ABDOMEN AGUDO Definición Abdomen agudo-. Signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominales, es un cuadro clínico que obliga a menudo el tx qx de urgencias El dx varía dependiendo de la edad y el sexo Apendicitis = jóvenes Trastornos biliares, obstruccion intestinal, isquemia y el infarto intestinal además de la diverticulitis = edad avanzada La mayoría de los dx se deben a Infección Isquemia Obstruccion Perforación Causas medicas de abdomen agudo Endocrinas y metabolicas Hematológicas Toxinas y fármacos Anatomía y fisiología Dolor abdominal se clasifica en: Visceral o Suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, región periumbilical o el hipogastrio. o Se debe a la distensión de una víscera hueca. Parietal o Dolor que corresponde a las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo o Es marcado y localizado. Dolor referido-. Es aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo. Peritonitis Inflamación del peritoneo ya sea por la entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavidad peritoneal Respuesta del peritoneo: o Aumento de flujo sanguíneo o Aumento de la permeabilidad o Formación de exudado fibrinoso Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 1 El intestino se paraliza local o general o Causando adherencias del intestino con el epiplón Puede ser localizada o solo parte del peritoneo visceral o parietal Puede ser: o Primaria Es más frecuente en niños Infección por neumococos o estreptococos Adultos Nefropatía terminal = cocos gran + Ascitis = E. coli y Klebsiella o Secundaria Infección, isquemia, perforación de una víscera hueca Tx Qx Anamnesis Investigar la intensidad y gravedad del dolor; su localización y su irradiación, actividades que exacerban o mitigan el dolor Síntomas asociados-. Nausea, vómitos, estreñimiento, diarrea, prurito, melena, hematoquecia o hematuria Dolor referido Hombro derecho Hígado Vesícula biliar Hemidiafragma derecho Hombro izquierdo Corazón Cola del páncreas Bazo Hemidiafragma izquierdo Escroto y testículos Uréter Exploración física Comienza con la inspección general del paciente y continua con la inspección del propio abdomen Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 2 Cuando el dolor: Irritación peritoneal = se acentúa con cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo (quitecillos) No irritación peritoneal = hace que los pacientes cambien de posición y se muevan constantemente (se mueven mucho). Auscultación Aporta información sobre el tubo digestivo y el sistema vascular Se evalúa la cantidad y calidad de los ruidos intestinales o Tranquilo = íleo o Hiperactivo = enteritis y la isquemia intestinal Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen reflejan el flujo sanguíneo turbulento a través del sistema vascular o Más frecuencia en caso de estenosis arterial y en menos casos fistulas arteriovenosas Percusión Para valorar la distensión gaseosa del intestino, aire libre en el abdomen, ascitis o la presencia de inflamación peritoneal Hiperrresonancia = aire libre Matidez fuera del cuadrante superior derecho = masa abdominal Perdida de matidez hepática = aire libre intaabdominal Palpación Intensidad y localización del dolor abdominal, permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar la posible organomegalia y masas Se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeuróticas Defensa muscular = signo de peritonitis Todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que realizar tacto rectal (explorar masa, dolor pélvico o sangre intraabdominal) y exploración pélvica en mujeres con dolor infraumbilical Pruebas de laboratorio Hemoglobina Recuento de leucocitos Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina Análisis de orina Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Gonadotropina corionica humana en orina Amilasa y lipasa Bilirrubina total y directa Fosfatasa alcalina Aminotransferasa sérica Concentración sérica de lactato Búsqueda de huevos y parásitos en heces Página 3 Cultivo y análisis de toxinas de Clostridium difficile Signos de exploración abdominal Signo Signo de Aaron Signo de Bassler Signo de Blumberg Signo de Carnett Signo de Chandelier Signo de Charcot Signo de Claybrook Signo de Courvoisier Signo de Cruveilhier Signo de Cullen Signo de Danforth Signo de Fothergill Signo de Grey Turner Signo de Kehr Descripción Dolor en epigastrio o en el torax anterior al aplicar presión persistente en el punto de McBurney Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta iliaca Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal Perdida de la sensibilidad abdominal al contraer los musculos de la pared abdominal Dolor intenso en abdomen inferior y pelvis al mover el cuello uterino Dolor intermitente en el CSD del abdomen, ictericia y fiebre Acentuación de los ruidos respiratorios y cardiacos en toda la pared abdominal Vesícula palpable y ictericia indolora Dx/anomalia Apendicitis aguda Cabeza de medusa Hipertensión portal Color azulado periumbilical Dolor en hombro al inspirar Masa en pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue palpable cuando se contrae el musculo recto Cambio de color del ombligo y en los costados Hemoperitoneo hemoperitoneo Hematoma del musculo recto Signo del obturador Dolor en hombro izquierdo al comprimir el CSI del abdomen Acelera el pulso al palpar el abdomen doloroso Dolor por la inspiración al comprimir el CSD del abdomen Flexión y rotación externa del muslo derecho da dolor en hipogastrio Signo del psoas iliaco Signo de Ransohoff Dolor al levantar y extender la pierna contra resistencia Pigmentación amarillenta en la región umbilical Signo de Rovsing Dolor en el punto de Mcburney al comprimir el CII del abdomen Dolor al traccionar el testículo derecho Signo de Mannkopf Signo de Murphy Signo de Ten-Horn Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Apendicitis cronica Inflamación peritoneal Foco intraabdominal de dolor EPI coledecolitiasis Rotura de víscera abdominal Tumor periampular Pancreatitis hemorrágica aguda Hemoperitoneo(de origen esplénico) Ausente si el px finge Colecistitis aguda Absceso en pelvis o masa inflamatoria en pelvis Apendicitis con absceso retrocecal Rotura del conducto colédoco Apendicitis aguda Apendicitis aguda Página 4 Pruebas de imagen Radiografía simple abdominal Debe ser en: o En bipedestación o Decúbito lateral Calcificación anormales 90% son cálculos renales Calcificaciones pancreáticas Calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, arterias viscerales y aterosclerosis de vasos viscerales Oclusiones intestinales y vólvulos cecales (forma de coma) Ecografía Patología de vesícula biliar (cálculos grosor de su pared y los conductos biliares intra y extrahepaticos Transvaginal y abdominal para ovario, anexos y útero También sirve para evaluar la presencia de liquido intraperitoneal Laparoscopia diagnostica Pacientes muy graves ingresados a UCI Hallazgos asociados a trastorno Qx en caso de dolor abdominal Exploración física y datos de laboratorio Presión en compartimiento abdominal > 30mmHg Reacción de defensa involuntaria o signo de rebote Hemorragia digestiva que necesita > de 4 unidades de sangre Sepsis sistémica Signos de hipoperfusion Dilatación masiva intestinal > 300,000 eritrocitos/ml Dilatación progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa centinela) Fuga de bilis = bilirrubina superior a la concentración plasmática Neumoperitoneo Partículas de material (heces) Extravasación de contraste de la luz intestinal Oclusión vascular en la angiografía Concentración de creatinina superior a la concentración plasmática (fuga de orina) Estrías grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con sepsis sistémica Lavado peritoneal Dx Signos radiológicos >250 leucos/ml Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 5 Pacientes atípicos Gestantes La apendicitis es el trastorno obstétrico que con mas frecuencia necesita tx qx o Dolor abdominal lateral derecho, anorexia y nauseas o Leucos 21000celulas/ml o Ecografía primera línea o TC segunda linea El segundo y tercer trastorno en frecuencia son trastornos de las vías biliares y las obstrucciones intestinales Trastorno biliar o Ecografía o Mismos síntomas que una no gestante o Tx conservador = 1er y 3er trimestre o Colecistectomía laparoscopia = 2º trimestre Obstrucción intestinal o 1era causa son adherencias y luego un vólvulo como 2ª o 3 periodos de riesgo de obstrucción 1. 16ª a la 20ª semana (útero crece y sobresale de la pelvis) 2. 32ª a la 36ª semana (descenso de la cabeza fetal) 3. Periodo postparto inmediato HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA Es más frecuente en varones Complicación habitual en pacientes hospitalizados por otros trastornos (px quirúrgicos) La mayoría de los pacientes con hemorragias digestivas agudas dejan de sangrar de forma espontanea El 15% de los pacientes siguen sangrando (necesitan reanimación, evaluación y tx de urgencias) Hemorragias Se clasifican según su relación con el ligamento de Treitz o Hemorragias digestivas altas-. Proximales al ligamento de Treitz 80% de las hemorragias agudas Ulceras pépticas y varices esofágicas son la etiología mas frecuentes o Hemorragias digestivas bajas La mayoría se origina de colon Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 6 La mayoría se deben a divertículos y angiodisplasias Hemorragias oscuras son aquellas que persisten o recidivan tras endoscopia negativa Hemorragia oculta los pacientes comienzan a presentar síntomas de anemia Aproximación al paciente con una hemorragia digestiva aguda La reanimación comienza con la estabilización hemodinámica del paciente y establecimiento de una monitorización de las perdidas sanguíneas. Vía respiratoria despejada y respira normalmente estado hemodinamico (magnitud de la hemorragia, monitorización y pruebas de laboratorio) anamnesis y exploración (factores de riesgo, cx previa y farmacoterapia) localizar la hemorragia (aspiración con SNG, endoscopia) Tx (farmacológico, endoscópico, angiografico, Qx). Evaluación inicial Vía respiratoria despejada y respira normalmente estado hemodinamico (magnitud de la hemorragia, monitorización y pruebas de laboratorio) Signos de shock hemorrágico Pérdida del 40% de volemia Obnubilación Agitación Hipotensión(sistólica <90mmHg) Extremidades frías y húmedas Perdida de el 20-40% de la volemia FC > 100 latido/minuto Disminución de la presión del pulso Perdida como mínimo 20 % se puede inducir el edo. de shock pidiéndole al paciente que deje colgando sus piernas 5 min Si la presión disminuye + de 10 mmHg o el pulso aumenta + de 20 latidos/minuto Estatificación del riesgo >60 años Trastornos comorbidos o Insuficiencias orgánicas o enfermedades orgánicas asociadas Magnitud de la hemorragia o TA sistémica < 100mmHg o Transfusiones Hemorragia persistente o recurrente Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 7 Comienzo de la hemorragia Necesidad de cirugía Sistema clasificación de BLEED Toma 5 criterios Hemorragia persistente TA sistólica < 100mmHg Tiempo de protrombina > 1.2 veces el valor control Alteraciones mentales Proceso comorbido inestable Reanimación La principal causa de morbimortalidad en estos pacientes es el fallo multiorganico Compromiso respiratorio = intubación y ventilación Inestabilidad hemodinámica = dos líneas intravenosas de gran calibre (fosa antecubital) Inestables = 2L de solución cristaloide (Lactato de Ringer) Muestra de sangre (BH) Sonda Foley Hematocrito aunque tarda en estabilizarse (12-24 hrs) es el parámetro indicador de la necesidad de reposición sanguínea Se intenta mantener en > 30% en ancianos y > 20% en pacientes jóvenes y sanos Anamnesis y exploración física La anamnesis nos ayuda a saber el lugar y la causa de la hemorragia y condiciones medicas significativas Manifestaciones más frecuentes de hemorragia aguda son: Hematemesis (vomito sanguinolento) o Sangrados de tubo digestivo altos Melena (heces negras, bituminosas y malolientes) o Generalmente se debe a sangrado de tubo digestivo alto o Pueden presentarse en sangrado de tubo digestivo bajo cuando el tránsito intestinal esta disminuido o Para distinguir esta de los pacientes con suplemento de hierro se realiza la prueba del Guayaco (- si hay suplementos de hierro) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 8 Hematoquecia (sangre roja y brillante procedente del recto que puede o no estar mezclada con las heces) o Por lo general se debe a sangrado del colon o Puede provenir del tubo digestivo alto si el sangrado es importante Los pacientes mayores sangran por: Angiodisplasias Divertículos Colitis isquémica Los pacientes mas jóvenes sangran por Ulceras pépticas Varices Divertículos de Meckel Localización y Tx Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 9 La EGD sebe realizarse en las primeras 24 horas incluso en pacientes estables Hemorragia digestiva masiva alta o baja se debe realizar cirugía Colonoscopia es la prueba de elección en caso de hemorragia digestiva baja lenta o intermitente (masiva = angiografía) Tx Farmacológico Endoscópico Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 10 Angiografico Quirúrgico Pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe realizar en las 2 hrs posteriores al comienzo de la hemorragia Hemorragias digestivas altas agudas Representan el 80% de los sangrados Se clasifican en: No varicosas o Representan en 80% de estas hemorragias o Causa más frecuente es la ulcera duodenal o Sigue siendo más frecuente incluso en pacientes cirróticos Relacionadas con la hipertensión portal o Representan el 20% o La causa más frecuente son las Varices gastroesofagicas La prueba Dx y de Tx fundamental en estos pacientes es la EGD Causas concretas de hemorragias digestivas altas Hemorragias no varicosas Ulcera péptica Causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta Hemorragia es la principal indicación de cirugía así como la causa mas frecuente de muerte en estos pacientes Las ulceras duodenales son mas frecuentes pero las gástricas sangran mas Hemorragias importantes cuando se dañan ramas de la A. gastroduodenal o la A. gástrica izquierda Tx o Dependerá del aspecto endoscópico o Tx endoscópico Cuando hay hemorragia activa Riesgo de que el sangrado se repita Clasificación de Forrest (según los hallazgos endoscópicos) Clasificación (grados) Ia Ib IIa IIb IIc Hemorragia activa y pulsátil Hemorragia activa y no pulsátil Vaso visible no sangrante Coagulo adherente Ulcera con punto negro Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Riesgo de recidiva Alto Alto Alto Intermedio Bajo Página 11 III Lecho ulceroso limpio no sangrante Bajo Esta clasificación representa el principal indicador de riesgo de recidiva hemorrágica