DOCUMENTACIÓN CLÍNICA EN CIRUGÍA GENERAL 1 Seminario de Cirugía

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Seminario de Cirugía
Dr. Solsona
15-XII-03
Cristian Delgado
SEMINARIO DE CIRUGÍA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA EN
CIRUGÍA GENERAL
En Cirugía el enfermo viene en muchas ocasiones diagnosticado de otros servicios y
no hace falta hacer una historia /exploración extensa.
1º haremos la filiación del paciente asignado.
2º, redactaremos una lista de antecedentes patológicos.
Hemos de dejar hablar al paciente. Se puede postoner el apartado de antecedentes
patológicos e ir haciendo la historia de la enfermedad actual, así como redactar el
motivo de consulta mientras él/ella nos va explicando.
3º Enfermedad actual y motivo de consulta
4º Exploración física sistematizada por aparatos y sistemas
5º Debemos hacer un comentario –resumen- de entrada/ingreso, haciendo constar las
enfermedades que tiene el enfermo y por qué ingresa; de esta manera orientaremos a
los médicos de guardia, enfermeros/as, etc, ya que aunque no conozcan al paciente,
puede que le tengan que asistir. Servirá pues de ayuda para otras para que puedan
así informarse sobre el paciente.
6º. Redactaremos un curso clínico; operado o no, visitaremos al paciente cada día,
apuntando nuestras impresiones. Hay que consignar siempre la fecha y el nombre del
paciente. Esto es especialmente importante porque cualquier documento de la historia
clínica puede convertirse en un documento legal. Tenemos que responsabilizarnos de
lo que escribirnos y no poner nunca comentarios que puedan ser malinterpretados y
sobrevenir perjudicial para nuestros compañeros. No poner por ejemplo comentarios
del tipo “todavía no le han hecho la prueba que le he pedido hace 5 días”. No tenemos
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que poner pues comentarios sobre los compañeros ni comentarios despectivos sobre
el paciente, tan sólo aquellos que estén basados en la evidencia.
Debemos –eso sí- incluir información sobre el consentimiento informado y remarcar
bien que el paciente ha sido informado sobre lo que se le va a hacer.
Se deben evitar actitudes displicentes y de superioridad hacia otros compañeros, ya
que puede ser origen de problemas legales.
En resumen, es muy importante que hagamos constar siempre nuestro nombre, fecha
y la firma y no tan sólo un garabato.
Hemos de procurar escribir siempre con letra clara, especialmente el diagnóstico y el
tratamiento (utilizando por ejemplo las mayúsculas). De hecho, sería aconsejable
hacer las recetas con mayúsculas.
Gráfica de constantes: en función del paciente y de la gravedad de su enfermedad, se
puede hacer por horas o también por días. En ella se hacen constar:
-
Pulso
-
Frecuencia cardíaca
-
Tensión arterial
-
Temperatura
-
Diuresis
-
Pérdidas por aspiración: centímetros cúbicos y características del líquido
aspirado: si es bilioso, claro, fecaloideo
-
Vómitos y sudor: en grados.
Para los vómitos utilizamos una nomenclatura internacional, que hago constar a
continuación.
VÓMITOS: + Leve
++
+++ Mucha cantidad: llena la palangana; empapa la cama.
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Hay quer reflejar siempre las entradas o aportes de líquidos para así poder
elaborar un blance de las entradas y salidas.
Normalmente en todos los hospitales se toman constantes 3 veces al día,
coincidiendo con los cambios de turno de enfermería.
VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO: ESTUDIO PREOPERATORIO
Se le practican una serie de pruebas complementarias (PP.CC.) al paciente para
valorar el riesgo que presenta ese enfermo en concreto, dada su idiosincrasia, a la
hora de someterse a una anestesia.
Valoramos mediante el ECG que el aparato cardíaco esté bien.
Mediante una radiografía de tórax verificamos que el aparato respiratorio esté OK.
Y mediante una analítica objetivamos el número de hematíes para ver si hay o no
anemia; la función renal; la función hepática y el estado de la coagulación.
