Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar

Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
Marta Civljak, Aziz Sheikh, Lindsay F Stead, Josip Car
Cómo citar la revisión:
Civljak M, Sheikh A, Stead L, Car J.
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar (Revision
Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Issue 9. Art. No.: CD007078. DOI: 10.1002/14651858.CD007078
Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.
Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd.
Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados
a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión,
ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación.
El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
Resumen
Antecedentes
La Internet se ha convertido en una parte regular de la vida
cotidiana de la mayoría de las personas en muchas partes del
mundo. Ahora ofrece un medio adicional de efectuar cambios
en comportamientos como el hábito de fumar.
Objetivos
Determinar la efectividad de las intervenciones a través de Internet para abandonar el hábito de fumar.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group), con búsquedas adicionales en MEDLINE,
EMBASE, CINAHL, PsycINFO y Google Scholar No hubo
restricciones basadas en el idioma o en la fecha de publicación.
La búsqueda más reciente se realizó en junio 2010.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios. Los participantes eran personas que fumaban, sin exclusiones basadas
en la edad, el sexo, el grupo étnico, el idioma o el estado de
salud. Se seleccionó cualquier tipo de intervención realizada
a través de Internet. La comparación podía ser un control sin
intervención o un sitio de Internet o un programa diferente.
Obtención y análisis de los datos
Se extrajeron los detalles metodológicos y de calidad de los
estudios con el uso de un formulario estandarizado. Se seleccionaron los resultados del abandono del hábito de fumar durante el seguimiento a corto plazo (uno a tres meses) y a largo
plazo (seis meses o más), y se informaron los efectos del estudio como cociente de riesgos con intervalos de confianza del
95%. Sólo se realizó un metanálisis limitado, porque la heterogeneidad de los datos de las poblaciones, las intervenciones
y los resultados permitieron muy pocas combinaciones.
Resultados principales
Veinte ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Hubo
más participantes mujeres que hombres. Algunos programas
en Internet fueron intensivos e incluyeron múltiples contactos
adicionales con los participantes, mientras que en otros dependía de los participantes iniciar y mantener el uso.
Diez ensayos compararon una intervención a través de Internet con una intervención no basada en este medio para
el abandono del hábito de fumar o con un control sin intervención. Seis de estos ensayos reclutaron adultos, uno reclutó adultos jóvenes estudiantes universitarios y tres reclutaron
adolescentes. Dos ensayos de la misma intervención automatizada intensiva en poblaciones de adultos que fumaban mostraron aumento significativo del abandono a los 12 meses en
comparación con materiales impresos de autoayuda. En uno
de estos estudios todos los participantes del ensayo recibieron
tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN). Otros tres ensayos en adultos no detectaron efectos significativos a largo plazo. Uno de estos ensayos proporcionó acceso a un sitio web,
como un complemento para aconsejar, y bupropion, uno comparó la orientación a través de la Web, la orientación activa
por teléfono o una combinación de las dos como un complemento a la vareniclina. El tercero sólo proporcionó una lista de
recursos de Internet. Un ensayo adicional a corto plazo mostró
un aumento significativo de las tasas de abandono a los tres
meses. Un ensayo en estudiantes de la universidad aumentó la
prevalencia puntual de la abstinencia después de 30 semanas,
pero no tuvo efectos sobre la abstinencia mantenida. Dos ensayos pequeños en adolescentes no detectaron un efecto sobre
el abandono comparado con el control, mientras que un tercer
ensayo pequeño en este mismo grupo de edad sí detectó un
beneficio de un sitio ubicado en la Web junto con un programa grupal.
Diez ensayos, todos en poblaciones adultas, compararon diferentes sitios de Internet o programas. Hubo algunas pruebas
de que los sitios personalizados e interactivos pueden ser más
efectivos que los sitios estáticos, pero este efecto no se detectó
en todos los ensayos que exploraron este factor. Un gran ensayo no detectó diferencias entre diferentes sitios de Internet. Un
ensayo de una intervención personalizada como complemento al uso de TRN mostró un beneficio significativo, pero sólo
tuvo un seguimiento de tres meses. Un ensayo detectó pruebas
de un beneficio de una carta personal por correo electrónico
en comparación con una carta no personalizada. No se pudo
detectar que la inclusión de un componente para el tratamiento
del estado de ánimo (tres ensayos), o un tablero de avisos asincrónico aportara algún beneficio. Las tasas mayores de abstinencia fueron informadas habitualmente por los participantes
que se comprometieron activamente con el programa (como
se reflejó en el número de accesos al sistema).
