar con entidades mucho más sólidas tanto administrativa como financieramente, tendrá una mejor calidad en la atención y una mayor cobertura. Bibliografía Barrios Figueroa, R. E. (Noviembre de 2011). 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