Tx medico o Inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de recidiva y la necesidad de intervenir Tx endoscópico o Para controlar la hemorragia Tx quirúrgico o Indicaciones de Cx Inestabilidad hemodinámica Imposibilidad de parar la hemorragia con tx endoscópico Repetición de la hemorragia tras la estabilización Shock asociado a hemorragia recurrente Hemorragia lenta y continuada ESTOMAGO Anatomía macroscópica Divisiones El estomago se forma a partir de la dilatación del intestino anterior alrededor de la 5ª semana de gestación. Regiones del estomago Cardias Fondo Cuerpo (porción más grande)-. Contiene casi todas las células parietales Antro Angulo de His es el que se forma en el fondo con el borde izquierdo del esófago Casi todo el estomago reside en el hipocondrio izquierdo Vascularización La mayor parte de el riego sanguíneo del estomago proviene del tronco celiaca Hay 4 grandes arterias Arteria gástrica izquierda* (coronaria estomaquica) Arteria gástrica derecha (pilórica) Arterias gastroepiploicas izquierda Arterias gastroepiploicas derecha Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Curvatura menor Curvatura mayor Página 12 Las arterias frénicas inferiores y las arterias gástricas cortas del bazo (zona proximal) Venas Drenan a la vena porta Vena gástrica izquierda Vena gástrica derecha Vena gastroepiploica izquierda drena a la vena esplénica Vena gastroepiploica derecha drena a la vena mesentérica superior Drenaje linfático Grupo gástrico superior drena la linfa de la parte superior de la curvatura menor hacia los ganglios gástricos y paracardiales izquierdos Grupo suprapilorico drena el segmento antral y la curvatura menor a los ganglios suprapancreaticos derechos Grupo pancreatoesplenico drena la linfa de la parte alta de la curvatura mayor hacia los ganglios gastroepiploicos izquierdos esplénicos Grupo gástrico inferior/subpilorico drena la linfa hacia el pedículo vascular gastroepiploico derecho Inervación Inervación extrínseca Parasimpático vago Simpático plexo celiaco A nivel de la unión gastroesofagica las ramas del nervio vago (a nivel del hiato esofágico) izquierda (anterior) y derecha (posterior). Nervio vago izquierdo da la rama hepática y se continua en la curvatura menor como Nervio vago derecho da su primera rama el nervio criminal de Grassi Vagotomía troncular-. Se realiza encima de las ramas celiaca y hepática del vago Vagotomía selectiva-. Se realiza debajo de las ramas celiaca y hepática del vago Vagotomía supraselectiva-. Tiene lugar seccionando la “pata de ganso” de la zona proximal del estomago y conservando la inervación del antro y el píloro. + Del 90 % de las fibras vágales son aferentes y trasportan los estímulos del tubo digestivo al cerebro. La inervación simpática proviene de T5 a T10 y viaja por el nervio esplacnico hasta el ganglio celiaco. Fisiología Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 13 Enfermedad ulcerosa péptica Gastritis-. Es la inflamación limitada a la mucosa gástrica puede ser aguda o crónica Pueden estar asociadas a la ingesta de AINES, infección de H. pylori, gastrinoma (las 3 causas de ulcera) H. pylori ha sido asociado a la gastritis inflamatoria del estomago Es una bacilo gram negativo espiral o helicoidal Sintetiza ureasa (enzima que descompone la urea en amoniaco y bicarbonato y crea un microambiente alcalino 3 posibles mecanismos patogénicos o Toxico o Inducción inmune o Aumento de la gastrina La mayoría de las gastritis histológicas se debe a una infección por H.pylori Se la asocia al Ca gástrico y al MALToma Induce el aumento de células parietales AINES Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 14 Después de la infección por H. pylori es la causa más frecuente de enfermedad ulcerosa péptica Acido La secreción aumentada de HCl se asocia a ulceras gástricas (tipo2 o 3) o Comportamiento se parece al de una ulcera duodenal Gastrinomas Las ulceras pépticas se asocian con las gastritis antrales Ulceras pépticas pueden ser: Ulcera duodenal o Son más frecuentes o Se asocia a una infección por H.pylori en el 90% o Se asocia a una secreción de acido y pepsina combinada con la infección por H. pylori o la ingestión de AINES o Las anomalías secretoras más comunes son: Descenso en la secreción de bicarbonato Aumento en la secreción nocturna de acido Mayor carga de acido duodenal Mayor secreción diurna de acido o Se ve un aumento del número medio de células parietales (no en la gástrica) o Es más frecuente que sea benigna o Manifestación clínica-. Dolor epigástrico bien localizado es el síntoma mas común Se alivia con las comidas Intermitente Irradia a espalda es signo de penetración pancreática Perforación Causa una peritonitis química Se acompaña de fiebre, taquicardia, deshidratación e íleo Dolor extraordinario a la palpación, rigidez y rebote positivo Neumoperitoneo o Aire debajo del diafragma en simple de abdomen Hemorragia Causa más frecuente de muerte Dalo en la A. gastroduodenal Evacuación de heces negras Prueba del guayaco + Obstrucción Mecánica y funcional Se manifiesta con retraso en la evacuación, anorexia, nausea y vómitos Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 15 Complicación por vomito prolongado = deshidratación e alcalosis metabólica hipocloremica e hipopotasemica o Aspirado NG o Restitución electrolítica Ulcera gástrica o Es más frecuente en la 3ª década de la vida o Incidencia máxima es a los 55-65 años casi nunca aparecen en <de 40 años o Se asocia a la infección por H.pylori en el 75% o Se dan mas frecuentemente en la curvatura menor y cardias o Tipos de ulceras gástricas Tipo 1-. (60%) Son las que mas comúnmente vemos en la curvatura menor No se asocian a secreción excesiva de HCl Tipo 2 -. (15%) Se ubican en el cuerpo en combinación de una ulcera duodenal Hipersecreción de HCl Tipo 3-. (20%) Son prepiloricas Hipersecreción de HCl Tipo 4-. (10%) Aparecen en la parte alta de la curvatura menor cerca de la unión gastroesofagica No hay hipersecreción de HCl 5 % de las restantes están en la curvatura mayor o Manifestaciones clínicas son los mismos que en la ulcera duodenal Tipo 2 y 3 la hemorragia es frecuente; aparte estos tipos pueden sufrir de obstrucción en la salida gástrica Tipo 4 hemorragia es a menudo mortal Dx de ambas ulceras Anamnesis y exploración Hemograma completo, química hepática, creatininna sérica y calcio Gastrina sérica (ulceras refractarias) Tele de tórax en bipedestación Estudio baritado del tramo alto del tubo digestivo (localización y grado de perforación y magnitud de la deformación por la fibrosis crónica) y endoscopia con fibra óptica (método mas fidedigno) son fundamentales Endoscopia o Benignas-. Bordes mas lisos, regulares y redondos con una base ulcerosa plana y lisa. o Maligna-. Masa que protruye hacia la luz o muestra pliegues que rodean el cráter ulceroso y de aspecto nodular, bulboso, fusionado o que se detienen antes del borde ulcerado. Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 16 Prueba de H.pylori o Serología ELISA Prueba diagnostica preferida cuando no esta indicada la endoscopia No permite evaluar la erradicación post tx o Prueba del aliento con urea Urea marcada con carbono Método de elección para confirmar la erradicación o Prueba rápida de ureasa Método de elección cuando se utiliza la endoscopia o Histología Es el estándar de oro Tx Medico Erradicación de H.pylori y la neutralización de acido Evitar cigarrillos, café y alcohol Las 4 indicaciones clásicas de Cx de las ulceras pépticas o Fracaso terapéutico o Hemorragia Complicaciones o Perforación o Obstrucción El objetivo de la cirugía es evitar la secreción de HCl o Vagotomía-. Reduce la producción de HCl en un 50% o Vagotomía + antrectomia (extirpación de la porción del estomago secretora de gastrina)-. Reduce la producción de HCl en un 85% Exige la reconstrucción del estomago distal Billroth I = gastroduodenostomia Billroth II = gastroyeyunostomia Qx Síndrome de Zollinger- Ellison Triada clásica o Hipersecreción de acido gástrico o Enfermedad ulcerosa péptica grave o Tumores pancreáticos de células no beta (de los islotes) Gastrinomas Se localizan en la cabeza del páncreas, pared duodenal o ganglios linfáticos regionales (casi siempre) Se estimula el crecimiento de la mucosa gástrica y la hipersecreción de HCl Puede estar asociado al síndrome MEN 1 Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 17 Hipergastrinemia (>200pg/ml) es la causante de todos los síntomas de estos pacientes Síntomas clínicos o Dolor o Ulceras o Peridida de abdominal pépticas peso o Diarrea o Esteatorrea Ulceras en la parte proximal del duodeno Dx. o Endoscopia Pliegues gástricos prominentes y signos de ulceras pépticas o Prueba de la secretina (prueba de provocación) es la más sensible y específica para el diagnostico de gastrónoma Tx. o Supresión de la secreción acida (inhibidores de la bomba de protones) o Tx medico antes de Qx cuando hay gastrinoma metastasico o irresecable o Vagotomía + antrectomia (extirpación de la porción del estomago secretora de gastrina)-. Reduce la producción de HCl en un 85% Exige la reconstrucción del estomago distal Billroth I = gastroduodenostomia Billroth II = gastroyeyunostomia Cáncer gástrico Tumores malignos + del 90% son malignos Adenocarcinomas 95% Muy agresivo Adenocarcinoma Solo se ve superado por el de pulmon como causa de muerte por cáncer Decimo cáncer mas frecuente Varones + frecuente Incidencia máxima en la 7ª década de la vida Factores de riesgo o Alimentación (consumo reducido de grasas y proteínas, carnes y pescados salados, nitratos y consumo de Cho complejos) o Tabaquismo o Alteraciones genéticas o H. pylori o Anemia pernisiosa o Pólipos gástricos (pólipo hiperplasico es el + frecuente y suele ser benigno) Anatomía patológica Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 18 Clasifcacion de Borrmann (según los datos endoscópicos) 5 tipos según el aspecto macroscópico de la lesión: Tipo 1 lesiones polipoides o fungifoides (protrusión) Tipo 2 lesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados Tipo 3 lesiones ulcerativas con infiltración de la pared gástrica Tipo 4 lesiones infiltrativas difusas (linitis plástica cuando afecta todo el estomago) Tipo 5 no se corresponde a ninguna de las categorías citadas Borders lo clasifico según el grado de diferenciación celular y al margen de su morfología (1 =bien diferenciado y 4 =anaplasico) Sistema lauren Intestinal = causas ambiental Difuso = causas familiares Manifestaciones clínicas-. Asintomático en etapas iniciales Dispepsia Pirosis Síntomas tardios Dolor Perdida de peso Ganglio de virchow (adenopatía supraclavicular) Ganglio de sor Maria Jose (adenopatía periumbilical) Signo de repisa de Blumer (metástasis peritoneales con el tacto rectal) Tumor de krukenberg (masa ovárica palpable) Perdida de peso o desgaste Ascitis dolor importante Masa palpable Método Dx de elección = endoscopia Ecografía endoscópica evalua la invasión parietal y analizar el estado ganglionar local Una vez diagnosticado se realiza BH,QS,PFH, estudios de coagulación, Rx de torax (PA y lateral) y TC de abdomen Nausea Sensación de vacio Dolor intenso Disfagia Nauseas Vomito Plenitud Hemorragia posprandial Anorexia Signos físicos que suelen asociarse a enfermedad avanzada o metástasis Dx Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 19 TC o eco pélvico en mujeres EstadioTNM T1 invade la lamina propia o submucosa T2 invade la muscular propia o la subserosa T3 penetra la serosa T4 invade estructuras adyacentes Tx Qx debe ajustarse a la extensión y localización de la enfermedad No metástasis = resección radical del tumor gástrico Gastrectomía total -. En lesiones gástricas proximales Gastrectomía subtotal -. En pacientes que pueden someterse a una resección con margen negativo (margen recomendado 5 a 6 cm) Se recomienda linfadenectomia total en todos los tipos de la clasificación de Borrmann Tx paliativo en enfermedad estadio 4 (objetivo es preservar el transito intestinal) Tx Linfoma gástrico El estomago es el asiento mas común de los linfomas del tubo digestivo Manifestaciones = dolor epigástrico, saciedad precoz y fatiga; anemia 6ª y 7ª década de la vida Varones Localización + frecuente es el antro El + común es el linfoma difuso de linfocitos B grandes seguido por el linfoma extraganglionar de células marginales (MALT) Se asocia a H.pylori Dx. Endoscopia Tx. Qx radioterapia y quimioterapia Sarcomas gastricos Derivan del componente mesenquimatoso de la pared gástrica Tumores del estroma gástrico son los tumores mesenquimatosos mas comunes del tubo digestivo 4ª década de la vida Positivos a CD 34 Mas frecuentes los benignos Manifestaciones clínicas-. Hemorragias, dolor y dispepsia Dx endoscópico Tx Qx Vólvulo gástrico Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 20 Torsión en el estomago en su: o Eje longitudinal (organoaxial) ocurre en forma aguda + frecuente Defecto diafragmático asociado o Eje vertical (mesentericoaxial) parcial y recurrente sin defecto diafragmático asociado Manifestaciones clínicas-. Dolor abdominal repentino, distensión, vómitos y hemorragias digestivas altas Triada de Borchardt o Dolor epigástrico constante e intenso o Eructos de repetición con emisión de muy poco vomito o Imposibilidad de introducir una sonda NG Dx. Rx simple de abdomen se confirma con estudio contrastado o endoscopia Tx o Agudo = urgencia Qx o Espontaneo sin defecto diafragmático = gastropexia o tubo de gastrostomía Bezoares Acumulación de material no digerible ya sea de origen vegetal(fitobezoar) o capilar (tricobezoar), en general la mayoría son pacientes psiquiátricas y niegan esto. Masa voluminosa a la exploración Dx se confirma con endoscopia o estudio contrastado Tx inicialmente y en pequeños se hace lavado con sonda; si fracasa se realiza procedimiento Qx INTESTINO DELGADO La función principal del intestino delgado consiste en digerir y absorber. Es el órgano endocrino con mayor tamaño del cuerpo y uno de los órganos inmunitarios + importantes. Embriología Se forma en la 4ª semana de gestación Endodermo túnica epitelial del Tracto digestivo Mesodermo esplacnico origina el tejido conjuntivo muscular y todas las demás capas Todo el intestino delgado deriva del intestino medio a excepción del duodeno el cual lo hace del intestino anterior El conducto vitelineo se oblitera antes del nacimiento si persiste se forma el divertículo de Meckel. Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 21 La herniación intestinal inicia en la 5ª semana y persiste hasta la 10ª semana. Después de rotar 270° el yeyuno proximal queda situado a la izquierda y el ciego a la derecha primero en el cuadrante superior derecho y luego en el inferior derecho. Los enterocitos abortivos representan el 95% de la población celular del intestino, además le competen las funciones de digestión y absorción. Las criptas aparecen a la 12ª semana y las células cuboidales a la 9ª semana Anatomía Anatomía macroscópica El intestino delgado mide alrededor de 270-290cm (duodeno 20cm, yeyuno 100-110cm y el ileon de 150-160cm) Inervación e irrigación vascular y linfática Con excepción de la parte proximal del duodeno proviene de la arteria mesentérica superior. Drenaje venoso = vena mesentérica superior La inervación simpática (nervios esplacnicos y sus células ganglionares en un plexo alrededor de la base de la arteria mesentérica superior) y parasimpática (vago para modificar la secreción motilidad y las fases de actividad intestinal). Red linfática = placas de peyer (porción distal). Anatomía microscópica 4 capas de externa a interna: Serosa (peritoneo visceral) Muscular propia o Capa longitudinal externa y fina; otra interna y mas gruesa o Aquí se encuentra el plexo de Auerbach Submucosa -. Integrado por un estrato de tejido conjuntivo fibroelastico que contiene vasos sanguíneos y nervios o Es el componente mas fuerte de la pared intestinal o Aquí se encuentra el plexo de Meissner Mucosa -. Tiene 3 capas o Muscular de la mucosa o Lamina propia o Epitelio (las funciones principales del epitelio de las criptas son la renovación celular, secreción exocrina, endocrina, acuosa e iónica). Fisiología Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 22 Digestión y absorción El intestino es el principal responsable de la absorción de lo componentes de la alimentación (glúcidos, proteínas y grasas) así como iones, vitaminas y agua. Glúcidos Se absorben alrededor de 350grs de glúcidos al día (50% es almidón ) La amilosa representa el 20% del almidón y la amilopectina el 80%. La glucosa representa + del 80% del producto terminal; la galactosa y la fructuosa representan el 10%. Los glúcidos se absorben como monosacáridos. Las vías principales de absorción depende de tres trasportadores: SGLT-1 (trasportador de sodio y glucosa) GLUT-5(membrana apical) este no depende de Na ni de energía GLUT-2 (membrana basolateral) Proteínas La digestión del las proteínas comienza en el estomago donde el HCl las desnaturaliza. En el intestino son degradadas por las proteasas pancreáticas. Los aminoácidos, dipeptidos y tripeptidos son trasportados al interior de los enterocitos donde estos dos últimos son degradados a aminoácidos simples y a su vez trasportados a el sistema portal. 80-90% de las proteínas son digeridas y absorbidas en el yeyuno. Grasas El consumo diario es de 60-100g/día Los triglicéridos es la grasa mas abundante. El intestino delgado prácticamente desarrolla toda la digestión. Las sales biliares forman micelos lo que facilita la absorción de las grasas Estando ya en el espacio intracelular, la vía principal de resintesis comprende la síntesis de triglicéridos a partir de 2- monogliceridos y ácidos grasos libres activados por la coenzima A (CoA). Los quilomicrones pasan de las células epiteliales a los conductos quilíferos, desde donde alcanzan los vasos linfáticos y llegan al sistema venoso. En la sangre portal se absorben directamente los ácidos grasos de cadena corta e intermedia. Circulación enterohepatica-. Los ácidos biliares no conjugados se absorben en el yeyuno mediante difusión pasiva Los conjugados que forman micelos lo hacen en el íleon por transporte activo Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 23 Solo se excretan 0.5g de sales biliares al día Agua, electrolitos y vitaminas Se absorben alrededor de 8-10L de agua al día La mayor parte es absorbida en el yeyuno Los electrolitos se absorben por transporte activo o por acoplamiento a solutos orgánicos El calcio se absorbe por transporte activo facilitado por vitamina D y PTH El hierro se absorbe en el duodeno(aunque la mayor parte es absorbida en el estomago el lugar donde más se absorbe en el intestino delgado es el duodeno) en forma de hemo (u otro compuesto) por sistema activo La absorción de vitamina B12 ocurre sobre todo en el íleon terminal, se unió al factor intrínseco gástrico el cual la protege de la degradación proteolítica. Motilidad Contracción en dirección caudal Velocidad de 1-2cm/seg En el ayuno las ondas peristálticas recorren el intestino cada 75-90min Parasimpático (vago) = estimuladora Simpática = inhibe la función motora Hormonas gastrointestinales Actúan de forma autocrina y paracrina Intervienen en la secreción y motilidad pancreatobiliares e intestinales, además de los efectos tróficos sobre la mucosa intestinal y el páncreas normales y neoplasicos. Obstrucción intestinal Etiología Las causas se dividen en 3 categorías o Extraluminales (adherencias, hernias, carcinomas y abscesos) o Intrínseca (tumores primarios) o Intraluminales (cálculos biliares, enterolitos, cuerpos extraños y bezoares) Las adherencias o buidas es la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado (60%) Los tumores malignos representan el 20% de las obstrucciones de intestino delgado (la mayoría son tumores metastasicos los primarios pueden pero son muy raros) Hernias son la 3ª causa de obstrucción de intestino delgado (10%) en general son ventrales o inguinales Enfermedad de Crohn es la 4ª causa (5%) Fisiopatología Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 24 1ª fase de la obstrucción, la motilidad intestinal y la actividad contráctil aumenta tratando de impulsar el contenido luminal (hiperperistaltismo) arriba y abajo del sitio de obstruccion. o Puede haber diarrea en esta fase (obstrucción parcial) 2ª fase se fatiga y se dilata (aperistalsis) se acumula agua y electrolitos dentro de la luz y la pared (esto explica la deshidratación y la hipovolemia) Dependiendo del sitio de obstrucción: o Proximal-. Deshidratación+ hipocloremia+ hipopotasemia + acidosis metabólica+ vómitos acentuados o Distal-. Acumulo de liquido en grandes cantidades pero con menos alteraciones electrolíticas La deshidratación puede ser acompañada de oliguria, azoemia y hemoconcentración hipotensión y shock Manifestaciones clínicas Dolor abdominal cólico (paroxístico de 4-5min) Nauseas y Vómitos (obstrucciones altas) Distensión abdominal Falta de emisión de ventosidades y heces (puede haber un antecente de diarrea) Vomito fecaloide = obstrucción intestinal tardía y establecida Exploración física Taquicardia Hipotensión Fiebre (pensar en estrangulación) Revisar cicatrices de previas laparotomías Rx simple de abdomen = dilatación de las asas del intestino delgado sin signos de distención del colon o Bipedestación (niveles hidroaereos) o Decúbito lateral Eco puede servir en pacientes embarazadas. Estudios baritados-. Antecedentes recurrentes y obstrucción mecánica de bajo grado. 1ª fase = borborigmos 2ª fase = sin ruidos Rebote y defensa (peritonitis o estrangulación) Dx. Análisis de laboratorio -. Se utilizan para medir el grado de deshidratación (análisis de sodio, cloro, potasio, bicarbonato y creatinina). Obstrucción Simple-. Son más frecuentes en estas no se altera la viabilidad de la pared intestinal Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 25 Estrangulación-. Casi siempre de asa cerrada se afecta la vascularización que puede seguirse de un infarto o Signos clínicos de estrangulación = taquicardia, leucocitosis, fiebre y dolor abdominal constante no espasmódico Tx Parcial = Tx conservador Completa = Tx Qx Reposicion de líquidos o Se utiliza la solución isotónica de Ringer con lactato o Se supervisa la diuresis con colocación de sonda Foley o Mediciones de electrolíticas séricas, Hcto y recuento leucocitario o Catéter Swan- Ganz Antibióticos o Para la transolocacion bacteriana Descompresión con sonda o Aspiración nasogastrica con Sonda de levin para reducir el riesgo de aspiración pulmonar del vomito, además de minimizar la distención intestinal Tx. Quirúrgico o Obstrucción completa o Riesgo alto de estrangulación o La demora puede se de 12 a 24 hrs y resulta segura. o Enteropatía por radiación Complicación de la radioterapia en las neoplasias malignas de pelvis puede inducir una obstrucción intestinal Se trata de forma conservadora en forma aguda en la forma crónica se realiza laparotomía o Los pacientes para tx laparoscópicos Distensión abdominal leve Obstrucción proximal Obstrucción parcial Obstrucción previsiblemente por una brida simple o Obstrucción intestinal recurrente Técnica de plicatura externa (el intestino y su mesenterio se suturan formando grandes bucles con una curvatura suave) Complicaciones son fistulas, dehiscencias macroscópicas, peritonitis y muerte o Obstrucción postoperatoria aguda Se atribuye con íleo postoperatorio o Íleo -. distención abdominal y lentificacion o ausencia de paso del contenido luminal, sin una obstrucción mecánica confirmada. Enfermedad de Crohn Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 26 Enfermedad inflamatoria crónica transmural del tubo digestivo Puede afectar cualquier porción del tubo digestivo pero suele localizarse en el intestino delgado y colon Es la enfermedad quirúrgica primaria mas común del intestino delgado + frecuente en adultos jóvenes de 2ª y 3ª década (bimodal también en la 6ª década) Mujeres Fumadores tienen un riesgo duplicado Etiología o Agentes infecciosos (Mycobacterium paratubercolosis) o Factores inmunológicos (reacciones humorales y celulares dirigidas contra las células intestinales) o Factores genéticos Anatomía patológica o Discontinuo y segmentario o Falta de lesión rectal es característica Rasgos macroscópicos o Áreas intestinales engrosadas, de color rosa grisáceo o rojo purpura, empastadas, con zonas de exudado espeso, blanco grisáceo o fibrosis de la serosa o Áreas salteadas de afectación o Al avanzar la enfermedad la pared se torna mas gruesa, duro gomosa y prácticamente incompresible o Adherencias y fistulas o Mesenterio engrosado o Adenopatías o La lesión macroscópica mas precoz es la ulcera aftosa superficial de la mucosa Avanza la enfermedad la ulcera se acentua y origina inflamación transmural completa Rasgos microscópicos o Granulomas no caseosos Manifestaciones clínicas o Dolor abdominal intermitente y cólico (síntoma mas común) o Diarrea (segundo síntomas mas común) o Perdida de peso Manifestaciones extraintestinales o Eritema nudoso o Hepatitis o Pioderma gangrenoso o Pericolangitis o Artritis y artralgias o Estomatitis aftosa o Uveítis e iritis Complicaciones o Obstrucción intestinal o Perforación localizada con aparición de fistulas o Predispone al Ca de intestino y de colon Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 27 Dx o Estudio baritado y endoscopia(aspecto adoquinado de la mucosa) son los de elección Signo del cordón de cantor o TC en el dx de las complicaciones Tx o Medico y Qx ambos resultan paliativos o Tx Medico Nutricional Qx Sd del intestino corto (limitarse a resecar el segmento de intestino afectado por la complicación) Neoplasias malignas Los tumores más frecuentes de intestino son metastasicos Los tumores primarios más frecuentes son el adenocarcinoma Manifestación clínica Dolor Adelgazamiento Obstrucción Diarrea Tenesmo Emisión de grandes cantidades de moco Lesiones estenosantes características (en servilletero) Hemorragia digestiva Anatomía patológica 7ª década de la vida. Predominio masculino. La mayoría se localizan en el duodeno y en la parte proximal del yeyuno. Se relacionan con enfermedad de Crohn (aparecen en edades mas tempranas y se localizan en el íleon). Tumores de duodeno pueden manifestarse con ictericia y sangrado crónico. Tumores de yeyuno e íleon dolor abdominal vago y pérdida de peso; además de obstrucción intestinal y sangrado crónico. Tumor maligno del estroma gastrointestinal o Mas frecuente en yeyuno e íleon o 5ª y 6ª década de la vida o Masculino o Se originan en la capa muscular propia y suelen crecer en sentido extramural o Indicaciones de Cx + frecuentes: hemorragia y obstrucción Linfoma maligno o Casi siempre es de un linfoma generalizado Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 28 o Primarios Neoplasias intestinales más común en niños < de 10 años + riesgo px con celiaquía y estados inmunodeficiencia Síntomas: dolor, perdida de peso, nauseas, vomito y cambios en el ritmo intestinal Tx o Adenocarcinoma o linfoma = amplia resección (incluye ganglios linfáticos + operación de Whipple en caso de lesiones duodenales) Neoplasias metastasicas Son las más comunes Pueden venir intraabdominales de cuello uterino, ovarios, riñones, estomago, colon y páncreas. El melanoma cutáneo es la fuente extraabdominal mas frecuente de lesión del intestino delgado. EL APENDICE La incidencia máxima de es entre los 10 y los 30 años. La apendicitis aguda constituye la urgencia más frecuente en cirugía general Embriología y anatomía El apéndice, íleon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo Aparece por primera vez en la 8ª semana Longitud de 2-20cm Se encuentra irrigada pos la arteria apendicular rama de la arteria ileocolica La base del apéndice se sitúa en la convergencia de las tenias cólicas en la cara inferior del ciego Posición: o La más frecuente es la retrocecal o Pélvica (30%) o Retroperitoneales (7%) Fisiopatologia La principal causa de apendicitis aguda es una obstruccion de la luz apendicular o Puede deberse a un espesamiento fecal (fecalito o apendicolito) o Hiperplasia linfoide o Materias vegetales o semillas o Parásitos o Neoplasias La distención luminal es la causante de la sensación de dolor visceral que se experimenta en forma de dolor periumbilical Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 29 El compromiso posterior de drenaje linfático y venoso origina la isquemia mucosa Esto puede progresar a la gangrena y a la perforación La inflamación del peritoneo contiguo da lugar a un lugar a un dolor localizado en el cuadrante inferior derecho La perforación por lo general ocurre > a 48 horas y después de esto se forma una cavidad abscedificada Bacteriología La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon con gran variedad de bacterias aerobias facultativas y anaerobias E.coli, S.viridians, Bacteroides y Pseudomonas Dx. Anamnesis o El diagnostico precoz constituye el principal objetivo clínico o Cuadro clínico Nauseas Dolor periumbilical Anorexia o Posteriormente Vómitos Dolor en el Fiebre cuadrante inferior Leucocitosis derecho Ileo adinámico (en algunos pacientes o a veces es diarrea) Exploracion física o Pacientes se encuentran muy quietos en cama o Febrícula (38°) o Disminución de los ruidos intestinales o Sensibilidad focal o Reacción de defensa muscular voluntaria o Sensibilidad en el punto de McBurney o Signo de Dunphy (+) dolor al toser o Signo de Rovsing (+) dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo o Signo del obturador (+) dolor durante la rotación interna de la cadera o Signo del iliopsoas (+) dolor durante la extensión de la cadera derecha o Realizar tacto rectal Perforación: el dolor abdominal se hace difuso y aumenta el espasmo de los músculos abdominales produciéndose rigidez; aumenta la FC y la temperatura (39°) Estudios de laboratorio o Leucocitosis (70% neutrofilos) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 30 > de 20000/ml indica complicación como gangrena o perforación o Análisis de orina (descartar nefrolitiasis o pielonefritis) o Hematuria microscópica es habitual pero no la macroscópica Rx. o No están justificadas o Solo se visualiza el apendicolito calcificado en 10-15% de los casos Enema con bario o No se llena el apéndice con contraste o Hasta un 20% de los apéndices normales no se llenan Ecografía o Apéndice de 7mm o mas de diámetro AP, una estructura luminal no compresible, de paredes gruesas en sección transversal (lesión en diana) o Casos avanzados liquido apendicular o Se utiliza en niños y gestantes Ecografía pélvica o Útil para descartar la posible lesión pélvica, como un absceso tuboovarico o una torsión de ovario. TC o Apéndice distendido de mas de 7mm de diámetro y un engrosamiento perimetral de las paredes que puede producir la imagen de un halo o diana o Al progresar se pueden visualizar estrías periapendiculares de grasa, edema, liquido peritoneal, un flemón o un absceso periapendicular o Se utiliza en pacientes ancianos Laparoscopia diagnostica o Mujeres en edad fértil cuando el eco o el TC pélvicos no permiten establecer el diagnostico Dx diferencial Puede incluir casi todas las causas de dolor abdominal Nunca ocupa 2º lugar en una persona previamente sana El dx es muy difícil en jóvenes y en ancianos (en estos 2 grupos es donde es mas frecuente la perforación) o La ecografía es el método inicial en estos pacientes Lactantes-. puede ocurrir signos no focales como letargo, irritabilidad y anorexia asi como fiebre, vomitos y dolor al avanzar la enfermedad Preescolar-. En este grupo debe constar de intususcepción, divertículo de Meckel y la gastroenteritis aguda Escolar-. Gastroenteritis, linfadenitis mesentérica Adultos-. Considerar otros procesos inflamatorios regionales, como pielonefritis, la colitis y la diverticulitis. Mujeres en edad fertil-. EIP, abscesos tuboovaricos, quistes de ovarios rotos o la torsión ovárica y embarazos ectópicos (estos se distinguen por no presentar síntomas gastrointestinales) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 31 o La apendicitis es el cuadro quirúrgico abdominal no obstétrico mas frecuente durante la gestación Ancianos los síntomas son atípicos, no es frecuente la fiebre, el numero de leucocitos es normal y muchos pacientes no experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho. Tx. Qx o Apendicectomia abierta Incisión transversal (de Davis- Rockey) Incisión oblicua (de McArthur- McBurney) La infección de la herida Qx son las complicaciones más frecuentes tras apendicectomia Antibióticos preoperatorios contra flora cólica aerobia y anaerobia Perforada y gangrena se administran antibióticos IV postoperatorios hasta que el paciente deje de tener fiebre. Complicaciones Apendicitis perforada o Reanimación hídrica o Tx con antibióticos de amplio espectro contra microorganismos aerobios y anaerobios o Niños se usa tx laparoscópico para reducir la incidencia de infecciones e ileo postoperatorio, así como el tiempo de hospitalización y costes asistenciales. Abscesos apendiculares o Drenaje si mide > 4-6cm o Si es pequeño solo se da antibioterapia Fistulas o Apendiculocutaneas o apendiculovesicales o Generalmente tras una apendicitis perforada Apendicitis crónica Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho sin manifestar un proceso febril agudo Apendicolitos en el TC o un aumento del diámetro apendicular en la ecografía Apendicitis en ancianos Realizar TC Es frecuente la perforación y los abscesos Colonoscopia para descartar neoplasia (también en adultos no solo en ancianos) Un índice de mortalidad de una apendicectomia es < del 1% Neoplasias Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 32 La más frecuente es tumor mucinoso Cuando mide < de 1 cm = apendicectomia Cuando mide 1-2cm = hemicolectomia Los tumores mucionosos que tienen un apéndice distendida que contienen moco se forma el mucocele o La complicación de la perforación del mucocele es el seudomixoma peritoneal COLON Y RECTO Embriología del colon y recto Intestino primitivo o Anterior-. Hasta la 2ª porción del duodeno es irrigado por la arteria celiaca o Medio-. Entre la ampolla duodenal y la porción distal del colon trasverso es irrigada por la arteria mesentérica superior o Posterior-. Del colon transverso al colon descendente y el recto son irrigados por la arteria mesentérica inferior. El esfínter anal externo se forma a la 10ª semana El esfínter anal interno se forma a la 12ª semana Anatomía del colon, recto y suelo de la pelvis Colon y recto tienen una longitud aprox de 150cm El colon trasverso mide aprox 45cm y esta revestido totalmente de peritoneo visceral El ángulo esplénico representa un punto de mayor riesgo de dehiscencia de las anastomosis El recto es extraperitoneal El recto trasverso y sigmoides son las porciones mas móviles del colon Irrigación La arteria Mesentérica superior termina en la porción distal del colon transverso y el de la arteria mesentérica inferior comienza en la región de la flexura esplénica; la arteria marginal comunica estas 2 circulación y crea una arcada continua en el borde mesentérico del colon. De la arteria mesentérica superior tiene 3 ramas coloicas principales para el lado derecho. Ileocolica-. La mas constante; nutre el íleo terminal, el ciego y el apéndice además de colon ascendente y flexura hepática. Cólica media -. Se divide en derecha e izquierda; irrigan porción proximal del colon transverso respectivamente. Arteria mesentérica inferior Da la cólica izquierda -. Irriga colon transverso, flexura esplénica y colon descendente Arteria de Riolan (arteria mesentérica en meandro)-. Comunica mesentérica superior con la inferior Fisiología Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 33 El colon recicla los nutrientes y se encarga de eliminar las heces Depende de la flora cólica, motilidad del colon, absorción y secreción de la mucosa Microbiología o 99% anaerobios B.fragilis es el más frecuente o Producen butirato un acido graso de cadena corta Acción sobre la morfología y función intestinal influyen en la motilidad Efectos tróficos sobre los colonocitos normales Frena el crecimiento de los colonocitos neoplasicos Inhibe la hiperproliferacion preneoplasica inducida por algunos promotores tumorales in vitro Falta de n- butirato explica la menor absorción de Na y agua = diarrea Síntesis de vitamina K Principales aniones fecales n- butirato, propionato y acetato Producción de Gas La función secretora del colon se manifiesta en la insuficiencia renal crónica (potasio) Ciego = actividad metabólica bacteriana Colon derecho(ondas antiperistálticas) actividad fermentativa Colon izquierdo almacenamiento y deshidratación de heces Enfermedad divertícular Saco o bolsa anormal que sobresale sobre la pared de un órgano hueco o Verdaderos-. Todas las capas de la pared o Seudodiverticulo o falso-. Carece de parte de la pared intestinal normal (+ comunes) Diverticulosis-. Presencia de divertículo en el colon o Factores de riesgo - consumo de cereales + consumo de azúcar y carne Edad o El lugar donde se forman es en el borde mesentérico de las tenias antimesentericas (donde las arteriolas penetran la capa muscular) o 50% es en el sigmoides (lugar mas frecuente) o Le sigue el colon descendente con 40% o La diverticulitis es la complicación + frecuente de la diverticulosis Diverticulitis-. Resultado de la perforación de un divertículo del colon o Infección peridiverticulitis por extravasación de material fecal extraluminal o Manifestaciones-. Dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a la región suprapubica, ingle izquierda o espalda Fiebre, escalofríos y urgencia urinaria o Dx Anamnesis y exploración física meticulosa Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 34 Tacto rectal para detectar abscesos pélvicos 4 pruebas TC (confirmatorio), RM, US (drenaje de abscesos) y enema con contraste hidrosoluble. No complicada = colonoscopia Vólvulo del colon Torsión sobre su propio eje parcial y completo representa el 5% de las obstrucciones de intestino grueso. El sitio + frecuente colon sigmoides 7ª - 8ª década + frecuente Ambos sexos Manifestaciones o Dolor abdominal intenso o Abdomen distención y o Vomito timpanismo o Estreñimiento Dx o Signos radiológicos permiten el diagnostico y tx inmediato Gran dilatación del sigma con aspecto de tubo doblado en hipocondrio derecho Nivel hidroaereo o TC giro mesentérico o Enema con bario Pico de pato Tx o Reanimación o No Qx Introducir un tubo rectal por un proctoscopio o colonoscopio o Descompresión Qx Para pacientes con signos de necrosis Operación de Hartmann -. Laparotomía con resección de colon sigmoideo Vólvulo cecal o Episodios intermitentes de dolor abdominal que remiten cuando el ciego retorna a su posición normal o Forma de coma en Rx o Dx. Rx o Tx colectomia derecha Obstrucciones y pseudoobstrucciones de colon CA colorrectal principal causa de obstrucción de intestino grueso Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 35 Causas o Intraluminal (fecalito, bario espeso, cuerpo extraño) o Intramural (CA, inflamaciones, agangliosis, isquemia, radiación, intususcepción y estenosis anastomotica) o Extraluminal (adherencia la más frecuente extraluminal, hernias, tumores vecinos, abscesos, se acumula el gas = obstrucción de asa cerrada) Obstrucción total o Tx colostomía de asa Seudoobstruccion o La prueba más útil consiste en el enema con contraste hidrosoluble Neoplasias El adenocarcinoma de colon y recto es la 3ª causa de cáncer en ambos sexos Factores de riesgo Esporádico o Pacientes de 60-80 años o Lesión aislada en colon Hereditario o Menores de 50 años o Otros tumores o PAF (gen APC) o Síndrome de Lynch o CHCRSP Secuencia adenoma carcinoma Proceso por el que aparecen la mayoría de los carcinomas de colon y recto Los carcinomas invasivos de colon y recto derivan de la progresión de pólipos benignos Adenomas mas voluminosos Adenomas vellosos Pólipos de colon y recto Masa que se proyecta a la luz del intestino por encima del epitelio Pueden ser macroscópicamente o Pedunculados Con tallo o Sésiles Planos sin tallo Microscópicamente pueden ser: o Tubulares (benigno) Son los más frecuentes pedunculados o Vellosos (malignos) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 36 Sésiles > 2 cm es diagnostico de cáncer Dx colonoscopia completa Tx extirpación (polipectomia) Clasificación de los pólipos por su grado de invasión o 0-. In situ o carcinoma intramucoso o 1-. Invade Submucosa se limita a la cabeza del pólipo o 2-. Invade el cuello del pólipo o 3-. Cualquier porción del tallo o 4-. Invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del tallo del pólipo pero por encima de la capa muscular propia Los pólipos hiperplasicos son los mas frecuentes del colon o Se asocian a cáncer en el aldo derecho de colon en mujeres mayores y fumadores Sd de peutz-jeghers o Autosomico dominante o Pólipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiper pigmentación de la boca, labios y dedos o Asociado a mayor riesgo de Ca en TGI o Causa frecuente de obstruccion y hemorragia o Tx. Polipectomia de todo pólipo > 1.5cm Poliposis adenomatosa familiar o Gen APC o Autosomico dominante o Múltiples pólipos en colon, pólipos gástricos, duodenales (premalignos), periampulares o Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina o PAF +osteomas = Sd de Gardner o PAF + tumor cerebral = Sd Turcot o Tx extirpación de toda la mucosa afectada de colon y recto Proctocolectomía reparadora + anastomosis ileo anal con reservorio Ca esporádico de colon Forma más frecuente de Ca. de colon y recto Signos y síntomas DERECHO IZQUIERDO Crecimiento Fungiforme Crecimiento anular Anemia, fatiga, debilidad Cambio en hábitos evacuación Dolor vago Obstrucción Masa 10% Disminución en calibre heces Sangrado agudo (melena) Sangrado leve Dx o Colonoscopia o Si produce obstrucción completa el dx se realiza pos-extirpación Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 37 o Si no hay obstrucción = exploración física, Rx tórax, PFH, CEA Tx o o o o Operación de Hartmann Ciego + colon ascendente + flexura hepática = Hemicolectomía derecha Colon transverso = hemicolectomia derecha ampliada Colon descendente = hemicolectomía izquierda Clasificación CLASIFICACION DE DUKES A B C D Confinada a la pared intestinal Penetra pared intestinal Metástasis a ganglios linfáticos Metástasis a distancia TNM T1 submucosa T2 muscular T3 subserosa, teji paracólicos, pararectal, no peritoneales T4 organos vecinos y perfora peritoneo Ca. Rectal Se origina en los 15 cm distales del intestino grueso Síntoma más común Hematoquezia; los demás síntomas son moco, tenesmos y cambios en el ritmo intestinal Realizar colonoscopia completa, y descartar tumores sincrónicos en el colon, es mejor la proctosigmosidoscopia rígida para determinar exactitud en ubicación La profundidad de penetración se puede estimar en un tacto rectal o Superficial = movilizan o Profundas = ancladas y fijas Tx. Resección Qx, medico radio y quimioterapia ANO Trastornos del conducto anal Anatomía Se extiende 4cm desde anillo anorectal hasta la pelvis vellosa de los márgenes anales Revestimiento del conducto anal La línea pectínea dentada delimita anatómicamente la mucosa craneal plegada de la mucosa anodérmica caudaliza Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 38 La infección de las glándulas anales pude ocasionar fístulas que pueden comunicarse con la región pectínea La mucosa arriba de la línea pectínea= epitelio cilíndrico (adenocarcinoma) La mucosa debajo de la línea pectínea= epitelio escamoso (epidermoide) Irrigación Arterias La parte superior--- hemorroidal superior---- Sigmoidea La parte inferior--- hemorroidal media---- Hipogástrica ---hemorroidal inferior--- Pudenda Venas Hemorroidal superior vena porta Hemorroidal media hipogástrica Hemorroidal inferior pudenda Evaluación diagnostica del ano Anamnesis Sangrado (síntoma inicial frecuente) Dolor (absceso, fisura y hemorroides externas) Secreción(moco, purulenta o fecal) Anomalías del ritmo intestinal Exploración física Decúbito lateral izquierdo Un ano dilatado puede indicar incontinencia y posiblemente prolapso Tacto rectal (masa, induración o