Conclusiones de los autores
Los resultados indican que algunas intervenciones basadas en
Internet pueden ayudar a abandonar el hábito de fumar, especialmente si la información se adapta apropiadamente a las características de los usuarios y se aseguran contactos automatizados frecuentes con ellos, sin embargo los ensayos no mostraron efectos consistentes.
Resumen en términos sencillos
¿Pueden las intervenciones basadas en Internet
ayudar a las personas a abandonar el hábito de
fumar?
Se necesitan más pruebas para determinar si los programas
realizados a través de Internet pueden ayudar a las personas
a abandonar el hábito de fumar. Esta revisión encontró pocos
ensayos que informaran tasas de éxito para el abandono del
hábito de fumar después de seis meses o más, y esos ensayos
aportaron sólo pruebas limitadas de los beneficios a largo plazo de la Internet o de los programas de abandono del hábito de
fumar ubicados en la Web. Los programas de intervención a
través de Internet que proporcionan información personalizada y apoyo pueden ser más efectivos que un sitio web estático.
La Internet puede proporcionar un beneficio adicional cuando
se usa junto con otras intervenciones, como el tratamiento de
reemplazo de nicotina (TRN) u otra farmacoterapia. La intervención innovadora del abandono del hábito de fumar a través
de la Internet puede ser más atractiva a los jóvenes y mujeres
que fuman y menos atractiva a los fumadores que informan
estar deprimidos.
Antecedentes
El hábito de fumar tabaco es una causa importante prevenible
de muerte tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. Más de 13 000 personas mueren al
día de enfermedades relacionadas con el tabaco (WHO 2004).
Si las tendencias actuales continúan, para el 2025 el tabaco
contribuirá a la muerte de 10 millones de personas en todo el
mundo cada año, siete millones de estas muertes ocurrirán en
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
2
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
los países en desarrollo (Mackay 2006). Las personas que fuman son más propensas a desarrollar diversos tipos de cáncer,
como los de la cavidad bucal, la laringe, la vejiga y en particular el cáncer de pulmón. Los fumadores de tabaco también tienen de manera significativa mayor riesgo de contraer cardiopatías, accidente cerebrovascular, enfisema y otras enfermedades mortales (WHO 2004). El hábito de fumar también impone una carga económica enorme a la sociedad, actualmente
hasta el 15% del costo total de la asistencia sanitaria en los países desarrollados (Parrot 2004). Además, el tabaquismo pasivo se asocia con morbilidad grave (SCTH 1998). Para reducir
la carga global creciente de la mortalidad y la morbilidad relacionada con el tabaco y la repercusión de su consumo en los
indicadores económicos, el control del tabaco ha llegado a ser
un imperativo global de salud pública (WHO 2004).
La prevención y el abandono son las dos principales estrategias en la batalla contra el hábito de fumar tabaco. La nicotina es altamente adictiva (Surgeon General 1988). Hay pruebas
de que aunque un 70% de los fumadores de los EE.UU. dicen
que quieren dejarlo, sólo el 5% son capaces de permanecer sin
fumar durante un año (Schroeder 2002). El equilibrio entre la
motivación de los individuos para dejar de fumar y su dependencia de los cigarrillos influye en el éxito del abandono del
hábito de fumar. La dependencia en los fumadores y su motivación para dejar de fumar puede ser evaluada por preguntas
sencillas (West 2004). Se pueden lograr más años de vida salvados y beneficios económicos si se ejecutan al máximo intervenciones para el abandono del hábito de fumar que con la
mayoría de las intervenciones médicas contra las enfermedades relacionadas con el hábito de fumar (Coleman 2004).
Hay pruebas convincentes de la efectividad de intervenciones breves administradas por terapeutas, como el asesoramiento de un médico (Stead 2008b). Parece que las intervenciones
conductuales más intensivas, como la terapia en grupo (Stead
2005), la orientación individual (Lancaster 2005a) y la orientación telefónica aportan beneficios adicionales (Stead 2006).
Sin embargo, estas terapias más intensivas generalmente dependen de que sean administradas por un profesional adiestrado o que facilite las intervenciones. Ambas formas son costosas y consumen tiempo a los profesionales sanitarios, y a menudo constituyen inconvenientes al paciente debido a los extensos períodos de espera y a la necesidad de que se realicen
durante el tiempo libre. Otra limitación importante de estas intervenciones más intensivas es que llegan sólo a una pequeña
proporción de los que fuman.
