seguimiento y diagnostico radiológico de las complicaciones.

TÉCNICAS DE DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA EN
CIRUGÍA BARIÁTRICA: SEGUIMIENTO Y DIAGNOSTICO
RADIOLÓGICO DE LAS COMPLICACIONES.
Montserrat Barxias Martín, Elena García Esparza, Mónica González Rebollo, Francisco
Eduardo Viamontes Ugalde, Daniel Tejedor Segura, Dámaso Peláez Suárez.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
OBJETIVOS
Demostrar la utilidad de las distintas pruebas radiológicas en la valoración de la anatomía
gastrointestinal postquirúrgica tras cirugía de obesidad mórbida con técnicas derivativas y
derivativo-restrictivas y su importancia en el diagnóstico de las principales complicaciones
de dichas técnicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Evaluamos retrospectivamente las historias clínicas y pruebas radiológicas de los 62
pacientes intervenidos por obesidad mórbida desde 1998 en nuestro hospital, con técnicas
quirúrgicas derivativas (técnicas de Scopinaro y Scopinaro modificado) y derivativorestrictivas (By-pass gástrico con reconstrucción en Y de Roux).
INTRODUCCIÓN
La obesidad es la segunda causa prevenible de muerte en el mundo después del
tabaquismo (WHO Ginebra 2000). Además la obesidad severa (con índice de masa corporal
mayor de 30) puede inducir o agravar múltiples patologías, acortar la vida y disminuir la
calidad de vida de un individuo.
La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica describe tres tipos de abordaje terapéutico en
cirugía para disminuir de peso:
I. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS que disminuyen la ingesta de comida
II. PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS O DERIVATIVOS que alteran la digestión de los
alimentos por lo que su absorción es incompleta
III. POCEDIMIENTOS MIXTOS DERIVATIVOS – RESTRICTIVOS.
En la actualidad todas estas técnicas quirúrgicas pueden realizarse con laparotomía abierta
o con técnica menos invasiva por vía laparoscópica.
El objetivo de este estudio es una revisión exhaustiva de todos los pacientes intervenidos
en nuestro centro con técnicas de cirugía bariátrica de tipo derivativo teniendo en cuenta la
vía de abordaje quirúrgica, la técnica empleada y las complicaciones en las que las distintas
exploraciones radiológicas tuvieron un papel clave en el diagnóstico y posterior manejo
terapéutico de los pacientes, al margen de los resultados en cuanto a pérdida de peso se
refiere y de las complicaciones de tipo nutricional.
Hasta 1998 la cirugía bariátrica en nuestro centro estaba constituida en su mayor parte por
procedimientos de tipo restrictivo, fundamentalmente gastroplastia vertical anillada
inicialmente con laparotomía abierta y posteriormente con técnica laparoscópica.
En los últimos años se han venido empleando los procedimientos quirúrgicos de tipo
malabsortivo o derivativo y los métodos mixtos restrictivos – derivativos.
Presentamos un total de 62 pacientes intervenidos por obesidad mórbida con técnicas de
derivación biliopancreática desde 1998 en nuestro hospital.
VENTAJAS DE ESTAS TÉCNICAS
1. Estos procedimientos producen mayor pérdida de peso porque proporcionan mayor
grado de malabsorción. Los resultados son aún mejores en los casos de by pass gástrico en
Y de Roux porque asocian una técnica restrictiva con lo que le mantenimiento de un peso
adecuado postquirúrgico es mejor.
2. Gracias a una mayor pérdida de peso se resuelven mejor problemas como lumbalgias,
Síndrome de apnea del sueño, hipertensión arterial, diabetes mellitus...
RIESGOS DE ESTAS TÉCNICAS
1. La existencia de un by pass duodenal aumenta el riesgo de malabsorción de vitaminas y
minerales (calcio y hierro).
2. Debido a que las secreciones pancreáticas y biliares drenan en otras zonas se puede
producir irritación intestinal y úlceras.
3. Existe un mayor riesgo de litiasis biliar.
4. El síndrome Dumping puede ocurrir en los casos de by pass gástrico debido al rápido
vaciamiento del estómago en el intestino delgado que en muchos casos se debe a la
ingestión de gran cantidad de azúcar o comida
5. La eficacia de la cirugía puede disminuir si el remanente gástrico es mayor de 15-30cc
en los casos de by pass gástrico.
