Jornada tècnica sobre el Continu Assistencial en el Maneig de la Sèpsia Greu Dimecres, 3 de juliol 2013. 9.30h. Sala d’actes, Hospital de Mataró SEGON NIVELL ASSISTENCIAL:RESUSITACIÓ HEMODINÀMICA I CONTROL DEL FOCUS Maite Martínez Izquierdo CAMPANYA SOBREVIURE A LA SEPSIS FEBRER 2002 - Implantació del Codi Sèpsia des de triatge - Vía Clínica d’actuació durant les 6 pimeres hores Vía Clínica Vía Clínica VIA CLÍNICA DE LA SEPSIS: RESUCITACIÓ HEMODINÀMICA 20 mL/Kg de SSF 6 mL /Kg Voluven® 1500-2000 mL en 1 h 300 - 600 mL en 1 h 30 – 60 min PAM < 65 mm Hg PAM > 65 mm Hg Volum segons diuresis i PVC NA 50 mg /200 mL SG 4 mL/h (0,8 mg/h) als 10 min OBJECTIUS ESPERATS EN MENYS DE 6 h PAM Diuresi PVC Sat O2 Svc O2 ≥ 65 mm Hg ≥ 0,5 mL/Kg/h 8 – 12 mm Hg ≥ 93% ≥ 70% ANTIBIÒTIC Inici abans de 2 h PAM > 65 mm Hg PAM < 65 mm Hg AVISAR UCI Dosi NA igual Augmentar dosi de NA Volum segons diuresi i PVC VIA CLÍNICA DE LA SEPSIS: RESUCITACIÓ HEMODINÀMICA Si Lactat > 3 mmol/L o necessitat de NA (SHOCK SÈPTIC) PVC > 8 SVC > 70% NO SI Hematòcrit > 30 % Continuar igual SI NO Transfusió d hematies Dobutamina 500 mg /210 mL SG 5 mL/h OBJECTIUS ESPERATS EN MENYS DE 6 h PAM Diuresi PVC Sat O2 Svc O2 ≥ 65 mm Hg ≥ 0,5 mL/Kg/h 8 – 12 mm Hg ≥ 93% ≥ 70% ANTIBIÒTIC Inici abans de 2 h LA NOSTRA EXPERIÈNCIA CSG 73 62±21 No Activado 38 61±20 Histórico 44 67±17 Hombre Mujer 48 (65,8) 25 (34,2) 20 (52,6) 18 (47,4) 21 (47,7) 23 (52,3) 0, 12 Cardiopatía Hipertensión Oncologico SIDA Neumopatía crónica Diabetes Postquirúrgico Hepatopatía Insuficiencia renal 14 (19,2) 26 (35,6) 8 (11,0) 8 (11,0) 18 (24,7) 14 (19,2) 3 (4,1) 10 (13,7) 8 (11,0) 12 (31,6) 14 (36,8) 6 (15,8) 4 (10,5) 10 (26,3) 9 (23,7) 5 (13,2) 4 (10,5) 3 (7,9) 13 (29,5) 19 (43,2) 5 (11,4) 7 (15,9) 14 (31,8) 6 (13,6) 2 (4,5) 11 (25,0) 9 (20,5) 0,26 0,70 0,77 0,73 0,69 0,50 0,21 0,15 0,69 59,4 ± 9,1 107,0 ± 25,3 26,68 ± 9,1 37,4 ± 1,4 92,6 ± 6,3 0,27 0,22 0,73 0,62 0,39 N Edad (años) Sexo (%) • Estudio prospectivo: GRUPO ACTIVADOS (CSG) 1/10/2006 hasta 31/10/2007 • 2 Estudios retrospectivos: GRUPO HISTÓRICO 1/05/2005 hasta 31/09/2006 GRUPO NO ACTIVADOS 1/10/2006 hasta 31/10/2007 p 0,259 Patología de base n (%) Constantes iniciales Media ± sd PAM (mmHg) Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia respiratoria (rpm) Temperatura (ºC) Saturación Oxígeno 57,9 108,0 25,3 37,4 94,1 ± ± ± ± ± 8,9 20,5 6,8 1,3 5,2 56,4 100,6 25,9 37,2 94,0 ± ± ± ± ± 6,0 20,5 8,0 1,2 6,1 Laboratorio Media ± sd Lactato (mmol/l) Bicarbonato (mmol/l) Creatinina (mg/dl) Bilirrubina (mg/dl) Leucocitos (x103/µl) Hematocrito (%) Plaquetas (x103/µl) INR PaO2/FiO2 Glasgow Coma Scale SOFA score APACHE score Estancia (dias) Mortalidad intrahospitalaria (%) Mortalidad a los 28 dias (%) Sepsis grave (%) Shock séptico (%) 4,0 ± 3,1 21,4 ± 5,8 1,92 ± 1,5 