Se estima que en 2009 hubo 1,73 miles de millones de usuarios de Internet en todo el mundo (Pingdom 2010), y el número
de los usuarios de Internet probablemente se incrementa rápidamente en un período relativamente corto (Modis 2005). La
Internet tiene la posibilidad de administrar intervenciones para
producir cambios de comportamientos (Japuntich 2006; Strecher 2006; Swartz 2006; Graham 2007). El material basado en
Internet es una herramienta de intervención atractiva, debido
a que es de relativamente bajo costo para el usuario, por lo que
resulta altamente efectivo en relación con los costos (Swartz
2006). Las personas pueden acceder a Internet en su hogar, en
las bibliotecas públicas y a través de otros puntos públicos de
acceso, como en los cafés Internet y kioscos de información.
La Internet está disponible 24 horas al día y los 365 días del
año, aun en las áreas donde no hay recursos para un consultorio para el abandono del hábito de fumar (como en áreas rurales o privadas de otros servicios básicos y en países de bajos
ingresos). Los programas de tratamiento en línea son convenientes desde la perspectiva de los usuarios, porque se puede
acceder al contenido en cualquier momento, y también ofrecen
un mayor nivel de anonimato que la orientación directa o por
teléfono. Las intervenciones de este tipo tienen la posibilidad
de alcanzar audiencias que quizás de otro modo no busquen
apoyo debido a limitaciones del suministro de asistencia sanitaria o a una posible estigmatización. Los jóvenes no utilizan
suficientemente los servicios existentes para el abandono del
hábito de fumar, como el asesoramiento por profesionales de
la salud y el TRN (Rodgers 2005). El uso de Internet por los
jóvenes ha aumentado exponencialmente y tiene un poderoso
potencial para influir en la cultura de la juventud. Por lo tanto,
puede llegar a la población de jóvenes que fuman, a la que está
orientada la intervención, más efectivamente que los proveedores más tradicionales.
La Internet es un vehículo prometedor para aplicar el tratamiento para dejar de fumar, como un programa independiente
o como un complemento de la farmacoterapia (Swartz 2006;
Graham 2007). Según la Pew Internet & American Life Project (Fox 2005), el 7% de los usuarios adultos de Internet de los
EE.UU. (aproximadamente ocho millones de personas), indicaron haber buscado información en línea sobre “cómo dejar
de fumar”. En los EE.UU. el 18% de los que tienen un nivel
de escolaridad inferior al de la escuela secundaria buscó en la
web información sobre cómo dejar de fumar, lo que representa
una proporción mayor que los que tenían mayor escolaridad
(Fox 2005).
Los materiales adaptados a las características de cada fumador son más efectivos que los no personalizados, aunque
el tamaño absoluto del efecto es todavía pequeño (Lancaster
2005b). Los programas de Internet pueden ser diseñados para
imitar una orientación personal directa. Un programa ubicado en la Web que recopila información pertinente de los usuarios y adapta la intervención a sus necesidades específicas tuvo
ventajas significativas sobre un programa ubicado en la Web
para el abandono del hábito de fumar no personalizado (Strecher 2005). Un estudio holandés exploró los materiales de autoayuda existentes disponibles en la actualidad en los Países
Bajos, y encontraron que no eran efectivos para el abandono del hábito de fumar. Sin embargo, este estudio indicó que
pueden diseñarse con éxito intervenciones personalizadas por
computadora que pueden ser una forma prometedora de comunicar información sobre el hábito de fumar y sobre el abandono (Dijkstra 1999). Otro estudio sobre la eficacia de los materiales conductuales personalizados para el abandono del hábito de fumar ubicados en la Web para los usuarios de parches
de nicotina mostró que los participantes en el programa personalizado informaron tasas de abstinencia continuas significativamente mayores a las 12 semanas (22,8%) que los de un
programa no personalizado (18,1%) (Strecher 2005).
El uso de la Internet para los programas de abandono del hábito de fumar también puede tener limitaciones. Hay un gran
número de sitios en la web para el abandono del hábito de fumar, pero no todos proporcionan una intervención directa. Algunos estudios de los sitios en la web para el abandono del hábito de fumar populares y su calidad (Bock 2004; Etter 2006)
sugiere que los fumadores que buscan tratamiento en línea para la dependencia del tabaco pueden tener dificultad para discriminar entre los numerosos sitios disponibles (Etter 2006).
