Resonancia nuclear magnética y tomografía axial computada

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Y TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Precisión en sus indicaciones y análisis de sus resultados
Autores: Dumont, Alicia C.*
Costa Daniel G. *
Fernández Raúl H. **
* Médicos Auditores de C.A.S.A.
** Jefe de Auditoría Médica de C.A.S.A.
Introducción y objetivos
1) El diagnóstico por imágenes ha experimentado en los últimos años un
crecimiento muy importante en nuestro medios asistenciales. Una muestra de ello es
el desarrollo progresivo e ininterrumpido de la Tomografía Axial Computada y la
Resonancia Nuclear Magnética.
2) El Sistema Asistencial de la Caja de Abogados de la Provincia de Buenos
Aires (C.A.S.A.), provee cobertura médica a los abogados inscriptos en el distrito, que
voluntariamente adhieren al mismo.
3) Sus integrantes constituyen un universo poblacional de alrededor de 21.000
beneficiarios, distribuido en todo el territorio provincia, el cual, en su perfil demográfico
se aleja del que posee la provincia toda, por cuanto registra un significativo incremento
porcentual en el grupo etáreo de mayores de 65 años, los que suelen caracterizarse
habitualmente como un segmento de elevado consumo.
4) Dicho universo en su conjunto todo, es altamente demandante y exigente,
posee muy buena accesibilidad al sistema, y cuenta con una extensa red de
prestadores calificados.
5) El objetivo del presente trabajo ha sido el de determinar, en el conjunto
afiliatorio de CASA, la precisión de las indicaciones de resonancias nucleares
magnéticas y tomografías axial computadas, así como la correlación existente entre la
sospecha clínica que originó la práctica del estudio y el resultado de éste.
Material y métodos
Se analizaron todas las órdenes de resonancia nuclear magnética (RNM) y tomografía
axial computada (TAC) que originaron dichos estudios en forma ambulatoria en los
afiliados a CASA, durante el trimestre agosto-octubre de 2001.
Las cifras trimestrales se proyectaron al año-calendario cuando fue necesario definir
tasas de uso de tales prácticas.
Básicamente se estableció en las mismas, la precisión de sus indicaciones, así como
el correlato existente entre la sospecha clínica generadora y el resultado del estudio.
Como elemento normativo de la precisión en la prescripción de los estudios, se
utilizaron simultáneamente las guías generadas al efecto tanto por la Cátedra de
Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de La Plata, como por el Servicio correspondiente del Hospital-Escuela
General San Martín de la misma ciudad1,2.
Dados los resultados iniciales, el estudio en las RNM se orientó hacia su
segmentación según la especialidad médica que diera origen al estudio, por cuanto
existió una estrecha correlación entre la misma y la región topográfica en estudio.
En el caso de la TAC, el perfil básico debió pasar por la zona topográfica en estudio,
pues se produjeron a menudo superposiciones en dichas zonas, a partir de
prescripciones médicas provenientes de las más diversas especialidades.
La significación estadística se basó en la utilización del test de Student y la prueba de
la significancia entre proporciones apareadas.
Resultados
1. Resonancia nuclear magnética
Se realizaron en el período estudiado 154 estudios de RNM.
Esta cifra, proyectada a un año calendario, y en relación al número total de afiliados
arrojó un tasa de uso de 30,2 estudios / 1000 afiliados / año.
Dado el número de consultas anuales de los afiliados, esta cifra equivale
aproximadamente a una tasa de 5,2 RMN / 1000 consultas.
La edad promedio de los afiliados estudiados fue de 49,7 ± 17,4 años, con un rango
de 12-84 años.
Distribuidos por especialidades, se alcanzaron los resultados que se detallan en la
Tabla 1.
Tabla 1
Distribución de las RNM por Especialidades
Especialidad
Número Porcentaje
Ortopedia y Traumatología 120
77,9
Neurología
27
17,5
Otras
7
4,6
Totales
154
100,0
El masivo predominio de las especialidades de Ortopedia y Traumatología (OyT) por
un lado, y Neurología (N) por el otro, obligó a centrar el resto del análisis en ellas dos.