6. El principal problema de todas estas técnicas derivativas es que parte del estómago,
duodeno y segmentos de intestino delgado que constituyen el asa biliar están excluidos del
tránsito normal y no son visibles con endoscopia ni estudios baritados. Es en estos casos en
los que el TC es muy útil para la valoración de obstrucción intestinal del asa biliar o
existencia de masas intestinales.
PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS O DERIVATIVOS:
Estas técnicas reducen el tamaño del estómago pero el remanente gástrico creado es más
amplio que en los procedimientos restrictivos. El objetivo es disminuir la ingesta de
alimentos y al mismo tiempo alterar el proceso digestivo normal. La anatomía normal del
intestino se altera haciendo que las secreciones biliares y pancreáticas se unan a la comida
lo más cerca posible de la región media o distal del intestino delgado. La absorción de
nutrientes y calorías se reduce mucho más que en los procedimientos puramente
restrictivos.
Las técnicas empleadas en nuestro centro son:
1. DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: TÉCNICA DE SCOPINARO
Resección de aproximadamente ¾ del estómago con lo que se reduce la ingesta de
alimentos y la secreción gástrica. Se deja suficiente estómago proximal para mantener una
correcta nutrición.
El intestino delgado se divide a 250 cm de la válvula ileocecal aproximadamente:
a. El extremo distal se une al remanente gástrico mediante gastroyeyunostomía y
constituye el asa alimentaria porque todos los alimentos ingeridos discurren por este asa
digestiva.
b. Las secreciones biliares y pancreáticas junto con el duodeno y yeyuno proximal
constituyen el asa biliopancreática que se anastomosa de forma termino-lateral con el ileon
distal a unos 60cm de la válvula ileocecal dónde se vierten las enzimas digestivas formando
un asa común. El cirujano puede variar la longitud del asa común para regular la absorción
de proteínas y vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
2. DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: TÉCNICA DE SCOPINARO
MODIFICADO
Se diferencia de la técnica de Scopinaro en que el asa biliar está constituida por antro
gástrico, píloro, bulbo y marco duodenal y primeras asas de yeyuno.
Ambas técnicas se realizaron en nuestro centro en un total de 51 pacientes todos ellos con
cirugía abierta y laparotomía media. (ppt. 1)
PROCEDIMIENTOS COMBINADOS: RESTRICTIVOS-DERIVATIVOS
Actualmente la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica la considera el “gold standard” en
cirugía bariátrica y es una de las más empleadas en EEUU en los últimos años. Tiene
buenos resultados en cuanto a pérdida de peso en estos pacientes ya que provoca una
sensación de saciedad es precoz y un retraso en el contacto de los alimentos con las
secreciones pancreáticas y biliares con lo que disminuye la absorción de nutrientes.
1. BY PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Consiste en la creación de un reservorio gástrico de pequeño tamaño (15-20 cc) quedando
el resto del estómago excluido por división, suturado con grapas y sin resección.
El intestino se divide por detrás del duodeno con el fin de aproximar un asa de yeyuno y
anastomosarlo con el remanente gástrico para constituir el asa digestiva.
El otro extremo, asa biliopancreática constituida por la mayoría del estómago y el marco
duodenal se anastomosa con técnica en Y de Roux con asas yeyunoileales para constituir
un asa común. La longitud de cada segmento depende del grado de malabsorción que se
desee conseguir.
Este procedimiento se está empleando cada vez con más frecuencia y en los últimos meses
se han intervenido un total de 11 pacientes con esta técnica, todos ellos por vía
laparoscópica. (ppt. 2)
2- COMPLICACIONES
Presentamos las complicaciones derivadas de la cirugía de obesidad mórbida con técnicas
derivativas y restrictivo-derivativas que se resolvieron espontáneamente y aquellas más
graves que requirieron tratamiento quirúrgico. En todos los casos las exploraciones
radiológicas (estudios baritados, tomografía computarizada y ecografía) fueron
fundamentales para llegar al diagnóstico.
DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: TÉCNICAS DE SCOPINARO O
SCOPINARO MODIFICADO CON LAPAROTOMÍA MEDIA
Los 51 pacientes intervenidos en nuestro hospital con esta técnica presentaron un total de
28 complicaciones que requirieron una nueva intervención quirúrgica para su resolución.
Además otros 2 pacientes presentaron episodios de pseudooclusión intestinal que se
resolvieron sin necesidad de cirugía. Las principales complicaciones encontradas fueron:
A. Obstrucción intestinal (n = 7) (ppt. 3)
Es la complicación que hemos encontrado con más frecuencia. En estos casos es
importante la valoración del nivel de la obstrucción y la afectación del:
- ASA BILIOPANCREÁTICA con distensión de marco duodenal y ángulo de Treinz, asas
llenas de líquido y ausencia de contraste oral en dichas asas. Es importante su diagnóstico
ya que están excluidas del tránsito normal y su sintomatología clínica es muy escasa.
- ASA ALIMENTARIA con marco duodenal de calibre normal, distensión de asas yeyunales y
estómago con contraste oral y contenido de aspecto fecaloideo en el interior las asas
yeyunales distendidas
- ASA COMÚN con distensión tanto del asa biliopancreática como del asa alimentaria e
incluso de intestino grueso.
Determinar las causas de la obstrucción es muy complicado debido al importante cambio en
la anatomía intestinal normal por lo que en muchos solo fue posible quirúrgicamente con el
siguiente resultado:
- Bridas o adherencias intraperitoneales (n=4)
- Vólvulo – Hernia interna (n=3) estas hernias se producen a través del mesocolon
transverso, en el mesenterio del intestino delgado por la anastomosis gastro-yeyunal y en
el defecto mesentérico por la anastomosis entero-entérica. Son muy difíciles de
diagnosticar tanto clínica como radiológicamente. Se manifiesta como una obstrucción
intestinal y algunas series refieren una mayor frecuencia en los casos de cirugía
laparoscópica.
B. Eventraciones (n=7) (ppt. 4)
Sin duda la complicación postquirúrgica más frecuente es una hernia incisional o
eventración abdominal relacionada con el abordaje quirúrgico por laparotomía media. Casi
el 30% de los pacientes presentaron cierto grado de eventración abdominal relacionado con
la elevada presión intraabdomial y únicamente consideramos aquellos casos que por
estética o por repercusión clínica requirieron herniorrafía terapéutica con malla de
polipropileno.
C. Abscesos intraabdominales (n=3) (ppt. 5)
Colecciones hipodensas con paredes de grosor variable e hipercaptantes. Secundarias a pequeñas
fugas en las anastomosis o cirugía complicada.
D. Estenosis de anastomosis gastro-yeyunal (n = 2) (ppt. 6)
Cursa con dolor epigástrico, vómitos e intolerancia alimenticia. Los estudios
esofagoastroduodenales con bario son útiles para su diagnóstico y demuestran un
estómago de retención, muy distendido, y un orificio de gastroyeyunostomía de tamaño
disminuido.
E. Úlcera de boca anastomótica gastro-yeyunal (n=2) (ppt. 7)
Su incidencia en algunas series es de un 12-15% y su etiología multifactorial:
hipersecreción ácida gástrica, isquemia y tensión en la anastomosis gastro-yeyunal,
tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos e infección por H. pylori. Suele producirse
en los primeros 3 meses tras la cirugía y su sintomatología incluye dispepsia, dolor
retroesternal y vómitos. El diagnóstico definitivo es endoscópico y solo en algunos casos
con estudios baritados esofagogastroduodenales. Con relativa frecuencia estas úlceras son
refractarias al tratamiento médico. En esos casos hay que valorar la posibilidad de
isquemiaen la anastomosis. Cuando estas úlceras tienen un curso prolongado pueden
producir estenosis de la anastomosis por cicatrización.