estenosis, así como medir el tono en reposo y fuerza de presión retentiva del esfínter anal) Proctosigmoidoscopia una vez terminada la exploración Trastornos anales benignos comunes Hemorroides Causas Herencia Aumento de la presión intraabdominal Posición Tipo de trabajo Embarazo Estreñimiento o diarrea Solo el 50% de los pacientes que se quejan de hemorroides tienen hemorroides Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 39 Se clasifican en: Grado 1er 2º 3er 4º Hemorroides internas -. Arriba de la línea pectínea o Clasificación de las hemorroides internas Síntomas y signos Tx Sangrado Modificaciones alimentarias Prolapso con reducción espontanea y sangrado Ligadura con banda elástica Prolapso con reducción digital Hemorroidectomia Qx Prolapso irreducible con estrangulación Hemorroidectomia Qx urgente o Sangrado rojo brillante indoloro y prolapso con la defecación o No duelen y sangran Hemorroides externas-. Debajo de la línea pectínea o Tapizadas de tejido anodermico o Manifestaciones Inflamación Dolor intenso solo si se trombosan (coloración violácea) Duelen y no sangran Dx Tacto rectal Anoscopia es la exploración definitiva; casi siempre junto con una proctosigmoidoscopia Posición de sims Conservador o Higiene o Evitar de la prensa exagerada o Alimentación Hemorroidectomia o Complicaciones: fecaloma, infecciones, retención urinaria y sangrado arterial Tx Fisura anal Ulcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, comisura posterior en la línea media 90% son posteriores Factores desencadenantes: o Alimentación inadecuada o Parto o Cx anal previa o Abuso de laxantes Manifestaciones clínicas: o Dolor y sangrado a la defecación o Estreñimiento previo Dx o Tacto rectal Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 40 o Exploración proctoscopica Tx o Medico Fisuras agudas de 3-6 semanas Baños de asiento Salvado Sustancias formadoras de bolo Hidrocortisona y lidocaína propia Fisuras crónicas > 6 semanas Todo lo de las aguas + nitroglicerina y dinitrato de isosorbida o Esfinterotoimia química reversible o Qx Pacientes crónicos que no responden al tx conservador Técnica intervención de Lord (esfinterectomia interna lateral parcial) Absceso anorrectal La infección se origina generalmente en el plano interesfinteriano casi siempre en una de las glándulas anales. Manifestaciones clínicas: o Interesfinteriano-. Se limita al lugar de origen Asintomático o causar dolor pulsátil e intenso o Perianal-. Propagación vertical descendente de la infección interesfinteriana hacia el borde anal. Tumefacción dolorosa Puede confundirse con una hemorroide externa trombosada o Isquiorrectal-. Propagación en un plano horizontal hacia la fosa isquiorrectal Suelen referir dolor y fiebre antes que se detecte la tumefacción Ultima instancia aparece una masa evidente, roja y fluctuante Tx o Deben drenarse en cuanto se diagnostiquen o Interesfinteriano divide el esfínter interno o Perianal-. Incisión horizontal o Isquiorrectal-. Incisión cruciforme Complicación mas frecuente de los abscesos = fistulas o Interesfinteriano La más común o Transesfinteriano o Supraesfinteriano o Extraesfinteriano Regla de Goodshall-. Relación habitual entre los orificios fistulosos primario y secundario o Posteriores-. curvos o Anteriores -. Rectos Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 41 Tx fistulotomia, legrado o cauterización del trayecto y cicatrización por intención secundaria Enfermedad pilonidal Las infecciones pilonidales y los senos pilonidales crónicos suceden en la línea media de la piel sacrococcigea de los varones. Es frecuente en varones con hirsutismo Absceso en la línea media a unos 5 cm del ano Manifestaciones clínicas o Dolor, tumefacción, drenaje purulento y recurrencia Dx examen anal Tx o Fase aguda Absceso = drenaje Afeitar el vello semanalmente o Qx Plastia de Linberg (reconstrucción con colgajo plástico) Neoplasias Tumores del borde anal (línea dentada para abajo) CA de células escamosas CA de células basales Enfermedad Bowen Enfermedad de Paget Carcinoma epidermoide De la línea dentada para abajo Varones Manifestaciones-. Hemorragia, prurito, dolor o tenesmo Localización determinada por síntomas locales Tx extirpación local amplia o Linfadenectomia en caso de metástasis regionales Enfermedad de Bowen Carcinoma epidermoide in situ del ano Intraepidermico Se asocia a candiloma anal Manifestaciones -. Prurito, ardor y hemorragia Enfermedad de Paget Porción intraepidermica de glándulas apocrinas Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 42 60-70 años Mujeres Manifestaciones clínicas-. Prurito anal intenso rebelde Tx extirpación local Cáncer del conducto anal Carcinoma Epidermoide Adenocarcinoma Melanoma Carcinoma epidermoide Masa acompañada de sangrado, prurito ¼ parte de ellos son superficiales o in situ 50% mide < de 3 cm Tumores localizados en tejido epitelial o subepitelial, extirpación local y en estados avanzados es resección abdominoperineal Melanoma Sitio más común de melanoma después de pies y ojos 5ª-6ª década Masa, dolor y sangrado Amelanotico a menudo La resección abdominoperineal = lesiones avanzadas Adenocarcinoma Localización extramucosa Puede ser una prolongación de un tumor rectal distal Dolor, tumefacción perianales, abscesos o fistulas Tx resección HIGADO Anatomía macroscópica Descripción general y topografía El hígado pesa 1200-1600gr El hígado mantiene su posición por su cabalgamiento sobre la VCI Esta revestido de peritoneo, salvo la fosa cística, el hilio hepático y dos zonas cuneiformes de la cara posterior a ambos lados de la VCI; las duplicaciones peritoneales sobre la superficie hepática se denomina ligamentos Desarrollo normal y embriología Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 43 El hígado se forma a partir de la 3ra semana de gestación Las células hematopoyéticas, las cel. de kupffer y el tej conjuntivo provienen de mesodermo El hígado primitivo desempeña una función capital en la circulación fetal A la 10ma semana el hígado ocupa el 10% del peso corporal del cuerpo A la 12va semana de gestación se forma la bilis en las células hepáticas y se desarrolla simultáneamente a la vesícula biliar y el colédoco que drena la bilis al intestino anterior Anatomía funcional El lugar para la división del hígado en lóbulo derecho e izquierdo es de la vesícula biliar hasta el lado izquierdo de la VCI Lóbulo derecho o Segmento anterior y posterior Lóbulo izquierdo o Segmento medial (lóbulo cuadrado) y segmento lateral Clasificación de Couinaud Son 8 segmentos Segmentos Lóbulo caudado= segmento 1 Lóbulo izquierdo = segmento 2,3,4 Lóbulo derecho = segmento 5, 6 ,7,8 Irrigación Arteria hepática da 25% de la irrigación Proviene del tronco celiaco La izquierda segmentos 1,2 y 3 o La rama arteria hepática media irriga al segmento 4 La derecha segmentos 5, 6,7, 8 o Pasa por el triangulo de calot y da la arteria cística Vena porta Da el 75% del flujo sanguíneo hepático VMS + vena esplénica = vena porta Se divide en ramas derecha e izquierda en el hilio hepático Comunicaciones entre sistema venoso portal y sistema venoso general (colaterales porto sistémica) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 44 o Venas submucosas del parte proximal de estomago y distal del esófago (varices esofágicas) o Venas umbilicales y de la pared abdominal (cabeza de medusa) o Plexo hemorroidal superior (hemorroides “grandes”) o Retroperitoneales Anatomía de la vena porta es constante Venas hepáticas Ppal drenaje del hígado Son 3 o La derecha, media e izquierda (la media y la izquierda se fusionan dentro del hígado) o La media drena el segmento 4 o La izquierda drena los segmentos 2, 3 Hepatocito 60% de la masa celular y 80% de la masa citoplasmática del hígado Las funciones esenciales: o Captación, almacenamiento y liberación de nutrientes o Síntesis de proteínas plasmáticas o Formación de ácidos grasos a partir de glucosa y lípidos o Producción y secreción de bilis o Descomposición y desintoxicación Metabolismo de fármacos y toxinas Xenobioticos-. Sustancias químicas a lo largo de la vida, lo que representa un problema para la desintoxicación y eliminación de sustancias químicas potencialmente nocivas Hiperesplenismo-. Trombocitopenia, anemia y leucopenia (complicaciones de la hipertensión portal) Neoplasias Los tumores metastasicos son la neoplasia mas frecuente de higado Benignas Adenoma hepático Proliferación benigna bastante rara de los hepatocitos en el contexto de un hígado normal Mujeres jóvenes de 20-40 años Uso crónico de anticonceptivos VO Adenomatosis = presencia de 10 o mas adenomas Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 45 o No se asocian a anticonceptivos VO o No tienen predominio femenino o No conservan la anatomía normal del hígado o Frecuentes hemorragias y necrosis Síntomas: o Dolor epigástrico o Hemorragia intratumoral o Síntomas de compresión local Riesgos de los adenomas = rotura y transformación maligna Dx. o TC -. Masa heterogénea bien circunscrita o RM-. Masa delimitada que contiene grasa o hemorragia Tx o Cirugía urgente -. Pacientes con hemorragia o Estabilizados y reanimados realizar laparotomía y extirpar la masa Hemangiomas Tumor benigno más frecuente del hígado Mujeres Edad 45 años pequeños capilares-. carecen de importancia clínica (<5cm) Grandes hemangiomas cavernosos son los que precisan de Tx (>5cm) o Se asocia a hiperplasia nodular focal o Se considera una malformación vascular congénita La sintomatología se debe por masas compresivas Dx. o PFH, marcadores tumorales, Rx simple o No biopsia Tx o Indicaciones para la reseccion-. Rotura, el cambio de tamaño y la aparición del Sd de Kasabach-Merrit (trombocitopenia y coagulopatia) o Técnica consiste en Enucleación con control del flujo de entrada Neoplasias malignas solidas primarias Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma Neoplasia maligna primaria más común del hígado Factores predisponentes: VHB, VHC, varones, cirrosis, tabaquismo y alcohol Manifestaciones clínicas o Varones de 50-60 años o Dolor en hipocondrio derecho o Adelgazamiento o Masa palpable Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 46 o Obstrucción de las venas hepáticas (Sd Budd-Chiari) o Ictericia obstructiva o Hemobilia o Fiebre de origen desconocido Patrones de crecimiento o Colgante o Compresivo Dx o US-. Cribado y detección precoz o TC y RM-. Dx definitivo y planificación terapéutica o Marcadores tumorales-. AFP (>20ng/ml) o Biopsia con aguja percutánea = Tx conservador o Rx de tórax obligatoria Tx o Resección hepática (hepatectomia parcial y hepatectomia completa con trasplante) Child C no resección Cirrosis B y HTP no resección Metástasis = pulmones hueso y peritoneo No se usa el TNM Se usa la clasificación de CLIP o Estadio de Child o Morfología tumoral o AFP o Trombosis venosa portal Neoplasias quísticas Cistoadenoma o cistoadenenocarcinoma hepático Gran masa quística, una superficie globulosa externa, protrusión de numerosos quistes o cavidades Liquido mucinoso Mujeres mayores de 40 años Manifestaciones clínicas o Dolor abdominal o Anorexia o Nausea o Distención Dx o US-. Estructura quística pared, tabicaciones y cavidades llenas de liquido o TC con contraste Dx diferencial = hidatidosis Tx-. Enucleación Tumores metastasicos Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 47 Es la neoplasia maligna hepática más común Cáncer de colon y recto o Tx hepatectomia o Manifestaciones Dolor Adelgazamiento Ascitis Masa palpable Ictericia o CEA Dx TC (intravenoso fase venoso portal) Complicaciones o Hemorragia o Abscesos o Fugas biliares o Cardiorespiratorias Contraindicaciones-. La única es la imposibilidad de resecar todas las lesiones Tx Qx SISTEMA BILIAR Anatomía Vías biliares extrahepaticas Conduto hepático izquierdo y derecho + cístico = colédoco + conducto pancreático (Wirshprung) Conducto hepático izquierdo drenan los segmentos 2,3 y 4 Conducto hepático derecho o Posterior 6 y 7 o Anterior 5 y 8 Conducto hepático accesorio = conducto de Luschka drena hacia la fosa vesicular Colédoco se divide en 3 segmentos o Supraduodenal o Retroduodenal o Intrpancreatico Anatomía vascular Extrahepatica o Distales Gastroduodenal Retroduodenal Pancreatoduodenal o Proximal Hepática derecha Cística Las extrahepaticas son vulnerables a la isquemia Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 48 La vesicula biliar esta irrigada por la cística Triangulo de Calot-. Formado por el conducto cístico, conducto hepático común y el borde inferior del hígado o Contiene la arteria hepática, cística y el ganglio linfático del cístico (de calot) Fisiología CCK principal regulador de la función vesicular. Consideraciones generales acerca de la fisiopatología de las vías biliares Síntomas Obstrucción o Extramural o Intramural o Intraluminal Infecciones biliares o Susceptibilidad del huésped o Estasis o Inoculo en cantidades suficientes Ictericia o Concentración serica de bilirrubina >2.5mg/dl o Esclerotica 1er lugar o Divide en: Medica-. Aumento de la síntesis descenso en el transporte o en la conjugación Causas anemias hemolíticas y hemolisis Qx-. Interrupción en el transporte Colestasis hepática y hiperbilirrubinemia conjugada Fiebre Nauseas Vómitos Dolor abdominal o Litiasis biliar y la inflamación son la causa mas frecuente o Cólico biliar -. Dolor constante que aumenta de intensidad y puede irradiarse a la espalda región interescapular o el hombro derecho Ingestión de grasas o El dolor de la colecistitis aguda se exacerba con la palpación tipo somatico da fiebre y leucocitosis Inflamación transmural Signo de Murphy positivo Dolor abdominal en el CSD+ ictericia + fiebre =triada de Charcot Triada de Charcot + enfermedad mental + hipotensión arterial = pentada de Reynolds Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 49 Pruebas de laboratorio El cólico biliar sin alteración en la pared biliar o sin obstrucción del colédoco no altera las pruebas de laboratorio lesión hepatocelular da lugar a un aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) la hiperbilirrubinemia conjugada o directa se debe a un defecto en la excreción de bilirrubina= colestasis intrahepatica o obstrucción biliar extra hepática obstrucción biliar = aumento de fosfatasa alcalina es patognomico colecistitis = aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y amino tranferasas = colangitis colangitis o colecistitis aguda---- hay leucocitosis (neutrofilia) Estudios Rx simple o Solo se observa el 20% de las litiasis US o Método de elección Colecistografía oral o Defectos de llenado de la vesicula TC Colangigrafia o Método más exacto y sensible o Define anatomía de vías biliares o CEPRE y CTP métodos Dx y Tx Gammagrafía Laparoscopia Bacteriología Los más frecuentes