2,04 ± 3,1 14,7 ± 9,1 37,05 ± 6,8 191,2 ± 115,4 1,5 ± 0,6 269,0 ± 92 4,7 ± 4,9 22,2 ± 5,8 1,84 ± 0,9 1,79 ± 1,64 13,9 ± 8,1 36,0 ± 6,4 189,3 ± 140,0 1,9 ± 1,6 254,6 ± 120 3,6 ± 3,17 21,7 ± 6,7 1,96 ± 1,3 1,68 ± 1,64 12,03 ± 8,6 36,0 ± 6,5 163,3 ± 100,7 1,5 ± 0,5 277,6 ± 114 0,48 0,78 0,91 0,79 0,28 0,61 0,44 0,04 0,77 14,5 ± 1,0 7,4 ± 3,5 17,0 ± 6,5 14,0 ± 10,5 13,7 13,7 43,8 56,2 14,4± 1,4 6,8 ± 3,5 16,5 ± 7,0 16,1 ± 12,7 18,4 18,4 44,7 55,3 13,7± 2,34 6,7 ± 3,3 18,9 ± 7,6 14 ± 9,1 25,0 29,5 43,2 56,8 0,02 0,66 0,22 0,80 0,30 0,11 0,99 0,99 LA NOSTRA EXPERIÈNCIA Activado No Activado Histórico Medidas 100 Medicion 9 8lactato ,6 Volumen suficiente 1ªhora ATB < 3 horas 8 9previo ,5 Hemocultivo ATB Medición PVC 8 2 ,2 80 Medición SvcO2 Uso de noradrenalina 72/73 (98,6) 60/73 (82,2) 67/73 9 1, 8(91,8) 64/73 (87,7) 34/60 (56,7) 17/57 (29,8) 78 ,9 36/44 (81,8) 34/38 (89,5) 16/38 (42,1) 30/38 (78,9) 23/38 8 7 , 7 (60,5) 8/30 (26,7) 0/28 (0) 12/24 (50) 29/44 (65,9) 13/44 (29,5) 27/44 (61,4) 27/44 (61,4) 12/38 (31,6) 4/38 (10,5) 22/36 (61,1) Objetivos 6 5,9 PAM ≥ 65 mmHg Diuresis 60 ≥ 0,5 ml/Kg/h Objetivo PVC 8-12 cmH2O Objetivo SvcO2 ≥ 70% 61/73 (83,6) 26/38 (68,4) 25/44 (56,8) 59/73 (80,8) 25/38 (65,8) 22/42 (52,4) 6 1, 4 6 1, 4 0 ,5 24/59 (40,7) 7/306 (23,3) 8/38 (21,1) 56 ,7 9/57 (15,8) 0/28 (0) 1/38 (2,6) p <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,007 0,001 8 1, 8 0,017 8 3 ,6 8 0 ,8 6 8 ,4 0,006 0,005 0,070 0,012 6 5,8 6 1, 1 56 ,8 52 ,4 50 40 4 2 ,1 4 0 ,7 3 1, 6 2 9 ,5 2 6 ,7 2 9 ,8 20 2 3 ,3 2 1, 1 15 , 8 10 , 5 0 0 La c tat o Vo l um en AT B< 3 He mo c ult iv PV C 0 Sv cO 2 NA DR PA M os Activado No Activado Histórico Di ure s is Ob j PV C 2 ,6 Ob j Sv cO 2 LA NOSTRA EXPERIÈNCIA Activado Medidas 6 horas 100 98,6 Medicion lactato Volumen suficiente 1ª hora ATB < 3 horas 82,2 al Hemocultivo previo 80 ATB Medición PVC Medición SvcO2 Uso de noradrenalina 65,9 Objetivos 6 horas 60 PAM ≥ 65 mmHg Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg/h PVC 8-12 cmH2O SvcO2 ≥ 70% 40 Histórico p 29/44 (65,9) 13/44 (29,5) <0,001 <0,001 67/73 (91,8) 64/73 (87,7) 27/44 (61,4) 27/44 (61,4) <0,001 <0,001 81,8 34/60 (56,7) 17/57 (29,8) 36/44 (81,8) 12/38 (31,6) 4/38 (10,5) 22/36 (61,1) 0,015 0,026 0,039 25/44 (56,8) 56,7 22/42 (52,4)* 8/38 (21,1) 1/38 (2,6) 0,001 0,001 0,045 0,047 72/73 (98,6) 60/73 (82,2) 91,8 87,7 61,4 61,4 61/73 (83,6) 59/73 (80,8) 24/59 (40,7)* 9/57 (15,8) 83,6 80,8 61,1 56,8 52,4 40,7 31,6 29,5 29,8 20 21,1 15,8 10,5 2,6 0 La AT Vo B< lum 3 to en cta He m PV C oc ult ivo s Sv cO 2 NA DR Activado Histórico PA M Di ur es is Ob jP VC Ob jS vc O2 LA NOSTRA EXPERIÈNCIA 100 Medidas98,6 6 horas Medicion lactato Volumen suficiente 1ª 89,5 hora ATB < 3 horas Hemocultivo previo82,2 al 80 ATB Medición PVC Medición SvcO2 Uso de