F. Hematomas intraperitoneales y de pared abdominal (n=2)
G. Pseudoobstrucciones intestinales que se resolvieron
espontáneamente (n=2)
H. Dehiscencia de sutura yeyuno-ileal (n=1) (ppt. 8)
La peritonitis por dehiscencia de sutura anastomótica es una complicación muy grave que
ocurre en 1.2% de los casos de derivación biliopancreática mediante cirugía abierta y el 3%
de los casos de cirugía laparoscópica. El diagnóstico es difícil ya que los signos clínicos
pueden ser muy sutiles. En caso de sospecha debe realizarse un estudio
esofagogastroduodenal con Gastrografín para localizar una posible fuga de contraste que
suele ser fácilmente identificada en los casos de dehiscencia de sutura gastro-yeyunal y
más difícil cuando afecta a la sutura yeyuno-ileal debido a la dilución del contraste oral.
Pero la técnica diagnóstica de elección en estos casos la Tomografía computarizada con
contraste oral e intravenoso ya que además de permitir localizar las anastomosis y posibles
fugas de contraste permite diagnosticar líquido libre intraperitoneal, realce peritoneal y
colecciones intraperitoneales con realce periférico. Si persiste la sospecha clínica aunque los
hallazgos radiológicos no sean concluyentes es necesaria la laparotomía exploradora.
I. Tumor desmoide mesentérico (n=1) (ppt. 9)
Son tumores raros, localmente invasivos, constituidos por masas no encapsuladas de
proliferación de tejido fibroso de características benignas. Pueden ocurrir en cualquier
localización del abdomen incluyendo la pared muscular, retroperitoneo y pelvis. Aparecen
en el 9-18% de los casos de poliposis adenomatosa familiar (Sd. Gardner). Casi el 70% de
los casos se producen en pacientes con cirugía previa. Pueden ser solitarios o múltiples.
Con Tomografía computarizada los tumores mesentéricos son masas de densidad partes
blandas, con límites que varían de muy bien a mal definidos y bandas fibrosas a modo de
radiaciones en la grasa mesentérica adyacente. No es rara la invasión de la musculatura de
la pared abdominal anterior, del músculo psoas o de órganos adyacentes. La mayoría de los
tumores desmoides mesentéricos son isoidensos respecto al músculo con áreas de baja
atenuación debido a la existencia de necrosis.
BY PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX POR VIA
LAPAROSCÓPICA
A. Pseudoobstrucción intestinal (n=2) (ppt. 10)
Es la complicación más frecuente y se trata de cuadros clínicos obstructivos que se
resolvieron espontáneamente en general relacionados con espasmo o compresión del
intestino delgado en su paso a través del mesocolon transverso.
B. Estenosis de la anastomosis bilio-digestiva (n=1) (ppt. 11)
Es una complicación relativamente frecuente y algunas series hablan del 12% de los casos.
Cursa con dolor epigástrico, vómitos e intolerancia alimenticia. Los estudios
esofagoastroduodenales con bario son útiles para su diagnóstico y demuestran un
estómago de retención distendido y un orificio de gastroyeyunostomía estrecho. Es
importante hacer la puntualización de que en los casos de gastroplastia vertical anillada el
orificio de comunicación es de aproximadamente 1 cm pero en los casos de by pass
gástrico el orificio presenta mayor tamaño ya que al tratarse también de un procedimiento
derivativo no tiene tanta importancia en la pérdida de peso el tamaño del orificio de
comunicación del intestino delgado con el reservorio gástrico.
C. Hernia incisional (n=1) (ppt. 12)
Una de las grandes ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución de la prevalencia
de hernias incisionales ya que no existen grandes incisiones. Sin embargo una de nuestras
pacientes presentó hernia incisional en pared abdominal anterolateral izquierda por el
defecto de pared más grande necesario para introducir el trocar de laparotomía. A través
de dicho orificio salieron al exterior asas de intestino delgado dando lugar a una hernia que
no se redujo espontáneamente con la consiguiente obstrucción intestinal que requirió
herniorrafía con malla de polipropileno.
D. Trayectos fistulosos en curvadura menor gástrica (n=1)
E. Absceso de pared abdominal (n=2) (ppt. 13)
CONCLUSIONES:
Los estudios radiológicos en pacientes con cirugía bariátrica con técnicas derivativas y
derivativo-restrictivas permiten una correcta valoración de la anatomía gastrointestinal
postquirúrgica y son imprescindibles en la detección sus complicaciones quirúrgicas más
frecuentes.
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