Además, los sitios en la web que proporcionan tratamiento directo a menudo no implementan completamente las guías de
tratamiento y no aprovechan enteramente las capacidades interactivas y de adaptación de la Internet (Bock 2004). Además,
un estudio sobre las tasas y los determinantes de la participación repetida en un programa de cambio de comportamientos
de salud ubicado en la Web indicó que tales programas pueden
alcanzar a los que menos los necesitan. Por ejemplo, los individuos de mayor edad que nunca habían fumado tenían mayor
probabilidad de participar reiteradamente que los que actual-
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
3
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
mente fumaban (Verheijden 2007). La Internet tiene también
menos probabilidad de ser usada por las personas con menores
ingresos, que son los que tienen mayor probabilidad de fumar
(Eysenbach 2007; Kontos 2007).
Se han realizado dos revisiones recientes en esta área
(Myung 2009, Shahab 2009). Myung 2009 evaluó los programas para abandono del hábito ubicados en la Web y por computadora. La revisión incluyó 22 ensayos en un solo metanálisis con el modelo de efectos aleatorios que mostró un efecto
significativo sobre el abandono; también se encontraron efectos similares en un rango de subgrupos, incluido uno limitado
a nueve ensayos que usaron una intervención a través de la
web. Concluyeron que había pruebas para apoyar el uso de los
programas para el abandono del hábito en la web y por computadora en los adultos que fumaban, pero no en los fumadores adolescentes. Shahab 2009 se centró en las intervenciones
interactivas en línea, y también procuró identificar los efectos
moderadores y mediadores del tratamiento. La revisión incluyó 11 ensayos aleatorios. Los autores, basados en tres ensayos,
llegaron a la conclusión de que las intervenciones interactivas
y personalizadas a través de la web aumentaron la abstinencia
comparadas con el control con folletos o correo electrónico.
Ambas revisiones identificaron gran heterogeneidad del diseño de los estudios y del tamaño del efecto.
Objetivos
Determinar la efectividad de las intervenciones a través de Internet para el abandono del hábito de fumar.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Las intervenciones personalizadas pueden variar considerablemente, desde personalización mínima hasta las basadas en
modelos teóricos pertinentes a los resultados deseados del tratamiento, como la autoeficacia. Las intervenciones usadas en
cada estudio se describieron en su totalidad, así como la heterogeneidad de las intervenciones (por ejemplo, las diferencias
en el contenido, la intensidad, el número de sesiones, la duración del tiempo de contacto).
Se excluyeron los ensayos que usaron la Internet exclusivamente para el reclutamiento y no para el suministro del tratamiento para el abandono del hábito de fumar. También se excluyeron los ensayos en los que se usaron programas basados
en la Internet para recordar a los participantes las citas para
el tratamiento que no se realizaba en línea, p.ej. la orientación
directa o la farmacoterapia. Las intervenciones con mensajes
de texto estaban cubiertas en una revisión Cochrane de las intervenciones a través de teléfonos móviles (Whittaker 2009) y
no se incluyen en esta revisión.
Tipos de medida de resultado
El resultado primario fue el abandono del hábito de fumar al
menos seis meses después del comienzo de la intervención, y
más duradero cuando hubo datos. Para evaluar el abandono a
corto plazo se incluyeron ensayos con períodos de seguimiento más cortos, pero el criterio de referencia (gold standard) fue
la abstinencia a los seis meses. Se excluyeron los ensayos con
un seguimiento menor a cuatro semanas. Se prefirió usar el
abandono mantenido o prolongado en lugar de la prevalencia
puntual de la abstinencia, pero no se excluyeron los estudios
que solo informaron esto último. Se incluyeron los estudios
que dependían del abandono autoinformado, así como los que
requirieron validación bioquímica de la abstinencia.
Cuando se informó, se extrajeron los datos sobre las tasas
de satisfacción de los usuarios de la intervención de Internet
comparada con ninguna o con intervenciones alternativas.
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Como ejemplo de los métodos cuasialeatorios de asignación están la alternancia, la fecha de nacimiento y el número de historia clínica.