Así, en referencia a OyT, las diversas localizaciones de los estudios realizados se
distribuyeron según muestra la Tabla 2.
Tabla 2
Distribución de las RNM de OyT por topografía
Localización
Número Porcentaje
Rodilla
50
41,7
Columna lumbosacra
30
25,0
Columna cervical
15
12,5
Otras
25
20,8
Totales
120
100,0
Cuando se aplica el mismo criterio a los estudios de N, se obtienen los resultados
consignados en la Tabla 3.
Tabla 3
Distribución de las RNM de Neurología por topografía
Localización
Número Porcentaje
Cerebro (con y sin contraste)
21
77,9
Angioresonancia
4
15,4
Otras
2
7,7
Totales
25
100,0
Por otra parte, si la casuística se analiza desde el punto de vista de su distribución en
los diferentes grupos etáreos, obtendremos los guarismos que se consignan en la
Tabla 4.
Tabla 4
Distribución de las RMN según grupo etáreo
Grupo etáreo
O y T
Número
Tasa por 1000
afiliados/año
Neurología
Número
Tasa por 1000
afiliados año
Otros
Tasa por 1000
afiliados/año
Totales
Número
Tasa por 1000
afiliados/año
< 25 años
25-45 años
46-65 años
>65 años
Generales
17
30
49
24
120
8,7
26,2
38,4
32,9
23,5
2
6
12
7
27
1,0
5,2
9,4
9,6
5,3
-
2
4
1
-
1,8
3,2
1,3
1,4
19
38
65
32
154
9,7
33,2
51,0
43,8
30,2
7
Ahora bien, remontándonos a los principales objetivos del trabajo, debemos consignar,
tanto para las RNM emanadas de la OyT como de la N, tanto los porcentajes de su
correcta indicación, a fuer de las Normas ya citadas en MyM, como así también los
porcentajes en que la indicación correcta se acompañó de un acabado ajuste entre el
diagnóstico o sospecha clínica que determinaran la indicación, en relación a los
elementos detectados por las imágenes en los estudios solicitados, calculando
además a partir de los precedentes, un índice de utilidad, es decir, la referencia
porcentual de los estudios que finalmente aportaron elementos significativos (ver Tabla
5).
Tabla 5
Especificación porcentual por especialidades, en cuanto a indicación correcta de la
RNM, correlación clínica-imágenes e índice de utilidad
OyT
Neurología Otras General
Indicación adecuada
Número
86 / 120
11 / 27
6 / 7 103 / 154
66,9
Porcentaje
71,7
40,7
ns
Correlación clínicaimágenes
Número
Porcentaje
72 / 86
83,7
7 / 11
63,6
1/6
ns
80 / 103
77,7
Indice de utilidad
Número
Porcentaje
72 / 120
60,0*
7 / 27
25,9*
1/7
ns
80 / 154
51,9
2. Tomografía axial computada
Se realizaron en el período estudiado un total de 161 estudios de TAC.
A diferencia de lo sucedido con la RNM, había casos múltiples en un mismo afiliado
(15 de ellos con 2 estudios, y 1 con 3 estudios).
La edad promedio de los afiliados a los que se les practicó TAC fue de 55,7 ± 20,1
años (P < 0,05 con respecto a las de las TAC), con un rango de 1-86 años.
Proyectado el número de estudios del trimestre estudiado, a un total anual, arrojó una
tasa de uso de 31,6 / 1000 afiliados / año (NS con respecto a la de la RMN).
Dado el número de consultas anuales de los afiliados, esta cifra equivale
aproximadamente a una tasa de 5,4 TAC / 1000 consultas.
En cuanto a la distribución de los estudios, con referencia a las topografías y a las
especialidades médicas que originaron su prescripción, sus resultados se consignan
en las tablas 6 y 7.