cuando hay litiasis son E coli y klebsiella Trastornos fisiológicos benignos Cálculos biliares Jóvenes Factores de riesgo o Femeninas o Comidas grasas o Obesidad o Enf chron o Gestación Incapacidad para determinar determinados solutos biliares en estado solubles Clasificación de los cálculos biliares Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 50 o Colesterol (son los mas frecuentes) Formación de 3 fases Sobresaturación del colesterol Nucleacion de los cristales Crecimiento de los calculos o Pigmentos Negros Son pequeños y alquitranados y se asocian a trastornos hemolíticos Se localizan mas en la vesicula biliar Marrones Blandos y de textura terrosa y se localizan en los conductos biliares Contienen mas colesterol y palmitato de calcio Barrillo biliar mezcla de cristales de colesterol, granulos de bilurribinato de calcio y una matriz de gel de mucina o Estados de ayuno prolongado o Nutrición paraenteral Colecistitis litiasica crónica Inflamación continuada con episodios recurrentes de colico biliar o dolor con obstruccion del conducto cístico Manifestaciones clínicas o Síntoma principal es el dolor o Nausea y vomitos Exploración física y PFH normales Dx o US Barrillo + ataques recurrentes = colecistectomía Colesterolosis -. Acumulación de colesterol de los macrófagos en la mucosa vesicular (vesicula en frambuesa) Tx o Colecistectomía laparoscópica programada Colecistitis litiasica aguda Se debe al 90-95% a cálculos Es un proceso inflamatorio en el que la pared de la vesicula aumenta de espesor y adquiere color rojizo debido a la hemorragia subserosa Isquemia y necrosis = colecisitis gangrenosa absceso y empiema en el interior de la vesicula Colecisitis enfisematosa = gas en la luz y las paredes vesiculares Manifestaciones clínicas o Síntoma mas frecuente es el dolor en el cuadrante superior derecho o Fiebre, nausea y vomitos Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 51 o o o o Signo de Murphy (+) Leucocitosis Aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y la amilasa serica Sd de Mirizzi-. Calculo infundibular que obstruye mecánicamente el conduto biliar Dx o US Aumento de >4mm la pared, liquido pericolcistico, distensión de la vesicula, cálculos impactados y signo de Murphy ecográfico Tx o Liquidos IV, antibióticos, analgésicos o Colecistectomía Laparoscópica de elección Abierta Pacientes mayores de edad, masculinos, obesidad y aumento de pared > 4mm Coledocolitiasis Cálculos en el conducto colédoco Pueden ser: o Primarios Asociados a estasis biliar, infecciones. o Secundarios Se forman inicialmente en la vesícula y migran a través de el conducto cístico Son marrones Drenaje biliar entérico o Retenidos 2 años posteriores a colecistectomia o Recurrentes + de 2 años posteriores a colecistectomía Manifestaciones clínicas o Cólicos biliares Bilirrubina > 3mg/dl o Fiebre y escalofríos o Coluria o Aminotransferasas y o Acolia o Ictericia fosfatasa alcalina elevadas Dx o US conducto dilatado > 8mm de diámetro o CPRE Dx y terapeutico Tx o CPRE y CTP Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 52 Neoplasias Cáncer de vesicula Personas mayores (> de 65 años) Tx medico 5ª neoplasia digestiva + frecuente en mujeres Inflamación crónica Factores de riesgo o Litiasis biliar o Vesicula en porcelana 90% adenocarcinomas Manifestaciones clínicas o Dolor en CSD del abdomen o Perdida de peso o Ictericia o Masa abdominal Dx o US Masa heterogenea que ocupa la luz vesicular y una pared irregular o TC Tx o Qx Colecistectomía Colecistectomía ampliada o La mayoría es tx paliativo Colangiocarcinoma El 80% es en la bifurcación del conducto hepático Pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen ser extrahepaticos Entre 50 – 70 años de edad Varones Factores de riesgo o Hepatolitiasis o Anastomosis bilioenterica o VHB y C previa es un factor de riesgo o Genética o Post esfinteroplastia Sd de Lynch II transduodenal Papilomatosis biliar o Nitrosaminas o Dioxina Clasificación de Bismuth o Tipo 1 = conducto hepático común o Tipo 2 = bifurcación sin alcanzar los conductos intrahepaticos o Tipo 3 = hasta los conductos intrahepaticos derecho (a) e izquierdo (b) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 53 o Tipo 4 = afecta los conductos intrahepaticos bilaterales Clasificación y estadificacion o Intrahepaticos Tx es el mismo que el CHC o Perihiliares Los mas frecuentes Tx resección del conducto biliar o Distales Síntomas similares a neoplasias malignas periamplulares Clasificación TNM o IA = se limitan al conducto biliar o IB = invaden tejidos periductales o IIA = localmente avanzados sin metástasis o IIB = metástasis ganglios regionales o III = avanzados e irresecables o IV = metástasis distales Manifestaciones clínicas o Perihiliares o distales Ictericia síntoma inicial o Intrahepatico No ictericia hasta fases avanzadas o Otros síntomas son fiebre, prurito, dolor abdominal leve, cansancio, anorexia y perdida de peso Dx o Bilirrubina > 10mg/dl o Aumento de fosfatasa alcalina o CA19-9 aumentado o TC o US o Confirmar = colangiografia Tx o Atrofia lobular hepática y extensión ductal hepática = hepatectomia o Irresecables tx paliativo o Tx Qx Distal Técnica de Whipple Intrahepatico Resección hepática Perihiliar Resección de los conductos biliares PARED TORACICA Y PLEURA Deformidades de la pared torácica Deformidades por depresión (torax en embudo, pectus excavatum) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 54 Deformidad mas frecuente de la pared torácica Varones Crecimiento desequilibrado o excesivo de los cartílagos costales de los cartílagos costales inferiores que da lugar a depresión esternal Mas profunda del lado derecho Se asocia a otras malformaciones musculoesqueleticas Manifestaciones clínicas o La mayoría son asintomáticos o Disminución de la reserva respiratoria o Dolor en cartílagos conel ejercicio Dx o Rx torax y TC Tx o Indicaciones de Cx Aspectos cosméticos Factores psicológicos Presencia de insuficiencia respiratoria o cardiovascular o Reparacionentre los 2-8 años o Primero Osteotomía esternal o Segundo refuerzo esternal o Tercera técnica o Cuarta técnica (molde de Silastic) o 5ª técnica apoyo esternal posterointerno Deformidades de protrusión (torax en quilla) Protrusión anterior del esternón y de los cartílagos costales Varones Familiar Tres tipos de defectos: o Protrusión condrogladiolar(variante mas frecuente) o Depresión lateral de las costillas a uno a los 2 lados del esternón Se asocia al Sd de Poland o Torax de paloma de buchona-. Prominencia superior o condromanubrial Síntomas o Disnea de esfuerzo o Arritmias cardiacas Tx o Qx Complicaciones Neumotórax, infección de la herida o dehiscencia Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 55 Sd de Poland-. Ausencia del musculo pectoral mayor, ausencia o hipoplasia del musculo pectoral menor, ausencia de los cartílagos costales, hipoplasia de mama y tejido subcutáneo además de malformaciones en mano Tx colgajo de musculo dorsal ancho con injertos autologos costales Tumores de la pared toracica Se originan en el hueso, cartílago o las partes blandas de la pared torácica o Oseos 85% costillas Las neopasias metastasicas de las costillas son el tumor mas frecuente de la pared toracica Manifestaciones clínicas o Abultamiento asintomático hasta masa dolorosa o ulceras Dx TC o Rx Tx resección Qx es el tx de elección Oseos Benignos Displasia osea benigna 30 % de los benignos 3ª-4ª década Ambos sexos Lesión lítica en la cara posterior de la costilla (burbuja de jabon o vidrio deslustrado en Rx simple) Tx resección Condromas 2ª y 3ª década En la unión costocondral anterior Ambos sexos Dx lesión lítica con bordes escleroticos en RX Tx resección Osteocondroma Masa que se origina en la cabeza de la costilla Crecen hacia adentro = asintomáticos crecen hacia afuera = sintomáticos(masa indolora) Varones jóvenes Dx Rx de torax = masa osea pedunculada recubierta pos cartílago Tx resección Malignos Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 56 Condrosarcomas Tumor maligno mas frecuente de la pared torácica (20% de los tumores oseos) 3ª y 4ª década Se asocia a trauma torácico Dx masa tumoral mal definida que destruye el hueso cortical Afecta con frecuencia las uniones costocondrales anteriores Tx resección con márgenes amplios Osteosarcoma adolescentes y adultos jóvenes crecimiento rápido dx Rx de torax ( pelos de puntas) Rx de pulmon, hígado y hueso Sarcoma de Ewing Varones jóvenes Masa con dolor intermitente Dx Rx de torax(cascara de cebolla) Tx multimodal Plasmocitoma solitario De células plasmáticas Es = al mieloma multiple (plasmocitoma de multiplas localizaciones) Desarrolla en 10 años mieloma multiple Dolor sin masa en varones mayores Dx Rx de torax o Aspecto difuso en sacabocados o Confirma Proteína de Bence Jones y aspirado de medula osea Tx radioterapia Partes blandas Metástasis Hematogenas son las mas frecuentes Extensión directa = mama y pulmon Recurrencia post resección = resección + radio + quimio Reconstrucción = lesiones > de 5 cm Infecciones de la pared torácica Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 57 Frecuencia con las intervenciones Tx desde antibióticos hasta resección y desbridamiento Post esternotomia media Sd del desfiladero torácico Compresión de los vasos subclavios y nervios del plexo braquial a la entrada del torax o Oseas o Musculares o Traumaticas o Bandas fibrosas Mujeres de mediana edad Localizaciones de compresión o Triangulo interescaleno (arteria y nervio) o Espacio costoclavicular (vena) o Area subcoracoidea (arteria, vena y nervios) Dx o Manifestaciones neurogenas o Sd de Paget-Schroetter Trombosis inducida por el esfuerzo de la vena axilar o subclavia secundaria a ejercicio o actividad poco habitual o Maniobras clínicas Prueba de Adson (escaleno) Prueba de Halsted(costoclavicular) Prueba de Wright (hiperabduccion) Prueba de Roos o Rx torax y columna cervical Tx o Inicial conservador o Qx indicaciones Fracaso Progresión de los síntomas sensitivos y conservadores Velocidad de conducción prolongada Signos de oclusión arterial Traumatismos de la pared torácica Costillas Fx son las lesiones mas frecuentes de la pared torácica después de los traumatismos cerrados Dolor a la inspiración y sensibilidad localizada Dx Rx Fx de: Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 58 o T1-T5 trauma severo o T11-12 lesiones intraabdominales asociadas o T6-10 analgesicos Torax inestable o Movimientos paradójicos La contusion pulmonar es la lesión asociada mas frecuente Esternón Dolor localizado grave Dx Rx lateral de torax Tx qx Mucha probabilidad de lesión subyacente Clavicula y escapula Tx conservador Pleura Derrames pleurales Dx obliteración de los angulos costofrenicos en la Rx de torax en bipedestación Puede ser o Trasudados o Exudados Proteínas > .5 LDH > .6 Benignos o Trasudados o Tx drenaje por toracocentesis si no esta infectado o Tx de la enfermedad subyacente Malignos o Neoplasias causa mas frecuente o Exudatvos o 2 causa de derrames exudativos o Neoplasias de mama y pulmon es lo mas frecuente o Tx toracocentesis recurre repetirla o Cx Empiema Infección piógena o supurativo del espacio pleural Son el tipo mas frecuente de el derrame pleural exudativo 3 categorias o Aguda o Transición o fibrinopurulenta Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 59 > de 48 hrs Aumento de leucocitos o Turbio Atrapamiento pulmonar Causas o Contaminación o Heridas o Diseminación hematogena o Mediastino Rotura esofágica Dx Rx de torax o TC derrame complicado Tx toracocentesis o Fracasa = toracotomía de tubo Quilotorax Presencia de linfa en la cavidad pleural Elevada concentración de de grasas y predominio linfocitico Turbio + frecuente en el lado izquierdo Síntomas -. Disnea, dolor torácico y astenia Tx toracostomia de tubo + restricción de grasas y reposicion de electrolitos y nutrientes Neumotórax Aire en el interior del espacio pleural Puede ser o Espontaneo(no causao o vesiculas subpleurales) o Secundario(enfermedad pulmonar suyacente) o yatrogenicos o Hipertensivo -. Tx descompresivo inmediato 2º espacio intercostal Desviación del mediastino al lado sano Síntomas dolor torácico, disnea Dx se confirma con Rx torax Tx o Pequeño (<20%) o Mediano (20-40%) o Grande (>40%) o Se debe reabsorber 1 %/dia o Se prefiere el 4º,5ºy 6º en la línea axilar anterior MEDIASTINO Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 60 Anatomía Limites o Arriba = desfiladero toracico o Abajo = diafragma o Delante = esternon o Atrás = columna vertebral o A los lados = pleura parietal Estructuras del mediastino Anterosuperios Aorta ascendente y trasversal Timo Vasos braquicefalicos Ganglios linfáticos Posterior Vena cava Tejido adiposo Esófago Arterias y venas pulmonares principales Aorta descendente Medio (visceral) Nervio frénicos y vago Vena ácigos y hemiacigos Corazón Traquea Conducto torácico Pericardio Bronquios Cadena simpatica Ganglios linfáticos Ganglios linfaticos Neoplasias primarias Afectan a personas de todas las edades Son mas frecuentes en personas jóvenes La mayoría se dx por casualidad en una Rx torácica Frecuencia o Las más frecuentes son los tumores neurogenos (23%) o Los 2ª más frecuentes son los timomas (21%) Localización o La mas frecuente es la anterosuperior (54%) 4T Timoma Teratoma Bocio tiroideo Linfoma terrible o 2ª posterior (26%) La mayoría son quistes Quiste del intestino anterior Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 61 Quistes broncogenicos Quiste pericardicos Tumor = linfoma o 3ª medio (20%) Tumores neurogenos Niños = mas probable que sea benigno Adultos = mas probable que sea maligno Tumores neurogenos o Niños Gangliomas, ganglioneuroblastomas y neuroblastomas o Adultos Neurilemomas y neurofibromas Características clínicas Están dados por los efectos mecanicos de invasión o compresión, secreción o inmunología Dx proporcional en base a la localización, edad, sintomatología y trastornos asociados Síntomas mas frecuentes o Dolor torácico o Tos o Fiebre o disnea Síndromes asociados a la producción de hormonas o anticuerpos o Hipertensión o Hipercalcemia o Hipoglucemia o Tirotoxicosis o Diarrea o Ginecomastia Histología es el dx definitivo Rx tele de torax y lateral TC con contraste Resecabilidad = TC y RM Ecocardiografia Varones en 2ª -5ª década = medición de AFP y beta- HCG (tumor no seminomatoso) Dx Tumores neurogenos La mayoría son malignos en niños y benignos en adultos Tx o Benignos resección de toracoscopica o Malignas toracotomía Neuroblastoma Localización mas frecuente es en el retroperitoneo Muy invasora Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 62 Metástasis a ganglios linfáticos regionales, hueso, encéfalo, hígado y pulmon Diarrea profusa y síndrome