Tratamiento de la larva migrans cutánea (erupción serpiginosa

FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA
sumario
Tratamiento de la larva migrans cutánea
(erupción serpiginosa): comparación entre
albendazol y el tratamiento tradicional
GIANCARLO ALBANESE, CATERINA VENTURI, GIUSEPPE GALBIATI
División de Dermovenereología, Micología y Enfermedades Tropicales, Hospital San Gerardo, Monza (MI), Italia
Objetivo: La erupción serpiginosa (ES), que es
característica de las regiones tropicales y
subtropicales, se está observando cada vez con
más frecuencia en Italia. La presencia en las
playas de animales extraviados infectados por
nematodos de la especie Ancylostoma favorece el
contacto entre la piel humana y el suelo infestado
por la larva.
Materiales y métodos: Describimos nuestra
experiencia con 56 pacientes (13 tratados con
crioterapia, 1 con tiabendazol y crioterapia, 6 con
tiabendazol, 2 con albendazol y crioterapia y 34
con albendazol).
Resultados: Se consiguió una curación rápida y
definitiva en los 56 pacientes. Por tanto, la
eficacia terapéutica de los distintos métodos
utilizados es equivalente.
Conclusiones: Creemos que albendazol debería
considerarse como primera línea de tratamiento.
Se tolera muy bien y la aceptación de los
pacientes es buena.
Palabras clave: Úlceras, lepra, terapéutica.
■
Introducción
La erupción serpiginosa (ES) es una parasitosis, que
se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas serpiginosas, endémica de regiones cálidas, húmedas, tropicales y subtropicales (Figura 1), pero también está aumentando claramente en otras zonas debido a los
frecuentes viajes turísticos y de trabajo a lugares exóticos. Se debe principalmente a Ancylostoma braziliense,
un helminto que normalmente vive en el intestino de
perros, gatos y animales salvajes. Menos frecuentemente, otras especies pueden producir el mismo cuadro clí-
nico: Ancylostoma caninum, Uncinaria stenochepala,
Bunostomun phlebotomun, o la larva humana de Necator americanus y Ancylostoma duodenale (3-5,8-9).
El ciclo vital de los distintos nematodos es muy similar. Los huevos de los parásitos, expulsados con las
heces de los animales infestados al suelo arenoso, maduran formando larvas que inicialmente son rabditiformes, después estrongiloides y después, en 5-7 días, se
desarrolla el tipo infectivo filariforme (3,4,8).
Si los seres humanos se ponen en contacto con el
suelo contaminado, las larvas pueden atravesar la piel
no desgarrada o, más frecuentemente, penetrar a través
de los folículos pilosos, glándulas sudoríparas o a través de grietas de la piel (3,4). Después de un período
de tiempo variable, avanzando aproximadamente 2-5
cm/día, comienzan a migrar a la epidermis, especialmente por la noche, dando lugar a una lesión inicial
eritematosa, papular, inespecífica, con prurito que frecuentemente se localiza en los pies o nalgas y muslos.
Aparece una lesión cutánea moderadamente inflamada, sinuosa, generalmente elevada y eritematosa, que
varía en coloración desde rosa a rojo oscuro, de 2-3
mm de grosor, con un contenido seroso, a la que pueden acompañar nódulos o ampollas. A veces el aspecto clínico se representa sólo por foliculitis (1-5,8-11).
Los pacientes son generalmente bañistas, pero también pueden ser jardineros, granjeros, cazadores o personas que instalan tuberías de agua, etc. Los pacientes
se quejan de prurito intenso, que generalmente es la
causa de insomnio y rascado violento, algunas veces
con sensación de quemazón. Pude haber complicaciones infectivas o alérgicas. A veces puede coexistir síndrome de Loeffler (1,4,5,8,9,11).
El diagnóstico de esta parasitosis se basa generalmente en la anamnesia clínica. Puesto que el parásito
en sí está localizado a distancia de las lesiones visibles, es extremadamente difícil aislarlo mediante una
biopsia de piel. Las pruebas hematoquímicas a veces
muestran hipereosinofilia o aumento del porcentaje
Albanese G, Venturi C, Galbiati G. Treatment of larva migrans cutanea (creeping eruption): a comparison between
albendazole and traditional therapy. International Journal of Dermatology 2001; 40: 67-71. © Blackwell Science Ltd.
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Años
Figura 1. Áreas endémicas de la erupción serpiginosa.
del inmunoglobulina E (IgE). Algunos autores han propuesto recientemente que se examine la lesión bajo
microscopía epiluminiscente para confirmar el diagnóstico, pero otros recomiendan buscar IgG específicas con métodos de ensayo inmunosorbente ligado a
enzimas (ELISA) (4,6,8).
