estudio del cancer de la faringe y cavidad oral . cuenca

Cirujano
Anatomo
pató
patólogo
patólogo
Oncó
Oncólogo
Oncólogo
Paciente con
cáncer de
cabeza y
cuello
Radioterapeuta
Radió
Radiólogo
Radiólogo
Medicina
Nuclear
Consideraciones generales
• EXTENSION Y PROFUNDIDAD
Correlación del examen físico con la imagen
Extensión mucosa : examen físico > imágen
Extensión submucosa: examen físico < imágen
Valor del estudio de imá
imágen
Determinar la extensión y profundidad de las lesiones
epiteliales
Determinar y caracterizar las lesiones submucosas
Detectar lesiones en espacios ocultos
Estadiaje de las lesiones
Seguimiento
• LESIONES OCULTAS: 1º de origen desconocido
Del 2 al 9% de pacientes con metastasis ganglionares tienen un
tumor oculto.
Muy pequeñas
Difíciles de evaluar con endoscopia (pilares amigdalinos, base de
lengua, seno piriforme)
Primario de otras localizaciones
FDG-PET debe
realizarse
siempre y
cuando el TC o
RM sea negativo
SEGUNDOS PRIMARIOS :
Del 3 al 5 % por año de los pacientes con antecedente de un
carcinoma escamoso desarrollan un segundo tumor primario ( León
et al. Head Neck 1999)
ESTADIAJE (Manual AJCC)
Tumor sincrónico en el torax
-Tamaño y extensión del tumor primario (T):
Alta frecuencia de neoplasias sincrónicas y metacrónicas
4 % a Pulmón en T1(Huaghey et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992)
15 a 33% en estadios T3 y T4
T1= < 2cms
T2= entre 2 y 4 cms
T3= > 4 cms
T4= extensión fuera del sitio de origen
La extensión: factor determinante del tratamiento
La profundidad 4 mm en RM es un predictor de mt locoregional
ipsilateral (Byers et al. Head Neck 1998)
El volumen: Es un factor predictor independiente de respuesta
-Compromiso ganglionar (N)
50% de mt ganglionares son < 10mm. (Don et al. Laryngoscope 1995)
15-25% de cuellos N0 tendran MT nodal
-Metastasis
a distancia: 10 al 15% de pacientes
Alto riesgo: Adenopatias bilaterales o > 6 cms
Adenopatias en zona IV
Ca escamoso recurrente
Segundo primario
Consideraciones generales
Ténicas radioló
radiológicas: Modalidad de Imagen
CT vs RM
Disponibilidad
Experiencia
Condición clínica
Contraindicaciones específicas
Problema clínico
Costo-efectividad
CT
Rápida: mejor tolerada <
RM
> Contraste tisular : loc
artefactos de movimiento
anatómica / relaciones
Evaluación osea : invasión
Medular ósea
Diseminación a distancia
cortical, osteoradionecrosis
Costo / disponibilidad
pn, pv, bc y orbitaria
Inconveniente:
Inconveniente:
Alergias al contraste
Radiación
Contraindicaciones
generales
Movimiento.
< Sensibilidad a los
artefactos
PET-CT
Estudios complementarios
No supera a TC/RM en el estadiaje inicial del tumor (extensión,
destrucción osea y diseminación perineural)
Sobre estima el tamaño de las lesiones
Rol selectivo:
-Riesgo de metástasis ganglionares o hematógenas (T3-T4)
-Sospecha de Recurrencia después del tratamiento
Limitaciones: costo, disponibilidad
FDG-PET > CT o RM en identificar lesiones ocultas
Ultrasonido
Shah et al. PET/CT essentials for clinical practice Springer 2006
Agarwal et al. Otolaryngol Clin N Am 2008
Nasofaringe
CT, RM PET-CT
DIAGNOSTICO
Ca. Nasofaringeo.
ESTADIAJE
TNM
IMAGEN EN
CANCER
SEGUIMIENTO Y
PRONOSTICO
PLANIFICACION Y
MONITORIZACION
DEL TRATAMIENTO
RM (DWI,PWI)
PET-CT
TC vs RM
RM mejor contraste tisular delimita la extensión a
Características especiales:
• Tipos
• 70% de los tumores son SCC
• 20% linfomas
• 10%
• 80% son indiferenciados . Relacionados con anticuerpos
anti virus del Epstein Bar
• 20% son diferenciados. Relacionados con el consumo
de alcohol y tabaco
• Alta incidencia en China y baja en europa
• Agresivos con tendencia a la diseminación
Origen: Fosa de Rosenmuller. (Espacio visceral)
partes blandas
Diseminación vascular, perineural y ganglionar
CT destrucción cortical temprana
Limita la invasión: Porción cartilaginosa de la trompa de eustaquio y
fascia faringobasilar
*
• Vías de diseminació
diseminación:
Superior
Endocraneo:
Sub mucosa:
Directa a base de craneo (fisura petroclionoidea) ,
Agujero rasgado
Perineural V2 y V3 ( via retrógrada)
Seno Cavernoso
Superior: trompa de eustaquio hacia la parte superior del
espacio parafaringeo y musculo tensor del velo del paladar
Inferior: pilares amigdalinos 30%
Posterior: espacio retrofaringeo y prevertebral
Anterolateral: espacio masticador ( seno de Morgagni)
Posterolateral: retroestileo
Linfoma
Alta sospecha:
focos tumorales extranodales (nasosinusal, orbita, espacio
masticador, mandíbula, glándula salival, piel y laringe)
• 2da en frecuencia en adultos
• Linf no-Hodkin que se desarrolla primariamente en el
anillo de Waldeyer
• Dg dif con el carcinoma: + expansivo que infiltrativo lo
que dificulta diferenciarlo de la hipertrofia del tej
adenoideo.