noradrenalina Objetivos 6 horas 60≥ 65 mmHg PAM Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg/h PVC 8-12 cmH2O SvcO2 ≥ 70% Activado No Activado p 72/73 (98,6) 60/73 91,8 (82,2) 34/38 (89,5) 16/38 (42,1) 0,04 <0,001 87,7 67/73 (91,8) 64/73 (87,7) 30/38 (78,9) 23/38 (60,5) 0,07 0,001 34/60 (56,7) 17/57 (29,8) 36/44 (81,8) 8/30 (26,7) 0/28 (0) 12/24 (50) 0,007 0,001 0,006 61/73 (83,6) 59/73 (80,8) 24/59 (40,7)* 9/57 (15,8) 26/38 60,5 (68,4) 25/38 (65,8) 56,7 7/30 (23,3) 0/28 (0) 0,06 0,08 0,10 0,027 78,9 83,6 81,8 80,8 68,4 65,8 50 42,1 40 40,7 29,8 26,7 23,3 20 15,8 0 0 La c tat o AT Vo B< lum 3 en He PV C mo cu lt iv os Sv c 0 O2 Activado NA D R No Activado PA M Di ur es is Ob jP VC Ob jS vc O 2 LA NOSTRA EXPERIÈNCIA 100 Medidas 6 horas Medicion lactato Volumen suficiente 1ª 89,5 hora ATB < 3 horas Hemocultivo previo al 80 ATB Medición PVC Medición SvcO2 Uso de noradrenalina 65,9 Objetivos 6 horas ≥ 65 mmHg PAM60 Diuresis ≥ 0,5 ml/Kg/h PVC 8-12 cmH2O SvcO2 ≥ 70% No Activado Histórico p 34/38 (89,5) 16/38 (42,1) 29/44 (65,9) 13/44 (29,5) 0,01 0,23 30/38 (78,9) 23/38 (60,5) 27/44 (61,4) 27/44 (61,4) 0,08 0,93 12/38 (31,6) 4/38 (10,5) 22/36 (61,1) 0,66 0,13 0,39 26/38 (68,4) (56,8) 61,4 25/44 60,5 61,4 25/38 (65,8) 22/42 (52,4)* 7/30 (23,3) 8/38 (21,1) 0/28 (0) 1/38 (2,6) 0,28 0,22 0,82 1,00 78,9 8/30 (26,7) 0/28 (0) 12/24 (50) 68,4 65,8 61,1 56,8 52,4 50 42,1 40 31,6 29,5 26,7 20 23,3 21,1 10,5 0 0 La AT Vo B< lum 3 to en cta He m PV C oc ult ivo s Sv cO 2 No Activado NA DR Histórico PA M Di ur es is Ob jP 0 2,6 VC Ob jS vc O2 MORTALITAT 40 30 P<0,05 29,5 20 10 13,7 0 18,4 Mort 28 d Activados No Activados Histórico La disminució relativa de la mortalitat intrahospitalària va ser del 53,6 % CONCLUSIONS - La sepsi es un procés temps-depenent - Identificació des del Triatge d’ UCIES - Protocolitzar l’actuació - S’ha traduït en el nostre hospital en una Disminució relativa de MORTALITAT 53,6% NOVETATS I Surviving Sepsis Campaing: International Guidelnes for Management of Severe Sepsis and Shock: 2012 Critical Care Medicine. Febrer 2013 NOVETATS II - Administrar AB en la primera hora. Grau de recomanació 1 B - Administrar Cristaloides. Grau de recomanació 1 B - Administrar Coloides. Després Cristalodes Grau de recomanació 1 B NOVETATS III - Noradrenalina. Grau de recomanació 1 B - Dobutamina. Grau de recomanació 1 B - Nivells de Lactat > 4 mmol/L RECOMANACIONS A FAVOR DELS COLOIDES - Estudi CHEST (N Engl J Med 2012) - Estudi CRYSTMAS (Crit Care 2012) - Meta-anàlisi (56 estudis) Cochrane 2011 LA FÍ DEL HES • L Agència Europea del Medicament per recomanació de la German medicines agency amb data de 19-6-2013 suspén la fabricació del HES • Basat en:N Engl J Med 2008;358(2):125-39 N Engl J Med 2012;367(2):124-34 N Engl J Med 2012;367 (20):1901-11