Esta dermatosis requiere el diagnóstico diferencial
con otras parasitosis, por ejemplo, larva migrans visceral, erupciones de Strongyloides stercoralis, nódulos
subcutáneos o granulomas debidos a otras especies y
cuadros diferentes de miasis, pero también debe distinguirse de patologías más simples y comunes, como
dermatitis alérgica de contacto, urticaria facticia, otros
tipos de dermatitis y pioderma (3,5,8).
Aunque la ES normalmente desaparece por sí misma en uno a seis meses o, rara vez, más tarde, el prurito intenso, la sensación desagradable del paciente de
la larva serpenteando lentamente por debajo de la piel
y las posibles complicaciones indican que debe administrarse tratamiento que reduzca la duración de la enfermedad, incluso si las distintas opciones terapéuticas
son ineficaces o difíciles de poner en práctica (1-3).
La crioterapia, por ejemplo, que es dolorosa para
el paciente, sólo puede aplicarse a un número limitado de lesiones y es poco probable que resuelva el problema debido a la dificultad para identificar la posición exacta del parásito, que por otra parte puede
soportar bajas temperaturas (4,9,11).
El tratamiento tópico con tiabendazol requiere varias dosis a lo largo del día, que a veces originan reacciones irritantes locales, y sólo puede aplicarse si las
lesiones son poco numerosas y limitadas y a veces va
seguido de recaídas (2-5,7,8,10,11).
Algunos autores han recomendado el uso tópico de
crema con gamexano al 2%, ungüento de piperacina
al 25% o metrifonato (3,5).
El uso sistémico de tiabendazol, 25-50 mg/kg una
vez o dos veces al día durante 2-5 días, o en una sola
dosis de 50 mg/kg, puede ser eficaz en el caso de que
haya lesiones extensas, pero está contraindicado debido a sus efectos secundarios intolerables. Además, este fármaco no se distribuye actualmente en Italia
(2-5,7-11).
Figura 2. Distribución de los casos por año
Figura 3. Distribución de nuestra revisión por continentes
Otra posibilidad es dar una sola dosis de 150-200
mg/kg de ivermectina, un fármaco capaz de erradicar
el parásito originando efectos secundarios mínimos o
sin ellos, pero que todavía necesita más investigación
y que sólo usamos en el marco veterinario
(2,4,5,7,10,11).
Flubendazol (200 mg/día durante 5 días), que actualmente está en fase experimental, parece ofrecer
buenas perspectivas para el futuro (4).
■
Materiales, métodos y resultados
Según nuestra experiencia, una alternativa válida al
tratamiento convencional es albendazol, recomendado
en el caso de ES en una dosis de 400-800 mg/día durante un período que puede variar desde 1 a 7 días. Es
un antihelmíntico eficaz frente a huevos, larvas y fases
adultas de numerosos helmintos (1-4,7-11).
No sabemos exactamente cómo actúa este fármaco. Puede reducir o bloquear la captación de glucosa, determinando así la depleción de reservas de glucógeno, con un descenso o cese de la producción de
adenosina trifosfato (ATP). Puede inhibir la fumarato-reductasa o la maleato-deshidrogenasa, desacoplar la fosforilación oxidativa o inducir la degeneración de los
microtúbulos citoplasmáticos, originando la muerte del
parásito por autólisis. Finalmente, algunos autores cre-
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Vol. 4, Núm. 4. Mayo 2001
Tabla 1
Regiones turísticas costeras
visitadas por nuestros pacientes
País
América Central
Número de pacientes
29 (52%)
Jamaica
12
Méjico
9
Cuba
3
Santo Domingo
2
Barbados
1
Granada
1
Caribe
1
África
10 (18%)
Kenia
6
Túnez
1
Tanzania
1
Senegal
1
Egipto
1
Sudamérica
6
Venezuela
2
3
Indonesia
1
Tailandia
1
Maldivas
1
Oriente Medio
1
Italia (Apulia, Cerdeña)
8 (14%)
1 (2%)
2 (4%)
40 (71%)
Figura 4. Zonas más afectadas por la parasitosis.
2 (4%)
2
en que actúa inhibiendo la polimerización de los microtúbulos por medio de la unión específica del compuesto y muy selectiva a la β-tubulina. Es particularmente resistente a la inactivación, se absorbe poco en
el intestino y, por tanto, generalmente se tolera bien si
se administra durante un período corto de tiempo. A
largo plazo, puede originar el aumento de las enzimas
hepáticas o claramente producir alopecia, reacciones
alérgicas, leucopenia y trombocitopenia. Ha demostrado ser teratógeno y embriotóxico en ratas y conejos, pero no parece ser mutagénico ni carcinogénico (1-4,9-
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8 (14%)
7 (12%)
Malasia
Europa
2 (4%)
8 (14%)
Brasil
Asia
9 (16%)
1 (2%)
Figura 5. Aspecto clínico de un paciente antes del tratamiento.