Tabla 6
Distribución de los estudios de TAC según topografía
Topografía
Cerebral
Abdominal
Torácica
Senos paranasales
Otras
Totales
Número
63
43
23
14
18
161
Porcentaje
39,1
26,7
14,3
8,7
11,2
100,0
Tabla 7
Distribución de los estudios de TAC según especialidad médica que origina la
prescripción
Especialidad
Clínica
Oncología
ORL
Emergencia
Neurología
Otras
Totales
Número Porcentaje
63
39,1
31
19,2
20
12,4
15
9,3
11
6,8
21
13,2
161
100,0
En cuanto a las diferentes tasas de utilización de las TAC de las 4 regiones
topográficas de mayor incidencia, en función de los grupos etáreos de los afiliados,
sus resultados se resumen en la tabla 8.
En 14 de los estudios realizados no se consignó la edad del afiliado.
Tabla 8
Distribución de las TAC en función de la topografía estudiada y los grupos etáreos de
los afiliados
Grupo etáreo
Topografía
Cerebral
Abdominal
Torácica
Senos paranasales
Otras
Totales
Tasa de uso por 1000
afiliados
< 25 años
25 - 45 años 46 - 65 años > 65 años
Núm
Porc Núm Porc Núm Porc Núm Porc
7
58,3
7
24,2
17
30,0
24
49,0
4
13,8
22
38,6
14
28,6
5
17,2
10
17,4
7
14,4
4
33,3
4
13,8
4
7,0
2
4,0
1
8,4
9
31,0
4
7,0
2
4,0
12
100,0 29
100,0
57 100,0 49
100,0
6,1
25,3
44,9
67,1
En similitud a lo ya referido en el capítulo de RNM, también para las TAC se analizaron
la precisión de sus indicaciones así como la correlación positiva entre el diagnóstico
clínico y los hallazgos por imágenes, estableciendo los pertinentes análisis desde la
óptica de las diversas especialidades generadoras de las prescripciones (ver tabla 9).
Tabla 9
Especificación porcentual por especialidades, en cuanto a indicación correcta de la
TAC, correlación clínica-imágenes e {indice de utilidad
Clínica Oncología
ORL
Emergencias
Otras
General
Indicación adecuada
Número
25 / 63
Porcentaje
39,7
30 / 31
96,8
18 / 20
90,0
14 / 15
93,3
20 / 32
62,5
107/161
66,5
Correlación clínicaimágenes
Número
Porcentaje
13 / 30 #
43,3
15 / 18
83,3
13 / 14
92,9
15 / 20
75,0
70 / 107
65,4
Indice de utilidad
Número
14 / 63
13 / 31
15 / 20
13 / 15
Porcentaje
22,2 (1)
41,9 (2)
75,0
86,7 (3)
(1) vs (2) NS
(1) vs (3) P < 0,001
(2) vs (3) P < 0,01
15 / 32
46,9
70 / 161
43,5
14 / 25
56,0
# Nota: la correlación entre las presunciones clínicas y los hallazgos tomográficos en las
indicaciones oncológicas, debe ser valorada en el contexto de que habitualmente se trata de
estudios reglados y periódicos, no necesariamente destinados a una aseveración diagnóstica.
Sin embargo, hemos expresado igual sus niveles de coincidencia, a la luz de que
probablemente debieran inducir ante su bajo porcentaje de detecciones, un cambio en la
dinámica de las normativas preestablecidas.
3. Comparación RNM vs TAC
Los resultados emergentes de la comparación entre la precisión en sus indicaciones,
la correlación entre las presunciones clínicas y los hallazgos en las imágenes y la
combinación de los dos, el índice de utilidad, entre ambos procedimientos de estudio
aquí relevados, se consignan en la Tabla 10.
Tabla 10
Comparación entre RNM vs TAC, en precisión de sus indicaciones, correlación
clínica-imagen e índice de utilidad
R N M T A C Diferencia
Precisión en su indicación
(porcentaje)
Correlación clínica-imagen
(porcentaje)
Indice de utilidad
(porcentaje)
66,9
66,5
NS
77,7
65,4
P < 0,02
51,9
43,5
NS
Comentarios
Tal como adelantáramos en la Introducción, los estudios de diagnóstico por imágenes
aquí relevados (RNM y TAC), han tenido un aumento progresivo en su tasa de uso en
cualquier Sistema de Atención de la Salud, con valores bastante coincidentes según
las fuentes que hemos podido consultar, ya que en un estudio realizado en el país
sobre 84 establecimientos de una provincia3 el incremento promedio para ambos
estudios fue de un 49,5% entre el año 1998 y el 2000, y el Insalud de España4 refiere
cifras de crecimiemento medio para los mismos de un 48,8% entre los años 1996 y
1999.