Todo este pequeño repertorio de pruebas o mini-protocolo configura el protocolo
standard del estudio preoperatorio, si bien el Dr. Solsona comentó que lo de la Rx
de tórax sistemática está cada vez más discutido. Y es que parece ser que la cosa
viene ya de antiguo, de la época de la TBC pero las nuevas tendencias actuales
tienden a cuestionarque sea realmente necesario en personas jóvenes menores de
50 años aparentemente sanas y en las cuales la auscultación de los campos
pulmonares es anodina. De todas fromas, se continua haciendo por motivos
legales, para que no te acusen de no haber puesto todos tus medios de
diagnóstico en la detección de posibles complicaciones de la anestesia y/o de la
cirugía.
El anestesista visita al enfermo antes de la operación. Debe tener en cuenta los
problemas que pueden darse con la anestesia: angor, problemas de cateterismo
(malas vías; problemas para canalizarle una vía al paciente), prótesis dentales,
puentos, alergias, etc. De esta manera el anestesista hace la valoración del riesgo
anestésico y lo expresa de manera estandardizada mediante la escala ASA (de la
American Society of Anesthesiology): que va del 1 al 5. De esta manera, un
paciente que haya tenido un IAM hace menos de 6 meses, tendrá un 50 % de
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probabilida de repetir el infarto en el transcurso de la anestesia. En estos casos tan
sólo operaremos enfermedades realmente graves.
ASA-I = persona sana
ASA-II = patología leve acompañante (p. ej. asma)
ASA-III = cardiopatía coronaria/EPOC
ASA IV = igual que III pero en situación urgente o agravada por la edad como
factor de riesgo; paciente al que no puedes preparar.
ASA-V = es aquel paciente que, hagas lo que hagas, morirá (está “in fausto”). En
los
enfermos
clasificados
como
un
riesgo
preoperatorio
ASA-V-
ESTÁ
CONTRAINDICADA DE FORMA ABSOLUTA LA CIRUGÍA.
Debéis saber que el enfermo debe firmar un consentimiento informado (CI) –
normalmente en una misma hoja viene una versión en castellano y, en la otra caro,
otra en catalán- que le brindará el anestesista; además, también tiene que firmar
uno para la transfusión –si se prevee que pueda ser necesaria- y otro
consentimiento para la cirugía. Sobre esto hay que decir que el CI debe ser
específico para cada procedimiento, no vale que sea genérico; si tan sólo
disponemos de un documento genérico, hemos de rellenar entonces manualmente
todos los espacios en blanco explicando detalladamente el procedimiento con sus
riesgos, ventajas y complicaciones. De todas formas, por regla general, existe un
consentimiento informado ya elaborado por el propio hospital para cada
procedimiento/intervención quirúrgica, pero recordad- sé que me repito, pero es
importante-, si solamente tenemos un modelo genérico, tendremos que rellenarlo
nosotros indicando el procedmiento a hacer, si es una “cole” (en argot quirúrgico
significa “colicistectomía”) habrá que ponerlo, poniendo las complicaciones que, si
bien son poco graves, son frecuentes (como por ejemplo infección de la herida;
hemorragias, etc.) –complicaciones por debajo del 1 % en teoría no se tienen por
qué decir, aunque el doctor nos dijos que en algún caso se ha llegado a juzgar a
algún médico por ello. Así pues, mi muy queridos/as doctores/as, estamos en lo de
siempre, a expensas de los jueces.
También hay que poner las complicaciones muy graves, independientemente de si
son frecuentes o poco frecuentes: por ejemplo, en los consentimientos informados
de la cirugía de esófago no puede faltar el dato de que en un 15-20 % de los
pacientes se producen leaks o fallos de sutura, de los cuales, la mitad son exitus.
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Como dato curioso, decir que en el mundo anglosajón cada médico hace servir
estadísticas propias a la hora de confeccionar un modelo de consentimiento
informado individualizado por procedimientos.
En cualquier caso, en los C.I. deben hacerse constar también si existen
situaciones personales que compliquen la cirugía.