Tipos de participantes
Fumadores que participaron en las intervenciones por Internet
para el abandono del hábito de fumar, sin exclusiones por la
edad, el sexo, el grupo étnico, el idioma hablado o el estado
de salud. Los estudios sobre los adolescentes y los adultos jóvenes se analizaron por separado de los estudios de la población general, porque ambos importantes subgrupos tienen necesidades particulares que merecen una investigación por separado.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios de Internet en todos los contextos y con
proveedores de todo tipo. No hubo exclusiones por el método
de intervención o la duración. Se incluyeron ensayos en los
que se evaluó la intervención de Internet como complemento de la farmacoterapia, el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropion o la vareniclina, pero sólo cuando
el componente de Internet fue la intervención probada. Tres
ensayos compararon diferentes tipos y combinaciones de intervenciones. Los ensayos compararon programas basados en
Internet con ningún tratamiento o con otras formas de tratamiento, como los folletos de autoayuda. Se incluyeron ensayos de intervenciones interactivas, personalizadas y no interactivas, que se centraron en enfoques estándar de la entrega
de información. Las intervenciones interactivas no eran necesariamente personalizadas.
Resultados y Discusión
La Internet, con toda su riqueza de opciones y de oportunidades para la comunicación y para compartir información, ahora
se ha convertido en una parte regular de la vida cotidiana de
la mayoría de las personas en muchos países. Por lo tanto, es
apropiado considerar la posibilidad de usarla como una herramienta para aumentar la elección y el acceso al apoyo para el
abandono del hábito de fumar. El tratamiento en línea es conveniente porque se puede acceder a Internet en cualquier lugar
y en cualquier momento; también ofrece la opción del anonimato. Para los prestadores de atención sanitaria tiene la posibilidad de ser muy efectivo en función de los costos si se proporciona como un servicio automatizado. Se pueden proporcionar intervenciones por Internet para el abandono del hábito
de fumar conjuntamente con otro apoyo como la orientación
individual o en grupos y el TRN u otra farmacoterapia.
Se identificaron 20 ensayos con datos de casi 40 000 participantes. A pesar de este gran volumen de datos, este campo
permanece como un espacio relativamente nuevo de investigación, ya que todos los ensayos fueron publicados a partir del
2004. Los estudios incluidos en esta revisión evalúan las formas de ayudar a las personas a dejar de fumar mediante diversos programas para abandonar el hábito a través de Internet.
Los ensayos diferían en las intervenciones estudiadas y en la
duración de las intervenciones; también era diferente el momento de las evaluaciones de seguimiento y la forma en que
se definió la abstinencia.
Hay sólo un número pequeño de estudios que compararon
los efectos a largo plazo de las intervenciones en Internet con
un control con una intervención sin Internet o con ninguna
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
4
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
intervención. Los resultados de estos estudios han sido mixtos,
por lo que hasta ahora sólo hay pruebas limitadas para apoyar
un efecto a largo plazo de los programas que usan la Internet.
Dos estudios evaluaron si una intervención a través de Internet era más efectiva que un folleto de autoayuda para el
abandono del hábito de fumar (Brendryen 2008a; Brendryen
2008b). Estos estudios han mostrado pruebas de efectos a corto y a más largo plazo, hasta durante un año seguimiento, pero
el programa administrado al grupo de tratamiento era completamente automatizado, relativamente intensivo y activo y se
usaron ambas vías, la Internet y el teléfono móvil. Los otros
tres estudios que informan los resultados a largo plazo no detectaron algún beneficio, pero eran programas relativamente
menos intensivos, con menos elementos activos para estimular el uso del programa. Un estudio adicional a corto plazo que
proporcionó en línea vídeos de abandono personalizados sí detectó un aumento de la abstinencia a los tres meses (Swartz
2006).
Cuando se consideraron los ensayos que compararon diferentes intensidades del apoyo de Internet, hay algunas pruebas
de que los programas a través de Internet personalizados individualmente son beneficiosos a corto plazo comparados con
los programas en sitios web estáticos o no personalizados. Por
ejemplo, Etter y cols. encontraron que un programa original
más personalizado versus uno modificado y menos adaptado a
las características individuales aumentó las tasas de abandono
y ayudó a mantener la abstinencia a corto plazo (Etter 2005).