RNM
En coincidencia con lo arriba expresado, la tasa de utilización del recurso por los
afiliados de CASA alcanzó los 30,2 estudios por cada 1000 afiliados / año, o, como
otra forma de expresión, los 5,2 estudios por cada 1000 consultas.
Estas cifras resultan similares a las referidas por Anselmo3, las que alcanzaron á 27,9
y 5,0 respectivamente (ambos NS).
En cambio, en la publicación citada del Insalud español4 la tasa de uso de la técnica
promediando las distintas comunidades autonómicas se aproxima a los 13,0 estudios
por cada 1000 habitantes (rango 9,5-18,5), lo cual sí bien resulta practicamente un
50% menor que la tasa por nosotros detectada, no llega a representar un valor
estadísticamente significativo.
En cuanto a su tasa de uso por grupo etáreo, el procedimiento llegó a su máxima
expresión a nivel de los afiliados comprendidos entre los 46 y 65 años, donde alcanzó
los 51,0 estudios por cada 1000 afiliados.
Respecto de la distribución de los procedimientos en función de la especialidad
invloucrada, podría afirmarse que el estudio fue practicamente privativo de dos de
ellas: Ortopedia y Traumatología y Neurología, ya que la suma de ambas superó el
95% del total, a su vez con un ratio entre ellas superior a 4 para la primera.
Ese franco predominio de la OyT llevó a que la RNM de rodilla (la más solicitada de la
especialidad) terminó constituyendo en forma individual casi el 1/3 del total de
estudios.
Acerca de la precisión de sus indicaciones en función de las normas citadas1,2, el
acierto en su solicitud alcanzó a un 66,9% de los pedidos, porcentaje que en 43
hospitales españoles el Insalud juzgó cercano al 82%.4
Si a ello sumamos que el estudio arrojó elementos correlativos de valor entre el criterio
clínico y los hallazgos por imágenes de 77,7%, terminaremos obteniendo finalmente
un índice de utilidad del 51,2%, porcentaje que en el estudio argentino citado3 fue, si
bien tan solo por análisis de 116 estudios, de 40,6%.
TAC
La tasa de utilización de este recurso por parte de los afiliados de CASA alcanzó los
31,6 estudios por cada 1000 afiliados / año, o, tal cual se expresa habitualmente como
5,4 estudios por cada 1000 consultas.
Estas cifras resultan nuevamente similares a las referidas por Anselmo3, las que
alcanzaron á 26,0 y 4,4 respectivamente (ambos NS). La cifra de 4,0 estudios por
cada 1000 consultas, es también expresado por Marracino y col.5 Para este último
guarismo la diferencia alcanza cierto nivel de significación (P <0,05).
En cambio, en la publicación referida por el Insalud español4 la tasa de uso de la
técnica promediando las distintas comunidades autonómicas se aproxima a los 46,0
estudios por cada 1000 habitantes (rango 26-58), lo cual indica una franca restricción
de la utilización de este recurso por parte de nuestros prestadores.
RNMEn cuanto a su tasa de uso por grupo etáreo, el procedimiento llegó a su máxima
expresión a nivel de los afiliados mayores de 65 años, donde alcanzó los 67,1 estudios
por cada 1000 afiliados (de los cuales casi el 50% se realizaron a nivel neurológico).
A nivel del grupo etáreo de 45-65 años, la mayoría de los estudios se encaminó hacia
procedimientos de estudio abdominal.
Acerca de la precisión de sus indicaciones en función de las normas citadas1,2, el
acierto en su solicitud alcanzó a un 66,5% de los pedidos, francamente inferior al
detectado para la RNM, porcentaje que en 28 hospitales españoles el Insalud
consideró próximo al 90%4.