11).
Nuestra experiencia concierne a 56 pacientes de ambos sexos, 21 mujeres (37%) y 35 hombres (63%), de
edades comprendidas entre 2 y 60 años (promedio
30,43 años), que acudieron a nuestra consulta y se diag-
Tratamiento de la larva migrans cutánea
Tabla 2
Características de los pacientes
estudiados
Característica
Número de pacientes
Total de pacientes
56
Edad
Media
Intervalo
30,43
2-60
Sexo
Hombre
35 (63%)
Mujer
21 (37%)
Periodo de incubación
Media
Intervalo
< 1,5 meses
< 1 mes-5 meses
Tipo de viaje
Turismo
56 (100%)
Trabajo
0 (0%)
Presencia de perros en la playa
Sí
No
No recuerdan
45 (80%)
5 (9%)
6 (11%)
Tipo de lesión
Localizada
Extensa
Unilateral
49 (88%)
7 (12%)
39 (17%)
Bilateral
17 (30%)
Única
35 (13%)
Múltiple
21 (37%)
Zonas
Tronco
9 (16%)
Brazos
1 (2%)
Escroto
2 (4%)
Nalgas
8 (14%)
Muslos
8 (14%)
Rodillas
1 (2%)
Espinillas
2 (4%)
Pie
40 (71%)
Plantas de los pies
28 (50%)
Empeine
19 (34%)
Costado
9 (16%)
Tratamiento
Crioterapia
Tiabendazol
Tiabendazol + Crioterapia
Albendazol + Crioterapia
Albendazol
13 (23%)
6 (11%)
1 (2%)
2 (4%)
34 (60%)
Figura 6. Aspecto clínico de un paciente después del tratamiento.
nosticaron de posible ES entre marzo de 1987 y diciembre de 1999 (Figura 2). Todos habían realizado recientemente viajes a zonas turísticas costeras en período de
vacaciones (Figura 3), principalmente (95%) en áreas
endémicas de esta parasitosis (Tabla 1). En la Tabla 2 se
ofrece más información sobre las características de los
pacientes. La dermatosis se encontró fundamentalmente
en los pies, y algunos pacientes tuvieron alteraciones
cutáneas distribuidas, como se muestra en la Figura 4.
Los pacientes se trataron mediante varios sistemas, de acuerdo con el que estuviera disponible en
el momento del diagnóstico. En concreto, 13 pacientes (23%), los primeros que acudieron a nuestro centro, fueron tratados con terapia física porque no había fármacos específicos con toxicidad baja para el
tratamiento sistémico de esta parasitosis en el mercado en aquel momento. Ninguno experimentó episodios recurrentes con el tiempo ni cicatrices importantes, pero muchos subrayaron que el procedimiento
había sido muy doloroso. Otros seis pacientes (11%)
fueron tratados y con 25-50 mg/kg/día de tiabendazol
sistémico durante dos días consecutivos, a pesar de
su poca disponibilidad en Italia, y uno recibió este
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Vol. 4, Núm. 4. Mayo 2001
fármaco y crioterapia. Se observó regresión del prurito y de las lesiones cutáneas en todos estos casos,
aunque experimentaron náuseas, diarrea y vértigos,
que aparecieron mientras estaban recibiendo el tratamiento.
De los 36 pacientes observados desde 1993 a 1999
y tratados con 400 mg/día de albendazol durante tres
días consecutivos, en dos casos asociado con crioterapia,
ninguno experimentó reacciones secundarias, a pesar de
que la curación fue rápida y definitiva. A pesar de las
dosis bajas utilizadas, este fármaco es activo a corto plazo: después de 24-48 horas, se detuvo la migración de
la larva en la piel con la consiguiente regresión del prurito. Además, las dosis bajas permiten que las reacciones
al fármaco sean prácticamente inexistentes y reducen el
compromiso del paciente al mínimo (Figuras 5 y 6).
■
Conclusiones
Debido al aumento de incidencia de esta parasitosis
en nuestra clínica, especialmente durante el verano y
vacaciones de Navidad, y la necesidad de tratamiento
debida a los signos y síntomas desagradables que acompañan a esta dermatosis, albendazol puede considerarse
definitivamente como el fármaco de elección. La naturaleza dolorosa y laboriosa de la crioterapia, los numerosos y desagradables efectos secundarios inducidos por
el uso sistémico de tiabendazol, la frecuente recurrencia
y la escasa aceptación del tratamiento galénico y la inseguridad de los nuevos fármacos recomendados hace
que albendazol sea actualmente el único fármaco disponible en el mercado italiano, que constituye una solución rápida y tolerable para esta parasitosis.
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