Strecher y cols. encontraron que las tasas de abstinencia continua a las seis y 12 semanas fueron significativamente mayores
con la intervención personalizada que con la no personalizada (Strecher 2005). Sin embargo, un estudio encontró contrariamente que no hubo diferencias significativas entre las tasas
de abstinencia de los participantes asignados a sitios interactivos y los participantes asignados a sitios estáticos, aunque con
los sitios interactivos se obtuvo mayor utilización de los sitios
web ( Rabius 2008). Hay también beneficios informados de los
sitios interactivos con respecto a la satisfacción de los usuarios
(Munoz 2009; Strecher 2005; Woodruff 2007). Una forma de
adaptación es promover el uso del sitio web con mensajes personalizados enviados por correo electrónico. Tres estudios de
Munoz y colegas usaron estos mensajes como un componente
de un programa de Internet, pero ninguno de ellos evaluó el
efecto comparado con un control sin Internet, y sólo Munoz
2009 usó un sitio estático como control; este estudio no detectó beneficios adicionales de esta adaptación particular. Los
tres estudios evaluaron el efecto de agregar un componente de
tratamiento del estado de ánimo y ninguno detectó pruebas de
que fuera útil, y la tendencia en dos estudios fue hacia una reducción del éxito. En un análisis post hoc se exploró la combinación de los estudios que evaluaron intervenciones personalizadas, interactivas, a través de Internet, con un control de
cualquier naturaleza, pero encontraron que había demasiada
heterogeneidad del tamaño del efecto entre los estudios.
Los tratamientos con fármacos como el TRN y el bupropion
pueden ayudar a las personas que intentan dejar de fumar a aumentar la probabilidad de éxito (Hughes 2007; Stead 2008a).
El apoyo conductual directo tiene un beneficio independiente,
pero muchas personas no están dispuestas a asistir o no pueden
acudir a los programas en grupo o a la orientación en sesiones
múltiples. Los programas de Internet pueden usarse para ofrecer apoyo conductual adicional a las personas que usan la farmacoterapia, pero hasta el presente hay pocas pruebas de un
efecto de la intervención por Internet junto con las farmacoterapias. Ambos investigadores, Japuntich 2006 y Swan 2010,
no lograron detectar beneficios, aunque Strecher 2005 indicó
una ventaja a corto plazo de un sitio personalizado sobre uno
estático. Strecher 2008 identificó los componentes de los sitios personalizados que podían ayudar al abandono.
Los estudios realizados entre adolescentes y adultos jóvenes varían, no sólo por la intervención en Internet usada, sino
también en la metodología y el contexto. Los tres ensayos en
adolescentes eran relativamente pequeños. Dos ensayos indicaron que el programa en Internet tenía menos beneficio que
el control, mientras que uno informó un beneficio marginalmente significativo mantenido después del final del programa (Mermelstein 2006). En este estudio los participantes en el
brazo de la intervención en la web también recibieron llamadas telefónicas de un consejero, por lo que el efecto independiente del componente en la web es incierto. Estos estudios
muestran que es atractivo acceder a Internet e indican que los
sitios personalizados de la web son los más populares entre los
jóvenes (Mermelstein 2006; Woodruff 2007; An 2008).
Para lograr éxito en los programas de abandono del hábito
de fumar las intervenciones deben ser accesibles, eficaces y
efectivas en función de los costos y transportables. Sólo dos
de los estudios incluidos en esta revisión mostraron alguna información sobre la efectividad en relación con el costo de su
intervención (Etter 2005, Rabius 2008). Etter y cols. estimaron que el costo total de implementar el sitio web, para un
alcance de 8000 participantes en programas de computadora
personalizados y para 600 000 visitantes por año al sitio web,
es equivalente al costo de mantener un consultorio pequeño de
abandono del hábito de fumar que trataría cerca de 50 fumadores al mes. Por lo tanto, los servicios de Internet proporcionan
mayor potencial de eficiencia en relación con el costo, porque
pueden proporcionar ayuda a muchos fumadores a un costo
muy bajo. Las intervenciones a través de Internet también se
pueden administrar junto con otros programas para el abandono del hábito de fumar más tradicionales, y proporciona a
los fumadores que están motivados a dejar de fumar diferentes
herramientas que aumentan su elección general (Etter 2005).
Rabius y cols. encontraron que la ayuda a través de Internet
para el abandono del hábito de fumar es efectiva en función de
los costos, ya que cuatro días de programación a un costo de
menos de 2000 dólares estadounidenses permitieron atender
aproximadamente a 5000 usuarios adicionales de los servicios
de los cinco proveedores de servicios interactivos personalizados, comparado con el costo mucho mayor de atender 1000
nuevos clientes con orientación telefónica (aproximadamente
100 000 dólares estadounidenses) (Rabius 2008).