Los niños, a partir de los 16 años, pueden firmar ellos mismos el consentimiento
sin que el padre tenga por qué autorizar la intervención.
A menudo se suele adjuntar un tríptico informativo con dibujitos.
Actualmente también se hacen servir un documento que es un consentimiento
informado para el banco de tejidos, para hacer estudios genéticos.
HOJA OPERATORIA. Va muy bien cuando se tiene que re-intervenir. En ella hay:
-
Datos administrativos
-
Número del quirófano donde se practicó la IQ  por si hay problemas de
infecciones.
-
La hora deincicio y la de final. esto es para calcular la duración del
procedimiento de cara al control del riesgo de infecciones.
-
Diagnóstico preoperatorio y operatorio: esto es una reminiscencia que sobre
todo es aplicable a Urgencias (a los cirujanos de guardia):
Ej: Diagnóstico preoperatorio (Dx preop.): neoplasia gástrica Dx operatorio:
confirmación de neo gástrica
O bien: dx preop: abdomen agudo/dx operatorio: apendicitis
-
Cirujano y ayudantes: también es importante de cara al control de infecciones.
-
Anestesista
-
Enfermeras ayudantes: resposables de las gasas (esto tiene implicaciones
legales). Efectivamente, es el personal de enfermería de quirófano quién se
encarga de hacer el recuento de gasas –normalmente ya van marcadas con
material readioopaco, para poder ser detectadas fácilmente si se deja alguna
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dentro del paciente-; esto es importante porque las gasas pueden dar
complicaciones graves. Es importante tener siempre una buena relación con el
enfermo, una total transparencia; lo que suele llevar peor el enfermo es que su
médico no le tenga bien informado y/o que le engañe; esto suele ser la mayor
fuente de descontento por parte del paciente. Es pues muy importante gozar de
la plena confianza del enfermo y para eso priemro nosotros debemos dar algo
a cambio, esto es tenerlo bien informado.
HOJA DE ÓRDENES MÉDICAS/MONODOSIS.
En ella hay un resumen de la medicación que ha recidido y que está recibiendo el
enfermo e incluy también un apartado para las órdenes nuevas. Va bien para el
control farmacológico.
INFORME DE ASISTENCIA
Es el documento que se llevará consigo el enfermo –una copia quedará para el
archivo del hospital-; se le debe decir al enfermo por eso que bajo ningún concepto
entregue el original, que haga una fotocopia para el médico de cabecera; esto es
como una carta de presentación de cara a acreditar la enfermedad por la que ha
sido intervenido –si se le ha operado- y/o ingresado,
Hay que hacer constar los diagnósticos actuales pero también los activos (como
por ejemplo la diabetes). Los antiguos o pasivos no hace falta consignarlos. en
cualquier caso no solo hemos de poner el diagnóstico quirúrgico sino todos los
concurrientes en el período de ingreso del paciente.
Se debe poner también la fecha de ingreso y la de alta.
A continuación escribiremos el INFORME propiamente dicho, empezando por
ejemplo de la siguiente manera: “paciente varón/mujer, de tántos años de edad, sin
alergias tóxico-medicamentosas conocidas...”.
Muy importante: los hábitos tóxicos son realmente importante; no podemos
limitarnos a hablar del consumo de alcohol en términos de “hábito enólico
moderado”, pues ¿qué entendemos por moderado”. Cuando hablemos de la
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ingesta de etanol hay que especificar en gramos/día, teniendo en cuenta que una
botella suele ser de ¾ de litro y que 100 grs alchol/día equivale aproximadamente
a decir 1 litro por día. No poner expresiones del tipo “bebedor importante”.
Para el tabaquismo tendremos en consideración que si el paciente fuma 1 paquete
de tabaco al día desde hace 10 años, hemos de expresar dicho consumo como 10
paquetes/año.
En el informe deben de estar reflejados los antecedentes patológicos del enfermo,
la enfermedad actual y el motivo de ingreso, así como también la intervención
practicada (con la fecha incluida, que es importante de cara a intervenciones que
se han dejado de hacer; por ejemplo, hoy día ya no se hacen herniorrafias sino
hernioplastias).