opsoclonos-polimioclonos y sd de feocromocitoma Estadificacion (ganglioneuroblastoma y neuroblastoma) o I = no invasor circunscrito o IIA = invasión local son extensión mas alla de la línea media o IIB = invasión local son extensión mas alla de la línea media ganglios ipsolaterales + o III = mas alla de la línea media afectación ganglionar son ganglios linfáticos contralaterales + o IV = tumor con metástasis o IVS = metástasis limitada a hígado piel y medula osea I = resección Qx – II = resección + radioterapia – III y IV = Cx, radioterapia y quimioterapia Ganglioneuroblastoma Formado por células ganglionares maduras e inmaduras Ganglioneuroma Benigno Origina en la cadena simpatica por células ganglionares y fibras nerviosas Edad temprana es el tumor neurogeno mas frecuente en la infancia Encapsulado Resección da curación Neurilemoma, neurofibroma y neurosarcoma Neurilemoma o Tumor neurogeno mas común o Proviene de las células de schwann del perineuro o Benignas o Encapsuladas Neurofibroma o Mal encapsulado o Células fusiformes por proliferación de todos los elementos del nervio periférico Neurosarcomas o Degeneración maligna de los dos anteriores o bien de novo o Crecimiento rápido o Adultos Paraganglioma (feocromocitoma) Hipertensión mantenida Metabolitos de las catecolaminas son dx Localización TC y gammagrafía Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 63 Timoma Neoplasia mas frecuente del mediastino anterosuperior 3ª y 5ª década Son neoplasias epiteliales de combinación de células epiteliales y linfocitos maduros Síntomas o Efectos de masa, dolor torácico, disnea, hemoptisis, tos y Sd de VCS o Síntomas sistémicos por mecanismos inmunológicos Síndrome mas frecuente es la miastenia gravis Estadificacion o I = encapslado resección completa o II = invasión capsular radioterapia o III = invade local radioterapia o IVa = diseminación intratoracica o IVb = diseminación extratoracica Dx o TC o RM o Rx simple = Masa pequeña bien circunscrita o masa voluminosa y lobulada Tx o Resección Qx Estereotomía media o Plasmaferesis (en 72 hrs) PULMON Anatomia El desarrollo del S respiratorio comienza a los 21-28 días de gestación Se completa a las 16 semanas 80% del pulmón es aire, 10% sangre y 10% tejidos sólidos Neumocitos tipo 1 o 40% de las células o 90% del recubrimiento Neumocitos tipo 2 o Producen el surfactante El aporte sanguíneo de los bronquios proviene de las arterias bronquiales que se originan en la aorta torácica superior o el cayado aórtico Pruebas de función pulmonar Antes de intervenir a un paciente se evalua su función respiratoria Espirometria-. Permite evaluar los volúmenes pulmonares y las propiedades mecanicas del pulmon: o Elasticidad o Retracción Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 64 o Distensibilidad o Esta mas la medición del eje cardiorespiratorio es el estudio mas adecuado para la evaluación de la reserva fisiológica del paciente Aumento de PCO2 > riesgo Qx Volumen espratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o Es el valor predictivo mas habitual y mas importante de la reserva pulmonar postoperatoria > a .8L > 60% = toleran la lobulectomia <60% = otra prueba > 45% =otros estudios < 45% = prueba de fincion de O2 < 30% = no se puede operar Cociente entre FEV1/CVF o Bajo = enfermedad obstructiva o Normal en la enfermedad restrictiva Ventilación voluntaria máxima (VVM) Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar Incisiones torácicas o o o o o o Toracotomía posterolateral La mas usada Toracotomía axilar Toracotomía anterior o anterolateral Esternotomia media Esternotomia trasversa o de clamshell Riesgo perioperatorio Tabaquismo (dejar de fumar minimo 4-8 semanas) Malas condiciones generales Edad avanzada Asma Obesidad Deshabitacion de tabaco Broncodilatadores Antibióticos Añteracion en la función pulmonar EPOC Esteroides (riesgo de deshicencia) Inspirómetro incentivo ( evitar atelectasias post operatorias) Profilaxis contra trombosis venosa Manejo del dolor Lesiones congénitas Enfermedad de la membrana hialina (Sd. De dificultad respiratoria del lactante) Frecuente en lactantes prematuros (24-28 semanas de gestación) y lactantes de madres diabéticas Sistema surfactante inmaduro Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 65 Pulmon de aspecto de color purpura intenso Rx de torax = vidrio deslustrado por edema intersticial Tx O2 y ventilador neumotórax Agenesia unilaterl + frecuente el pulmon izquierdo Varones Rx de torax Hipoplasia de los pulmones Interferencia del desarrollo del sistema alveolar durante 2 meses de gestación Hernia de Bochdalek es la causa mas frecuente de hipoplasia Cáncer de pulmón Es la causa más frecuente de muerte por cáncer 50-70 años Factores de riesgo o Tabaquismo es el más importante o Asbesto, arsénico, cromo, niquel, etc etc Es más frecuente del lado derecho + frecuente en los lóbulos superiores Cambios histológicos o Proliferación de células basales núcleos atípicos estratificación metaplasia epidermoide CA in situ CA invasor Adenocarcinoma Tipo más común (45%) Se origina de las células productoras de moco del epitelio bronquial Periférico Metástasis a SNC CA bronquiloalveolar o El de mejor pronostico o Manifestación-. Nódulo solitaria, múltiples nódulos o como infiltrados parenquimatosos difusos. o Dx confirmatorio requiere resección o Tx parecido al de adenocarcinoma Multifocal contraindicada la resección Carcinoma epidermoide 30% Localización central Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 66 Tiende a expandirse contra el bronquio, dando compresión extrínseca Necrosis central y cavitación Carcinoma indiferenciado No característica diferente con el adeno ni el epidermoide Periféricos Metástasis tempranas Carcinoma microcitico (carcinoma de células en grano de avena) 20% de todos los canceres de pulmon 80% centrales Metástasis muy agresivas o Ganglios, medula y cerebro Se origina de células de la cresta neural embriológica Linfadenopatias mediastinicas voluminosas así como tumores hiliares y centrales de gran tamaño Micro = granos de avena Se clasifica en: o Limitado -. En un hemitorax ipsilateral o Extenso-. Metástasis evidente La mayoría de los CA de pulmón no se trata con cirugía Metástasis del cáncer de pulmon Estadio IV del TNM Glándulas suprarrenales El CA de pulmon es la 2ª causa + frecuente de metástasis osea detrás del CA de mama Detección del CA de pulmon Síntomas locales como: o Hemoptisis o Obstrucción o Cambio en la expectoración o Tos (75%) o Disnea Rx de torax TC de torax y abdomen( que incluya las suprarrenales) Examen citológico del esputo Broncoscopia de fibra óptica Aspiración de la masa con aguja fina Estadificacion 0 = carcinoma in situ IA = tumores de 3 cm o menos, sin metástasis (T1N0M0) Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 67 IB = (T2N0M0) IIA = T1 + metástasis limitadas a linfáticos intrapulmonares e hiliares (T1N1M0) IIB =T2N1M0 o T3N0M0 (hasta este estadio son operables) IIIA IIIB IV Nodulo pulmonar solitario Masa asintomática ubicada en el parénquima pulmonar que mide menos de 3 cm y que esta circunscrita > 3cm = masa pulmonar A los 50 años 50% de los nódulos albergan neoplasia maligna Dx o Definitivo = resección y planificar tx o Excepciones: No se ha modificado en 2 años 2 únicos constantes Patrón de calcificación benigno Masa es claramente producida x un proceso inflamatorio Paciente con riesgo Qx prohibitivo o Biopsia positiva resección Tx o Resección en cuña cuando es + o Linfadenectomia mediastinica (cáncer) Tx del cáncer de pulmon Estadios I = lobulectomia + diseccion de ganglios mediastinales IB-IIB = quimioterapia adyuvante tras la resección IIIA,IIIB y IV = no se recomienda CX – se realiza control de tumor local, paliación de los síntomas, mejora en la calidad de vida (tx multimodal) Enfisema Dilatación y destrucción de los espacios aéreos terminales Cavidades o Vesículas -. Espacio aéreo subpleural separado del pulmón por una cubierta pleural delgada con únicamente pequeñas comunicaciones alveolares o Bullas -. Mas grande y con cierto grado de destrucción del parénquima subyacente Tipos de enfisema: o Centrolobulillar Afecta los bronquiolos respiratorios Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 68 Alveolos distales son normales Lóbulos superiores Fumadores o Panacinar Afecta la unidad distal del pulmón Afecta alveolos Afecta bronquiolos respiratorios Lóbulos inferiores Deficiencia de alfa-1 antitripsina Enfisema bulloso o Congénito o Asociado a EPOC Síntomas con disnea progresiva = resección de la bulla Sepsis pulmonar y la fuga aérea persistente son las complicaciones graves no mortales mas frecuentes (post Qx) o Tx preoperatorio del pulmón para prevenirlas Quistes-. Espacios aéreos congénitos tapizados por epitelio Neumatoceles-. Son espacios aéreos postinflamatorios adquiridos con recubrimiento epitelial (post neumonía estafilocócica en niños) Cx está indicada cuando existe una bulla bastante grande (1/3 o la mitad del hemitorax) Dx o TC o gammagrafía Tx o Es fundamentalmente medico o Tx Qx Cirugía de reducción de volumen pulmonar VASCULOPATIAS ANEURISMATICAS Aneurisma-. Dilatación localizada, permanente e irreversible de un vaso sanguíneo con un diámetro > 50% de su diámetro normal Ectasia-. Dilatación <50% de su diámetro normal Diámetro de la aorta y las arterias depende o Edad o Sexo o Tamaño corporal o Otros Frecuencia o Aorta Abdominal el lugar mas frecuente Torácica o Iliaca o Poplítea o Femoral Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 69 Clasificación estructura o Verdaderos (tres capas) o Falsos o seudoaneurismas (no las tres capas) Forma o Sacular -. Abarcan solo una parte del diámetro Mas propensos a la rotura o Fusiforme(+ frecuentes) forman una dilatación asimétrica abarcan todo el diámetro Etiología o Degenerativos son los mas frecuentes (AAA) Causados por Cambios ateroscleróticos o Congénitos Asociados a arteritis y trastornos de tejido conjuntivo o Infecciosos Micoticos son mas frecuentes (dan falsos aneurismas) Aneurisma disecante-. Disecciones con dilatación aneurismática de la luz falsa Postestenoticos de una arteria Desconocido -. Arteritis de takayasa El tamaño = diámetro AP y lateral (factor de riesgo de rotura)+ longitud Arteriomegalia-. Dilatación difusa sin formación de un aneurisma definido Patogenia Se asocian a arteriosclerosis Multifactorial: Disminución de la elastina , colágena y aumento de enzimas proteolíticas como las metaloproteasas de la matriz. Ley de laplace = presión del vaso por el radio Aneurisma de la aorta abdominal Aorta infrarrenal lugar mas frecuente Clasificación o I = infrarrenales o II = yuxtarrenales o III = pararrenales o IV = suprarrenales Son + frecuentes en hombres Factores de riesgo o Sexo o Edad o Raza (blanca) o Tabaquismo o HTA o Antecedentes familiares Factor de riesgo de rotura de un aneurisma Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 70 Bajo Medio Alto Factor de riesgo < 5 cm 5-6 cm >6cm Diametro <.3cm año .3-.6cm/año >.6cm año Expansion Leve Moderado Grave Tabaquismo,EPOC 1 Varios Antecedente familiar 0 Controlada No controlada Hipertension arterial No Fusiforme Sacular Muy exentrico Forma Varon mujer Sexo Manifestaciones o masa abdominal pulsatil o durante el examen radiológico o suelen deberse a rotura , trombosis o la embolia o dolor vago y crónico en el abdomen o la espalda o triada de rotura libre -. Dolor repentino en el costado o el abdomen medio, shock y masa abdominal dolor Izquierdo Se irradia a la ingle o el muslo o Roto contenido El dolor sin choque puede hacer pensar en: Angina de pecho, Ulcera péptica perforada, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Diverticulitis , Trombosis mesentérica y Litiasis en vias urinarias o Shock y distensión abdominal o Fistulas aortocavas o aortoiliacas en caos de roturas (edema, ICC, etc) Rotura es la complicación mas frecuente Dx o US Método de cribado de elección o TAC Transversal o con reconstruccion tridimensional-. Es el mas exacto Tx o Medico de seguimiento o Qx 5.5 o más de diámetro (mujeres desde 5cm) Aneurismas que se expanden 1cm/año Sintomáticos Aneurismas periféricos El poplíteo es el mas frecuente, o Bilateral en 50 a 70% o Más frecuente en hombres. El más común del la extremidad superior es el de la subclavia El más común visceral es el esplénico o Mujeres ARTERIOPATICA OCLUSIVA PERIFÉRICA Principal causa global de muerte Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 71 Aterosclerosis Proceso inflamatorio crónico que afecta las arterias elásticas y musculares Lesiones mas tempranas (estrias grasas) se pueden detectar en la infancia en individuos suceptibles Factores de riesgo (muy establecidos) o Hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo y DM o Tabaquismo Toxicidad de metabolitos y el estrés oxidativo (nicotina y CO) Factores de riesgo (relativos) o Edad avanzada, masculinos, hipertrigliceridemia, hiperhomocisteinemia, sedentarismo y genética Componentes de la placa aterosclerótica o Cel musculares lisas o Tejido conectivo o Lípidos (distintivo) o Células inflamatorias (macrófagos) Calcificación y ulceración se producen en placas avanzadas Suelen localizarse en la bifurcación de las arterias Principales arterias afectadas o Aorta abdominal infrarrenal o Arterias coronarias o Arterias iliofemorales o Bifurcación carotidea o Poplíteas Extremadamente raras en miembro superior Respuesta a la lesión principal teoría patogénica Evaluación hemodinámica no invasivo Índice tobillo/braquial = 1-1.2 o Claudicación = .5 -.7 o Isquemia critica = <.4 Ecografía Doppler o Duplex = evaluación longitudinal no invasora de todo el árbol circulatorio excepto la aorta torácica Oximetría transcutanea-. o Perfusión tisular Arteriografía o Anatomía Tx Encaminado a reducir la progresión de las lesiones aumentar su regresión y prevenir los Tx medico Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 72 o criterios de valoración mórbidos y de deformación de las lesión o Tx factores de riesgo o Antiagregantes plaquetarios = aspirina 325 mg/día es lo mas aceptado Qx o Anastomosis arteriales o Endarterectomia Qx Reestenosis o Angioplastia percutánea y prótesis vascular Tx trombolitico o Fibrinoliticos -. Favorecen la conversión la conversión del plasminogeno en plasmina o La plasmina lisa el coagulo de fibrina o Urocinasa y t-PA o Catéter guiado x angiografía Enfermedad tromboembolica aguda Tejidos ante la isquemia o Cerebro tolera isquemia 4 – 8 minutos. o Corazón 17 – 20 minutos. o Extremidad inferior 5-6 hr. o Piel y hueso muy resistentes. o El nervio es muy sensible. o El musculo esquelético recibe el 71% del flujo sanguíneo en reposo. Etiología de los émbolos o El 80 % de los émbolos tienen origen cardiogénico (fibrilación