Calidad de la evidencia y sesgos potenciales
Los ensayos que reclutaron adultos en general dependían de
los datos autoinformados sobre la situación con respecto al hábito de fumar. Sólo en dos ensayos se intentó la validación bioquímica de la abstinencia autoinformada, en los que los participantes tuvieron contacto directo durante la visita de seguimiento (Clark 2004; Japuntich 2006). El subcomité de comprobación bioquímica en los ensayos clínicos de la Society for
Research on Nicotine and Tobacco (SRNT 2002) considera
que la comprobación no es necesaria cuando un ensayo incluye una gran población con contacto directo limitado, y donde
los métodos óptimos de obtención de datos son el correo, el
teléfono, o Internet. Hay una recomendación de que la comprobación bioquímica debe usarse en los estudios de abandono
del hábito de fumar en poblaciones especiales, incluidos los
adolescentes (SRNT 2002). Sólo uno de los cuatro estudios
en adolescentes y jóvenes no usó la comprobación bioquímica de la abstinencia autoinformada (Woodruff 2007). Cuatro
estudios incluidos siguieron a los participantes durante menos
de seis meses (Etter 2005; Strecher 2005; Swartz 2006; Stod-
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
5
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
dard 2008). Se espera que la información de los resultados a
los seis meses se haga habitual (West 2005).
La realización de investigaciones a través de Internet brinda
oportunidades para generar tamaños de la muestra muy grandes, pero también constituye un reto metodológico debido a
las amenazas a la validez interna y externa, como el sesgo de
selección o el abandono diferencial (Feil 2003, Cobb 2005).
Aunque los detalles acerca de los procedimientos para la generación de secuencias y la ocultación de la asignación fueron limitados, se consideró que la probabilidad del sesgo de
selección fue pequeña en los estudios que reclutaron a los participantes en línea. Variaron las tasas de pérdidas durante el
seguimiento y estas fueron altas en algunos estudios en línea
de gran tamaño. En los análisis primarios se siguió la convención de suponer que todos los perdidos durante el seguimiento
continuaron fumando. Se puede argumentar que esta suposición puede ser un enfoque razonable con una muestra de voluntarios y baja deserción, pero si las tasas de deserción son
altas, o hay diferencias entre los reclutados, esta suposición
puede estar equivocada en algunos casos e introducir sesgo
(Hall 2001). Se realizó un análisis de sensibilidad que ignoraba las pérdidas durante el seguimiento al omitirlas de los
denominadores, y no encontró diferencias importantes de los
efectos relativos. Se puede probar un grupo de supuestos alternativos acerca de los perdidos durante el seguimiento, pero
es importante reconocer que el sesgo en el efecto relativo sólo
ocurrirá si la proporción de los exfumadores entre los perdidos
durante el seguimiento es diferente entre el grupo de intervención y el grupo de control.
La determinación de la contribución de un sitio específico
en la web plantea un reto difícil, ya que los usuarios de Internet
parecen acceder a diferentes sitios cuando buscan información
o apoyo en un tema específico. Por ejemplo, puede ser difícil
de prevenir la contaminación en los grupos control debido al
acceso sin restricción a la Internet, aunque por otra parte no
se puede tener la seguridad de que el grupo con la intervención usa sólo la intervención de interés (Eysenbach 2002, Feil
2003).
Las otras dos revisiones recientes en esta área plantearon
algunas conclusiones menos cautelosas acerca de la fuerza de
las pruebas de la efectividad de las intervenciones de Internet.
Una revisión (Myung 2009) combinó los datos de varios estudios de intervenciones por la web y por computadora, y concluyó que ahora hay pruebas suficientes para apoyar el uso de
ambas categorías de intervención para los fumadores adultos.
