PROTOCOLOS ACTUALES EN RADIOTERAPIA Dra. Marcela de la Torre El tratamiento primario del cáncer de recto es la cirugía, sin embargo el rol de la radioterapia en el manejo de esta enfermedad no es menor. La radioterapia en alguna de sus formas es actualmente utilizada en diferentes protocolos de tratamiento: Radioterapia Adyuvante Post Cirugía Radical Radioterapia Adyuvante Preoperatoria en Tumores Resecables Radioterapia post Resección Local Radioterapia Post Resección Mesorectal Radioterapia Preoperatoria en Tumores Irresecables Radioterapia para Recidivas Locoregionales Radioterapia como Tratamiento Exclusivo Radioterapia Adyuvante Post Cirugía Radical: Luego de las publicaciones de los estudios del GITSG y del Mayo/NCCTG que demostraron un aumento significativo del control local y de la sobrevida con radioterapia postoperatoria más quimioterapia con 5 Fluoruracilo, la Conferencia de Consenso de 1990 del Nacional Cancer Institute determinó al tratamiento combinado postoperatorio como nuevo estándar para los pacientes T3 y/o N1-2 . Aunque la radioterapia sola disminuye las recidivas locales a la mitad, la combinación con el 5 FU disminuya las recidivas locales a un 10% y logra un aumento de la sobrevida a 5 años de aproximadamente un 10-15%. La principal ventaja de la utilización de la radioterapia en forma postoperatoria es la posibilidad de una estadificación patológica y seleccionar en base a ella los grupos de pacientes de riesgo, candidatos a tratamiento adyuvante. Las desventajas de esta modalidad son la inclusión dentro del campo de tratamiento radiante de una gran cantidad de intestino delgado, un lecho quirúrgico potencialmente hipóxico y en el caso de una resección abdominoperineal la necesidad de incluir el periné dentro del campo de tratamiento. Radioterapia Adyuvante Preoperatoria en Tumores Resecables La radioterapia preoperatoria (con o sin quimioterapia) está siendo cada vez más utilizada. Las potenciales ventajas de su administración preoperatorio son la disminución de la posibilidad de diseminación tumoral, menor toxicidad aguda, mayor efecto dosis respuesta debido a la mayor cantidad de células oxigenadas y “mayor probabilidad de conservación esfinteriana”. Su mayor desventaja es la posibilidad de sobretratar pacientes de bajo riesgo. Existen diferencias en cuanto al objetivo y a las dosis de tratamiento radiante. Los protocolos de dosis menores a las convencionales en un corto tiempo no tienen como objetivo la preservación de esfínteres sino la comparación con los tratamientos adyuvantes postoperatorios. Estas series que administran aproximadamente 25Gy en 1 semana y realizan la cirugía a a semana de finalizado el tratamiento realizan la cirugía radical planificada. Los pocos ensayos randomizados y prospectivos muestran una disminución en las recidivas locales y un aumento en la sobrevida a 5 años comparable con la de la radioterapia adyuvante postoperatoria. Sin embargo aún no está determinada la toxicidad de dicho tratamiento y algunas series reportan un aumento de la mortalidad postoperatoria (4% vs 1%). Los estudios con esquemas de dosis convencionales no reportan esta toxicidad. Preservación de esfínteres: La mayor ventaja de la irradiación preoperatorio es la preservación de esfínteres. Existen varias posibilidades de tratamiento radiante para lograr este objetivo y su uso depende de diversos factores como la histología del tumor, el tamaño, la ubicación, la movilidad, variaciones anatómicas y fundamentalmente la experiencia del médico radioterapeuta tratante. Dependiendo de los diferentes factores enunciados y de las técnicas utilizadas, en 5 series reportadas llega al 70%, y en las 4 reportan funcionalidad del esfínter el 75% logra buena o excelente funcionalidad. Radioterapia post Resección Local: Los estudios publicados sugieren que este tratamiento es una alternativa válida para los pacientes T1 con factores histológicos de riesgo o T2. Si bien las recidivas locales son mayores que con una cirugía radical la mayoría de ellas puede ser rescatada con dicha cirugía sin detrimento de la sobrevida global. Radioterapia Post Resección Mesorectal: Algunos autores sostienen que no es necesario un tratamiento adyuvante luego de una resección mesorectal completa, sin embargo aún queda mucho por resolver ya que existen pocos estudios prospectivos randomizados. El más conocido comparando la cirugía vs radioterapia hipofraccionada corta y a la semana cirugía si bien aún en el reporte de sobrevida a 2 años no muestra diferencias, si existe una clara diferencia en las recidivas locales (2,4% con radioterapia vs 8,4% sin ella). Radioterapia Preoperatoria en Tumores Irresecables: El objetivo de la radioterapia en estos casos es lograr la resecabilidad. En las series publicadas no está claro el índice de resecabilidad obtenido, no obstante con diferentes técnicas y métodos con la radioterapia preoperatorio en los pocos estudios prospectivos randomizados se logra una diferencia estadísticamente significativa en términos de control local , sobrevida libre y sobrevida media. Sin embargo el índice de fracasos locales aún consiguiendo la resección con márgenes negativos llega al 30%. Radioterapia para Recidivas Locoregionales; El factor pronóstico en estos casos es la posibilidad de realizar una cirugía luego del tratamiento radiante. En los pacientes que ya han realizado radioterapia la tendencia actual es realizar cirugía si esta es posible más radioterapia intraoperatoria (electrones o braquiterapia). La sobrevida a 5 años oscila dependiendo de las series del 7% al 20% a 5 años. En aquellos pacientes en los que la cirugía no es posible la sobrevida a 5 años es aproximadamente del 5%, no obstante desde el punto de vista paliativo la radioterapia es sumamente eficaz logrando a las 6-8 semanas de completado el tratamiento una paliación del dolor del 89%, 79% en control de la proctorragia, 52% de los síntomas neurológicos, 71% del efecto de masa, 50% de la mucorrea, etc. Radioterapia como Tratamiento Exclusivo: La radioterapia Exclusiva endocavitaria debe ser considerada como una alternativa de tratamiento en Estadios 0 y en Estadios I menores de 3cm. También es la alternativa para los diferentes estadios en pacientes médicamente inoperables.