Gastro-8 Indicadores de calidad en Colonoscopia_v0-14

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gastro-08
Indicadores de Calidad en Colonoscopia
Año 2014 - Revisión: 0
Dr. Nicolás Pagliere
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Introducción
Un estudio endoscópico de alta calidad se realiza cuando:
 el procedimiento es adecuado
 la indicación es justificada
 se concreta o descartar un diagnóstico relevante
 la terapéutica realizada es la correcta
 el riesgo para el paciente es mínimo
Los indicadores se evalúan antes, durante y después del procedimiento.
Indicadores Previos al Procedimiento
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Indicación adecuada de realización de videocolonoscopia (VCC), con respeto de los
intervalos de vigilancia para la enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) y el cáncer
colorrectal (CCR) según las guías vigentes
Identificación del paciente
Historia clínica y examen físico
Consentimiento informado.
Preparación colónica
Evaluación del riesgo del procedimiento (ASA), incluidos los riesgos prevenibles por
suspensión de aspirina, anticoagulantes y antidiabéticos
Elección de anestesia
Profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo
Tiempo de pausa para verificación de paciente y procedimiento
El 5.4 % de los pacientes con CCR se realizaron una VCC dentro de los 3 a 5 años.
Múltiples estudios afirman, que en parte, sería por la preparación colónica. El impacto
de la preparación en los índices de calidad se verifica en la intubación cecal, la
fotodocumentacion cecal y la detección de adenomas.
En la escala de Boston, el colon se divide en 3 partes: derecho y ciego; transverso
(incluye ángulo hepático y esplénico) e izquierdo (incluye descendente, sigma y recto). El
score se computa de 0 a 3 puntos por sector y de 0 a 9 puntos en total:
 0: mal preparado; mucosa que no se visualiza por materia fecal sólida que no puede
ser removida.
 1: parte de mucosa visualizada y parte no visible, por materia fecal liquida y restos de
materia fecal sólida.
 2: mucosa bien visualizada, con restos de materia fecal líquida y poco residuo.
 3: mucosa bien visualizada, con escasos restos de materia fecal líquida.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
17/06
02/07
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Un score de 8 o más puntos se asocia con una tasa de detección de 88% para los pólipos
de 5 mm. Un score mayor de 5 puntos permite un porcentaje de detección de pólipos de
40%, contra un 23% para un score menor.
En los procedimientos de screening, los pacientes con un score < 5 requieren repetir la
VCC en 1 año. Si el score es de 5 ó 6, se recomienda una nueva VCC en 4 o 5 años. Si el
puntaje es de 7 ó más, se propone una nueva VCC en 10 años.
Detección de Adenomas de Acuerdo con la Escala de Boston
Muchos estudios clínicos utilizan un score diferente a la escala de Boston y clasifican la
preparación en:
 excelente: materia fecal sólida escasa o ausente; restos de escasa materia fecal
líquida aspirable
 buena: materia fecal sólida escasa o ausente; abundante materia fecal líquida
aspirable
 regular: colecciones de materia fecal semilíquida que dificultan la progresión
endoscópica
 mala: colecciones de materia fecal semilíquida o sólida que no puede ser removida.
La preparación inadecuada se da en 25% de los pacientes, prolongando el tiempo de
intubación cecal y dificultando la llegada a ciego (12 ± 9 min contra 16 ± 11 min con buena
o baja calidad de preparación, respectivamente). En el estudio de Chi y colaboradores (n
= 121), en el que se evaluó la preparación colónica con 2 litros de polietilenglicol (PEG) en
dos grupos (A, realizada el mismo día del estudio; B, en la noche anterior al estudio), se
verificaron diferencias significativas en la tasa de limpieza (93% en el grupo A, 72% en el
grupos B; p = 0.03), con tasas de detección de lesiones neoplásicas de 2.8% y 1.9%, en
ese orden (p = 0.03).
En otro estudio de similar diseño (n = 177), en el que se incorporó un grupo C (media
preparación el día previo a la VCC y la otra media en el día del estudio), se obtuvieron
tasas de mala preparación de 12% (grupo A) contra 2% en los grupos B y C.
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Tipos de Preparación
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Alto Volumen:
o PEG 4 litros (35% a 85% de adecuada preparación, con menor alteración
electrolítica)
Bajo Volumen
o PEG 2 litros
o PEG + bisacodilo o citrato de magnesio (35% a 85% de adecuada preparación)
o Fosfatos de sodio (70% a 90% de adecuada preparación); este laxante
osmótico se asocia con mayor alteración electrolítica sistémica
Coadyuvantes para la Preparación
El uso concomitante de metoclopramida, bisacodilo, simeticona o citrato de magnesio con
PEG no parece vincularse con beneficios adicionales en términos de limpieza o
tolerabilidad. La dieta sólo mejora la limpieza colónica asociada con PEG o fosfatos. Por
otra parte, los enemas están indicados en sujetos con colon distal desfuncionalizado. Las
soluciones carbonatadas con electrolitos permiten una mejor tolerancia con menor
depleción hidroelectrolítica.