Se debe incluir siembre el tratamiento y las indicaciones al alta y concluir el
documento con nuestro nombre y el del adjunto.
Conviene releerse el informe antes de entregarlo a la secretaria para que lo
transcriba.
Y por mi parte ya están todos los seminarios. Recordad que las preguntas del examen práctico serán
de todos los seminarios, excepto el de suturas. El Dr. Bosch me dijo que él en principio no pondría
preguntas de ese semianario porque tampoco sabía cómo preguntarlo pero por si acaso leeros al
menos la comi para que sepáis de qué va la comi, no fuerra a ser que el Dr. Sánchez Ortega le haga
poner alguna pregunta o la ponga él . Es bastante improbable, pero no imposible, así que tomaros al
menos la molestia de leerosla una vez.
Desearía por otra parte agradecer el cumplido que me hizo “La Castigadora”, Laia Vives, al final de la
comi de Pablo Velli, sobre infecciones quirúrgicas y agradecerle así mismo todo lo que está haciendo
por la clase, llevando ella el tema de numerar y ordenar las comisiones. Yo sé lo dura que es esa
tarea y creedme si os digo que lo está haciendo realmente bien. Muchas gracias, Laia o, si lo
prefieres, continuaré llamándote con ese apodo “sado” de “La Castigadora”, je, je.
Surgery 4 Ever !!!
Cristian D.
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ACLARACIONES
Y para que las páginas sean pares, pongo aquí una serie de aclaraciones de conceptos que he
visto no han quedado suficientemente claros.
TEMA DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
En la comisión de Núria Domínguez sobre la Cirugía oncológica (clase impartida por el Dr.
Sánchez Ortega) se hace alusión al “análisis actuarial” y al método de Kaplan Meier. Alguno de
vosotros se preguntará que son exactamente el análisis actuarial y el método de Kaplan Meier.
Para los curiosos os incluyo una pequeña explicación, si bien ya os adelanto que se tratan de
métodos estadísticos para la estimación de la supervivencia, siendo el método de Kaplan Meier
un tipo de análisis actuarial. Veámoslo:
Se denomina análisis actuarial a un grupo especial de estudios estadísticos que tienen en
cuenta el tiempo como factor primordial. Habitualmente se analiza el efecto durante el tiempo
de una variable independiente, que puede denominarse factor, sobre una variable dependiente,
generalmente dicotómica.
Existen varias pruebas actuariales, pero las mas difundidas son la de
Kaplan Meier y la Regresión de Riesgos Proporcionales de Cox. El
Análisis de Curvas de Kaplan Meier, permite enfrentar a una variable
independiente numérica, dicotómica, nominal u ordinal a otra
variabledependiente dicotómica.
Sé que es un poco lioso, pero ya veis que es bioestadística pura y dura, así
que si queréis saber más al respecto ya sabéis dónde habéis de buscar.
Siguiendo con la misma comisión, incluyo unas pequeñas explicaciones
sobre algunos conceptos de cirugía oncológicas allí mencionados:
OPERABILIDAD = si el tumor es operable. es sinónimo de resecabilidad
RESECABILIDAD (de un tumor) = esto hace alusión a si, dado un tumor en un órgano
determinado, es viable o no la exéresis quirúrgica (resección) de éste.
CIRUGÍA RADICAL = cirugía que va dirigida contra la raíz u origen de un proceso morboso.
ANESTESIA (Comisión de Rafel Malagón)
Se hace alusión a la “CPP”:
CPP (página 10 de la comi/185 de la numeración general): presión de perfusión cerebral;
cuando habla de la CPP hemos de entender que ésta se verá afectada.
TINITO (CIR-189)= también conocido por su voz latina “tinnitus”. Es la sensación subjetiva por
parte del paciente de campanilleo en el oído.
¡Ah!, y de mi comi (yo tampoco me salvo): el índice de infección de una herida es el porcentaje
de heridas del tipo concreto que se considere que están infectadas. Es obvio, ¿no?
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