Si a ello sumamos que el estudio arrojó elementos correlativos de valor entre el criterio
clínico y los hallazgos por imágenes de apenas 65,4 %, terminaremos obteniendo
finalmente un índice de utilidad de apenas 43,5 %, porcentaje que en el estudio de
Anselmo citado3 fue, si bien tan solo por análisis de 84 estudios, de 38,6%.
Tal índice de utilidad, analizado desde la perspectiva de la diferentes especialidades
que generaran su indicación, y con las salvedades arriba expresadas con respecto a
los estudios generados a partir de la Oncología, arrojó diferencias significativas
marcadas entre su uso por los servicios de Emergencias y los de Clínica (médica o
quirúrgica), así como diferencias más acotadas entre los primeros y, precisamente, los
de Oncología.
RNM y TAC
La evaluación comparativa de ambos procedimientos reveló una ligera diferencia entre
las edades medias de los usuarios de ambos procedimientos (RNM 49,7 ± 17,4 años
vs TAC 55,7 ± 20,1 años, P < 0,05), así como un rango etáreo de utilización más
amplio para la segunda, especialmente por su extensión hasta el ámbito pediátrico
(pacientes de hasta un año de edad).
Además la RNM predominó en el grupo etáreo de 46-65 años y mostró una clara
prevalencia de la OyT como especialidad de referencia, mientras que la TAC trasladó
su mayor presencia al grupo de mayores de 65 años, y con principal origen en Clínica
(médico-quirúrgica) y estudios topográficos en cerebro y abdomen.
En cuanto a la evaluación en un sentido productivo de ambas prestaciones, la
diferencia en los respectivos índices de utilidad no fue significativa, aunque la
efectividad en la correlación clínica-imágenes alcanzó un discreto predominio para la
RNM (P < 0,02).
Conclusiones
La RNM y la TAC presentan dentro del universo de los afiliados de CASA, una
significativa tasa de uso, la que no es diferente a otras cifras en igual concepto
referidas al ámbito nacional, aunque sí es superior para la RNM e inferior para la TAC,
cuando se las compara con estadísticas del Insalud español.
A su vez, la RNM se perfila como un estudio basicamente referido a la OyT en gente
de edad intermedia, lo que supone un perfil de demanda de origen traumático,
mientras que la TAC presenta un espectro más amplio de especialidades involucradas,
con predominio de la clínica médico-quirúrgica, en pacientes añosos y apuntada hacia
el estudio de la masa encefálica.
El índice de utilidad calculado a partir de la precisión en la solicitud del estudio y de la
correlación clínica-imágenes muestra un ligero, pero no significativo, balance positivo
en favor de la RNM, el que se acentúa cuando asiladamente se consideran sus
indicaciones de OyT. Por el contrario, la TAC alcanza su cota de efectividad a partir de
su utilización en el marco de las áreas de Emergencia.
En cualquier caso, podría afirmarse que prácticamente, y en promedio, 1 de cada 2 de
los estudios solicitados fue probablemente obviable por su bajo nivel informativo.
Bibliografía
1- Cátedra de Radiología (Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La
Plata): Imágenes preferidas entre Resonancia Magnética y Tomografía Computada.
Indicación actual. La Plata, 1997.
2- Centro de Imágenes de Alta Complejidad del Hospital de San Martín de La Plata:
Normas de Funcionamiento, La Plata, 2001.
3- Anselmo, J: Utilización de las prácticas disagnósticas de alta complejidad en un
sistema capitado. Tesis de maestría. Buenos Aires, 2001.
4- Insalud: Memoria y Catálogos. Programa de Calidad de Atención Especializada.
Utilización de alta tecnología de acuerdo a protocolo. Madrid, 1999.
5- Marracino C, Abadie JP y Vera Figueroa M: Indicadores para el Monitoreo de
Sistemas de Atención Médica.
Maestría en Economía de la Salud y Administración de Organizaciones de Salud.
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata, 2001.