Su estimación para las intervenciones en Internet basada en
nueve estudios, con un modelo de efectos aleatorios, fue RR
1,40; IC del 95%: 1,13 a 1,72. Shahab y cols. también sugieren
que el abandono del hábito de fumar interactivo a través de Internet puede ser efectivo para ayudar a dejar de fumar (Shahab
2009), según 11 estudios incluidos (excepto uno) en esta revisión (se pudieron incluir datos a más largo plazo para Pike
2007 y Rabius 2008). Se excluyó Prochaska 2008, porque no
fue posible confirmar todos los datos con los autores. Shahab
2009 combinó los estudios en algunos subgrupos; la intervención (personalizada o no); la duración del tratamiento; la motivación para dejar el hábito; y si la intervención era completamente automatizada o no. Estimaron que las intervenciones
interactivas para el abandono del hábito de fumar a través de
la Web eran efectivas en comparación con las intervenciones
no personalizadas por correo electrónico o con folletos (RR
efectos aleatorios 1,8; IC del 95%: 1,4 a 2,3), pero se basaron solamente en tres ensayos, también estimaron que las intervenciones personalizadas aumentan la abstinencia a los seis
meses en un 17%. También indican que sólo las intervenciones dirigidas a los fumadores motivados con el abandono del
hábito de fumar fueron efectivas (RR 1,3; IC del 95%: 1,0 a
1,7). Los revisores consideran que las conclusiones más cautelosas de esta revisión se deben a un enfoque conservador de
los análisis de subgrupos y a la decisión de no agrupar los estudios, aun con un enfoque de efectos aleatorios cuando hay
pruebas de heterogeneidad apreciable.
Claramente se necesitan estudios adicionales de los efectos
a largo plazo de las intervenciones para el abandono a través
de Internet, y hay varios estudios en curso en esta área (ver
Características de los estudios en curso). Los ensayos futuros y
las revisiones deben incluir análisis de los participantes según
los datos sociodemográficos para poder identificar a los tipos
de los fumadores que buscan la ayuda de Internet para dejar de
fumar. Feil y cols. detectaron que en su estudio se reclutó una
gran proporción de mujeres (Feil 2003). Según los resultados
de esta revisión hay algunas pruebas de que las mujeres están
más interesadas en los programas de abandono del hábito de
fumar ejecutados por Internet; sólo tres de los ensayos incluidos informaron que reclutaron más hombres (Munoz 2006 Estudio 3; Munoz 2006 Study 4; Woodruff 2007) y tres tuvieron
igual número de participantes masculinos y femeninos (Clark
2004; Patten 2006; Brendryen 2008b).
En el futuro puede haber un interés de los pacientes con
depresión para buscar ayuda en Internet para dejar de fumar.
Aunque hay pruebas de que la depresión es un factor importante en el abandono del hábito de fumar (Niaura 2002), y esa depresión disminuye el éxito al disminuir la autoeficacia (Haukkala 2000), sólo unos pocos estudios evaluaron la repercusión
de las intervenciones en Internet entre el subgrupo de fumadores que informaron depresión. Rabius y cols. no encontraron en general diferencias de la tasa de abandono entre los fumadores asignados a seis grupos experimentales (cinco sitios
interactivos y uno estático), pero también encontraron que los
que informaron un indicador de depresión y fueron asignados
al sitio interactivo tuvieron tasas de abandono inferiores que
los asignados al sitio estático, aunque esta diferencia no fue
significativa. Los autores atribuyen estos resultados a la mayor inversión de tiempo requerida de los participantes de los
sitios interactivos (Rabius 2008).
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Hay un pequeño número de estudios que aportan pruebas muy
limitadas de los beneficios a largo plazo de los programas administrados sólo por la Internet comparados con los controles
sin Internet. Hay algunas pruebas de que las intervenciones
personalizadas a través de Internet son más efectivas que las
no adaptadas.
Implicaciones para la investigación
Se necesitan estudios más rigurosos que comparen los efectos
a largo plazo de las intervenciones en Internet con las intervenciones sin Internet o ninguna intervención en absoluto para determinar la efectividad real a largo plazo de la Internet
como herramienta para el abandono del hábito de fumar. Estos
estudios deben, cuando sea posible, evaluar los resultados con
el uso de medidas objetivas, y también incluir consideraciones sobre la efectividad en relación con el costo. Es importante que los ensayos futuros también procuren describir los mecanismos probables por los que estas intervenciones pueden
(o no pueden) ejercer sus efectos; por lo tanto, también deben
informar datos sobre la satisfacción de los pacientes, los cambios en el conocimiento, la motivación, la dependencia, los
intentos de abandono y consideraciones sobre la seguridad.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
6
Intervenciones con internet para el abandono del hábito de fumar
Los investigadores deben procurar evaluar la situación con
respecto al hábito de fumar después de seis meses como mínimo, para que pueda determinarse el beneficio a más largo
plazo de los programas y para facilitar la realización de metanálisis de los resultados entre los estudios.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
7