auricular) o No cardiogenicos = enfermedad aneurismática o Idiopáticos Primer síntoma de un IAM silente Cuadro clínico o Embolizacion de arteria- arteria Dedos de los pies dolorosos Coloración azulada con gangrena cutánea Dolor muscular Sd de los dedos de los pies azules o Manifestaciones clínicas y evaluación Clásicas “5P” o Dolor (pain)-. Queja mas frecuente Intenso y subito o Palidez o Ausencia de pulso o Parestesias o Paralisis La localización mas frecuente de las embolias Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 73 o Femoral 40% o Iliaca 15% o Aortica o Cerebral Émbolos en silla de montar -. Localizados en la bifurcación de la aorta Trombosis o Aguda -. Vasos afectados por aterosclerosis preexistente o El vaso de la extremidad inferior que más se afecta es la femoral o Los estados de hipercoagulabilidad que más frecuentemente se asocian son: Déficit de antitrombina III Anticoagulante lupico Déficit de proteína C o Manifestaciones ausencia de dolor, debilidad, paralisis, rigidez = signos de isquemia grave = amputación. Dx. o Análisis Tx o Embolo Se debe anticoagular a los pacientes que tienen una oclusión arterial aguda con un bolo de heparina IV 5000 – 10,000 U.I. y después 1000 U.I./hora. Prevenir trombosis Después el abordaje de la arteria femoral común superficial o poplítea con catéter de Fogarty Arteriotomia simple = oclusión por embolo o Trombotica Arteriografía Intervención de derivación quirúrgica Sd. Compartimental, lesión por reperfusión que se manifiesta como edema intracelular e intersticial La zona más afectada la extermidad inferior es la pantorrilla o Compartimiento anterior es el espacio más afectado Acorchamiento del espacio interdigital del dedo gordo, es uno de los primeros hallazgos de daño neurológico La extremidad que se revascularizan después de >4 hr tienen mayor riesgo de presentarlo Una presión intercompartimental >30mmHg = Fasciotomía Enfermedad oclusiva cronica de las extremidades inferiores Manifestaciones clínicas y evolución natural Claudicación arterial o Dolor muscular isquémico reproducible que se debe a una liberación inadecuada de oxigeno durante el ejercicio Dolor en reposo = isquemia critica más avanzada Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 74 Cambios tróficos (pérdida de masa muscular, adelgazamiento de la piel, engrosamiento de las uñas, perdida de pelo en la extremidad afectada distal) Ulceras en beso o Ulceraciones por el rozamiento de los dedos del pie Evaluación Pruebas no invasoras o ITB + doppler = estudio estándar o Angiografía Tratamiento medico Aumento ejercicio Perdida de peso Modificar los factores de riesgo Tratamiento quirúrgico Angioplastia transluminal percutánea Derivación aorto femoral Derivación extra anatómica Injerto venoso invertido Debridación femoro-femoral Isquemia visceral crónica Enfermedad oclusiva reno vascular Si la oclusión sobrepasa el 60% de diámetro se produce un aumento en la secreción de renina hipertensión La causa mas frecuente es la ateroesclerosis La IRC pro disminución de la perfusión es una manifestación tardia Mas frecuente en varones La displasia fibromuscular es el 2do más frecuente Diagnostico Manifestaciones clínicas o Edad pediátrica con hipertensión o Mujer entre 25 y 50 años o Pruebas fisiológicas o Pruebas anatómicas Us Resonancia magnetica Arteriografía es la herramienta diagnostica más precisa Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 75 Tratamiento Tratamiento medico estudio dx angioplastia renal transluminal percutánea Isquemia mesentérica La oclusión de la AMS generalmente es de origen cardiogenico o Enfermedad embolica = oclusión aguda o Trombosis = oclusión crónica Manifestaciones clíncas de la oclusión aguda o Dolor o Distensión abdominal o Sangre en heces o Leucocitosis o Acidosis metabólica o Angina intestinal Dx o Rx simple de abdomen = asas intestinales llenos de liquido y con signos de edema en la pared intestinal Tx o Qx ENFERMEDADES VENOSAS Anatomia 2 sistemas o Superficial o Profundo Superficial o Safenavenas Mayor Menor Profundo o Plantares tibiales posteriores o Dorsales --< tibiales anteriores Perforantes conectan el sistema venoso superficial y profundo Insuficiencia venosa primaria Patología venosa mas frecuente 3 categorias o Teleangiectasias Intradérmicas muy pequeñas o Venas reticulares Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 76 Venas subcutáneas dilatadas que desembocan en las tributarias de las principales axiales o truncales o Venas varicosas Las de mayor calibre Son diferentes en cuanto a su calibre El final común son venas dialatadas, tortuosas y alargadas Defectos en la fuerza y características de la pared venosa dan su patogenia Dos fuentes de hipertensión venosa factor mas importante en la fisiopatogenia o Gravitacional (estatica) o Bomba musculovenosa (dinámica) Factores de riesgo o Edad > 50 años o Hormonas femeninas o Herencia o Fuerzas hidrostáticas de la gravedad o Fuerzas hidrodinámicas de la contracción muscular Síntomas o Pesadez o Quemazón o Molestias o Prurito o Cansancio o Dermatitis o Dolor sordo (no en decúbito ni por la mañana) o Sd post flebitico -. Venectasias + pigmentación + ulceración Insuficiencia venosa crónica o Agregados de plaquetas y monocitos, en una piel con lipodermoesclerosis y sus ulceraciones curadas y abiertas o Tx operación de Linton o Se realiza eco doppler para detectar el reflujo Exploración física Evaluacio clínica o Prueba de Perthes Oclusión venosa profunda o Prueba de Trendelenburg Reflujo axial o Doppler portátil Confirma la sospecha de reflujo safeno o Flebografía Clasificación de la gravedad clínica o C = clínica o E = etiología o A = anatomía o P = fisiopatología Tx o No Qx Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 77 Medias elásticas Elevar la extremidad Ulceras = cuidado de la herida 9 semanas en promedio o Ablación venosa: escleroterapia Vasos < de 1 mm Si su causa es incompetencia de la vena safena o tributarias se debe tx qx o Tx Qx Venas varicosas e insuficiencia venosa superficial Varicocidades > de 4 mm de diámetro Flebectomía ambulatoria Deanudacion Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior Triada clásica para la patogenia (virchow) o Estasis o Lesión endotelial o Estado de hipercoagulabilidad La secuela mas temida de esta enfermedad = embolia pulmonar Manifestaciones cuando afecta el sistema venoso iliofemoral produce tumefacción masiva de la pierna con edema, fóvea, dolor y palidez = flegmasía alba dolens o Extremidad de color azul y dolorosa = flegmasía cerúlea dolens Dx o Signo de Homman + (dolor en la pantorrilla con la flexion dorsal del pie) o Flebografía método mas exacto para confirmar la presencia y localización de TVP o Pletismografia de impedancia o US Doppler -. Prueba de elección Tx o Profilaxis Intervención Qx mayor, inmovilidad prolongada (>3 dias ) Pueden ser Mecanicos o caminar Farmacológicos o Heparina (HBPM) o Tx Toda trombosis que afecte el sistema femoropopliteo con anticoagulacion completa Trombolisis Paciente con flegmasía Qx trombectomia venosa Qx Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 78 SISTEMA LINFATICOS Embriologia y anatomía Aparece por primera vez a la 6ª semana 8ª semana se forma la cisterna del quilo Cuando uno de los sacos linfáticos yugulares no desarrolla conexiones y drenaje se producen quistes linfáticos focales = linfangiomas cavernosos = higromas quísticos Cuando el tejido linfático no se conectan con los canales eferentes se produce aparición de formaciones linfáticas quísticas ( linfangiomas capilares simple) Funcion y estructura 3 elementos o Capilares o Vasos colectores o Ganglios linfáticos 3 funciones o Absorción de liquido intersticial de retorno a la circulación o Inmunológica (primera línea del sistema inmunitario o Transporte de las grasas absorbidas en el intestino Fisiopatología y estadificacion Linfedema-. Incapacidad del sistema linfático de acomodarse a las proteínas y al liquido que entra en el compartimiento intersticial 3 etapas del linfedema: o 1era etapa-. Alteración en el drenaje linfático y acumulación de proteínas en el intersticio Edema blando con fóvea o 2ª etapa-. Se exacerba mas por la acumulación de fibroblastos, adipocitos y macrófagos en los tejidos afectados; respuesta inflamatoria local Edema tisular es mas pronunciado, no deja fóvea y tiene consistencia esponjosa o 3ra etapa -. Respuesta inflamatoria local y episodios infecciosos recurrentes Roturas cutáneas subclinicas mínimas Fibrosis = elefantiasis linfostatica Dx diferencial 2ª y 3ª etapa o Edema duro y firme o Patrón en tronco de árbol o Dorso del pie en joroba de búfalo o Dedos del pie gruesos y cuadrados Linfedema avanzado Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 79 o Liquenificacion o Piel de naranja o Hiperqueratosis o Episodios de celulitis y linfangitis recurrentes No responde a la elevación del pie Edema bilateral = IC e IR Lipedema (gorditas) acumulación excesiva de grasa subcutánea o No fóvea Patología venosa causa mas frecuente de edema unilateral Clasificación Primario o No hay etiología conocida o Nombre o Edad o caracteristicas linfedema congénito o enfermedad < de 1 año Hereda como rasgo dominante de Milroy Linfedema precoz o enfermedad de 1-35 años el más frecuente Meige Linfedema tardio >35 años o Secundario o La enfermedad o trastorno trastorno conocido o La causa más frecuente filariasis (Wuchereria Bancrofti) Pruebas diagnosticas RM y TC en linfedema secundario La linfogammagrafía es la prueba de elección en los pacientes en los que se sospecha linfedema de etiología desconocida. Tx medico o Elevación de la extremidad o Dispositivo de compresión de alta calidad o Fisioterapia descongestiva o Bomba de compresión. Tx farmacológico o Benzopironas Tx Qx o 5% o Reconstructora o Resección Tx. Quilotorax Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 80 Un derrame pleural de contenido linfático. El tratamiento consiste en una sonda de toracostomía, dieta y/o nutrición parenteral. Recurrencia pleurodesis Quiloperitoneo La causa mas frecuente de ascitis quilosa son malformaciones linfáticas congénitas = niños Ganglios linfáticos abdominales = adulto Tx paracentesis + dieta baja TG Tumores del sistema linfático Tx Qx CIRUGIA UROLOGICA NEFROLITIASIS 80% de las nefrolitiasis están formadas de cálculos de Ca Fundamentalmente de oxalato de Ca Menos frecuente por fosfato de Ca Otros o Acido úrico o Estruvita (fosfato amónico magnésico) o Cistina La localización mas frecuente es en la unión ureterovesical Factores de riesgo Volumen urinario bajo Hipercalciuria Hiperocaluria Hiperuricosuria Dieta o Baja en líquidos o Tipo de líquidos o Exceso de cloruro de sodio o Exceso de proteínas o Baja ingesta de Ca Antecedente de litiasis renal previa Hiperoxalauria Acidosis tubular renal tipo I Síntomas suelen producirse cuando los cálculos renales pasan al uréter El síntoma mas frecuente es el dolor Sordo y apenas intenso a intenso con necesidad de analgésicos Exacerbación relacionada con el desplazamiento del calculo por el uréter y el espasmo ureteral asociado Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 81 Localización depende de el sitio de obstrucción Dolor referido = cólico renal suele arrancar desde el flanco y se irradia a la porción alta de la cara anterior del abdomen o hacia la zona inguinal Dependiendo de la localización del calculo es la sintomatología Uretero proximal (pelvis renal) o Dolor en la región lumbar y flanco Uretero Medio (vasos iliacos) o Dolor caudal y anterior hacia el abdomen medio y bajo Uretero distal (unión vesicoureteral) o Dolor en genitales externos, ingle, suprapubico y en la punta del pene (muy asociado a litiasis vesical), poliaquiuria, tenesmo vesical, disuria y urgencia Generalmente estos pacientes presentan hematuria microscópica Dx. Clínico Confirma mediante Rx simple de abdomen, pielografia IV, ecografía y TC sin contraste Tx. Conservador con analgésicos e hidratación Muchas veces depende de la localización y el tamaño Si son de acido úrico se alcaliniza la orina Litotricia extracorpórea por ondas de choque = <2cm Litotricia percutánea = >2cm Ureteroscopia para cálculos renales y ureterales HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA + frecuente en varones ancianos Manifestaciones clínicas son síntomas del aparato urinario bajo o Poliaquiuria o Tenesmo vesical o Nicturia o Chorro urinario débil o Dificultad para iniciar la micción Dx diferencial o Estenosis uretral o Cálculos vesicales o Contractura del cuello vesical o Infecciones urinarias y o Ca de próstata prostatitis o Ca vesical o Vejiga neurogena Exploración fisical o Tacto rectal se valora tamaño, consistencia, modularidad, simetría de la próstata Análisis de orina Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 82 Determinación del PSA Uroflujometria y evaluación del residuo posmiccional -. Para determinar la gravedad de la obstruccion de la salida vesical Cistomanometria y cistouretroscopia Puntuación de la AUA para comparar los síntomas pre tx y post tx Tx General se utiliza el tx medico o Componente dinámico (actúa sobre el musculo liso) Bloqueadores- alfa Terasozina Tamsulosina Doxazosina o Componente fijo(sobre el estimulo hormonal de la dihidrotestosterona) Inhibidores de la 5 alfa reductasa Finasteria Qx o Resección transuretral de próstata Es contrastada Recomendada cuando los síntomas de obstruccion de salida vesical e irritativos, moderados e intensos Indicaciones absolutas Retención urinaria aguda Infecciones recurrentes Hematuria recurrente Azoemia Complicación = Sd de la RTU (hiponatremia dilucional) Es debida ala glicina Síntomas como confusión mental, nauseas, vomitos, hipertensión, bradicardia y alteraciones visuales (cuando las Cx de Na = 125mEq/dl) o Prostatectomia abierta Cuando la próstata pesa mas de 100g Abordaje retropubico y suprapubico Predispone a cáncer de próstata CANCER DE PROSTATA Es la neoplasia maligna más frecuente en el hombre Presentación clínica similar a la HPB Dx o Tacto rectal o Concentración sérica de PSA > de 4ng/ml Límites normales de PSA 40-49 = 0-2.5ng/ml 50-59 = 0-3.5ng/ml Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 83 60-69 = 0-4.5ng/ml 70-79 = 0-6.5ng/ml o La biopsia de próstata es la prueba de referencia para el dx del Ca de próstata Biopsia transrectal Tx o Cx, radioterapia y observación (vigilancia expectante) o Considerar: Edo general Grado histológico (puntuación de Gleason) Cifra de PSA sérico Proporción de tejido tumoral en la muestra de biopsia Estadio clínico Estimación del resultado previsible con la terapéutica Efectos secundarios del tx o Tx Qx Prostatectomia radical retropubica Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial Página 84