En un metanálisis de 16 trabajos clínicos se informó que los fosfatos tienden a tener mejor
preparación colónica adecuada, en comparación con el uso de PEG; sin embargo, otros
estudios muestran heterogeneidad. Asimismo, la tolerabilidad de PEG y fosfatos es similar
según el metanálisis, aunque se asocian con mayor distensión abdominal y náuseas, o
bien más debilidad e irritación anal, en ese orden. Se advirtió en otro metanálisis de 15
trabajos, se informó que el 94% de los pacientes completaron la preparación colónica con
fosfatos, contra 71% de los que usaron PEG. En otro orden, en varios estudios se informó
la ausencia de diferencias en la limpieza y tolerabilidad en las diferentes preparaciones de
PEG.
La conclusión general es que la separación en 2 partes iguales de la preparación con un
intervalo de 12 h permite una mejor limpieza y tolerabilidad en los pacientes. La última
parte de la preparación debe ser lo más cercana al estudio para mejorar la limpieza
colónica.
Los fosfatos deben ser evitados en individuos con insuficiencia renal o factores que
pueden desencadenarla (hipertensión, uso de diuréticos, antiinflamatorios no esteroides,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), sujetos añosos, estados de
hipovolemia, colitis activas, insuficiencia cardíaca, ascitis, insuficiencia hepática. Es
importante la hidratación previa en estos pacientes, con preferencia por el PEG.
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Los fosfatos están contraindicados ante obstrucción intestinal o al tracto de salida
gástrico, sospecha de perforación intestinal, infarto de miocardio reciente, insuficiencia
renal aguda, insuficiencia cardíaca, menores de 5 años, malabsorción o angina inestable.
Indicadores Durante el Procedimiento
Indicaciones de Colonoscopia
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La intubación del ciego debe ser superior al 90% en todos los casos y al 95% en
procedimientos de screening, con visualización de la válvula, convergencia de tenias y
orificio de apéndice como parámetros anatómicos con fotodocumentacion de llegada.
No deben ser contados los estudios con mala preparación o colitis severas.
La detección de adenomas en individuos asintomáticos (25% en hombres, 15% en
mujeres de 50 años por screening)
Monitoreo de signos vitales del paciente
Documentación de sedantes y sus antídotos si hay que discontinuar anestesia.
Tiempo de salida del colon > 6 minutos (asociado con 6.6% de detección de
adenomas avanzados o mayores de 1 cm, contra 3% en salidas de menor duración)
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Entre las consideraciones generales, se advierte que:
 los pacientes con diarrea crónica deben ser biopsiados.
 los individuos bajo vigilancia por EII requieren 4 biopsias por cada 10cm (1 por
cuadrante) de colon explorado.
 los pólipos pediculados o sesiles menores a 2 cm no deben ser enviados a cirugía
excepto en casos de inaccesibilidad endoscópica.
Indicadores de Calidad Posteriores al Procedimiento
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Alta del paciente del lugar de estudio endoscópico
Hallazgos endoscópicos con fotografía
Informe con biopsias
o Día del procedimiento
o Datos del paciente
o Endoscopista
o Asistentes
o Indicación del estudio realizado
o Tipo de endoscopio usado
o Medicación utilizada
o La extensión del estudio y si hubo limitaciones.
o Hallazgos y biopsias tomadas
o Impresión diagnóstica
o Si hubo terapéutica y su resultado
o Si hubo complicaciones.
o Indicaciones posteriores
Comunicación con pacientes después del estudio para evaluar complicaciones.
Comunicación con pacientes para indicaciones posteriores al estudio.
Porcentaje de perforaciones (deben ser menores a 1 en 500 en general y a 1 en 1000
en el screening; de lo contrario, se consideran prácticas inapropiadas)
Incidencia de sangrado post-polipectomía (debe ser menor a 1%, pero el riesgo
aumenta con pólipos mayores a 2 cm, en especial en colon derecho). Estos sangrados
deben ser tratados endoscópicamente.
Satisfacción del paciente (cuestionario)
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Indicadores de calidad según evidencia
Propuestas
 Preparación separada en 2 partes iguales con un intervalo de 9 h, con la última parte
cercana al horario del estudio (ejemplo, a las 14 y las 23)
 Utilizar un score de preparación estandarizado para saber que estudios se deben
repetir y cual no.
 En pacientes mayores de 80 años o con comorbilidades: preferir PEG (bajo volumen)
y buena hidratación.
 De acuerdo con reciente bibliografía, podría asociarse a la preparación a 15 mg de
mosapride, excepto en pacientes con constipación severa.
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