• Adenopatias grandes sin necrosis que no siguen las vias
de derenaje.
Patologí
Patología maligna
Orofaringe
•
•
•
•
Segundos en frecuencia después de los de la Cav Oral
Relación directa con hábito enólico y tabaco
90% son carcinomas escamosos
Incidencia:
fosa palatina> base de lengua> paladar > pared faringea posterior
Imagen: estadiaje
delimitar el sitio de biopsias dirigidas en
primarios desconocidos
Pared lateral
• Difíciles de diagnosticar: Crecimiento submucoso
(clinicametnte oculto)
• Asimetrías > 3 mm o extensión fuera de las
estructuras propias
• Localización frecuente de adenopatias de
primarios ocultos
• Extensión dependiente de su origen
Pilar anterior: ( M. palatogloso)
Mas frecuentes
Extensión :
Paladar blando
Borde lateral de la lengua
Trigono retromandibular (si existe invasión de la inserción en el
ligamento petrigomandibular, del m constrictor superior de
la faringe
Pilar posterior ( m. palatofaringeo)
Fosa amigdalina
Menos frecuentes
Extensión:
Extensión:
Surco glosotonsilar
Base de la lengua
Pared posterior de la faringe
Senos piriformes
Supraglotis
Espacio parafaríngeo
Nasofaringe
Base de cráneo
Linfoma
Paladar blando
Base de lengua
90% Ca epidermoides poco diferenciados
10% linfomas y ca glándulas salivares
menores
Diagnóstico tardío: Infiltran en profundidad
(afección mucosa leve)
Extensión:
Origen lateral y no cruzan la línea
media sino en estadíos avanzados
( tto Qx y/oRT)
Musculatura extrínseca
Rodean al surco glosotonsilar
Vallecula
Se desarrollan en la superficie oral
Extensión:
Superior: NF- espacio parafaringeo, base de craneo a través de los
músculos del velo del paladar.
Inferior: pilares amigdalinos
Anterior: paladar oseo (poco fcte)
Diseminación a distancia
-muscular: x el velo del paladar a la base de cráneo
-perineural: n palatinos- fosa pterigopalatina
Cavidad Oral
Carcinoma escamoso + frecuente
Incidencia:
>50 años
Disminuye en sentido antero – posterior
Etiología:
Tabaco/ alcohol
VIH factor de riesgo asociado con aparación
en edades mas tempranas
VPH factor de riesgo independiente
• Correlación entre imagen y extensión mucosa
• Estudios de imagen cambian el estadiaje tumoral en 1/3
de los casos
• Tumores superficiales pueden no ser visibles en la
resonancia
Gradiente de Malignidad:
Empeora en sentido a-posterior
Lesiones ocultas a la exploración
Mayor drenaje linfático
Pobremente diferenciados:
origen endodérmico
Informació
Información importante
2) Invasión de los músculos extrínsecos de la lengua
Factores de impacto en el tratamiento quirúrgico:
1) Invasión del rafe medio ( glosectomía parcial vs total)
Ca suelo de boca
Lengua oral
Lengua con invasión a la musculatura
extrínseca
3) Invasión ósea
Erosión cortical
Invasión a la medular
- a través de la cresta
- a través de la cortical
- a través del canal
Suelo de Boca
4) Invasión perineural.(V2 y V3 trigémino, XII)
Signo de muy mal pronóstico:
Tasa de recurrencia local tras el tto.
Metástasis a distancia.
Carcinomatosis meníngea.
Mayor predisposición:
Carcinoma adenoide quístico.
Carcinoma escamoso.
Canal mandibular a- Agujero redondo V3
Nervio palatino- Fosa pterigomaxilar-V2
Lengua oral
Origen: margen lateral o vientre lingual.
Extensión:
2/3 anteriores : suelo de boca y raíz de la lengua
1/3 posterior: base de lengua
Trí
Trígono retromolar
Suelo de boca
Extensión mucosa y
submucosa
Mucosa gingival
La extensión de la erosión ósea determinara los márgenes de resección
Erosión ósea
Paladar Duro
Erosión ósea
CA. MUCOEPIDERMOIDE
*
*
*
A
Invasión perineural de Ca. Adenoideo Quístico.
SCC
Datos a reportar
Recordatorio ví
vías
de diseminació
diseminación:
•
Músculo-fascial
•
Perióstica
•
Perineural
•
Linfática
•
Hematógena
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Limites de la extensión de partes blandas
Extensión inesperada fuera del lugar de origen
Proximidad del tumor al paquete vasculo-nervioso especialmente
cuando llega a la línea media
Invasión ósea: presencia, extensión o exclusión
Detección infiltración perineural a distancia a través del nervio
alveolar inferior, división mandibular del trigémino, nervios palatinos
y nervios alveolares posterosuperiores
Extension vascular (carotídea)
Extensión ganglionar
Exclusion de segundos primarios del cuello
Sospecha clínica de cáncer de la cavidad oral: buscar masas de
infiltración profunda o posibles alternativas
Respuesta completa: Resolución radiológica completa
Valoració
Valoración de respuesta
Evaluación objetiva de la eficacia del tratamiento
Enfermedad residual
Recurrencias: elevada incidencia de recidiva local
Enfermedad residual
76 % : durante los 2 primeros años
11 % : 3er año
Limitaciones de CT / RM
Cambios post quirúrgicos / post rádicos
Poca sensibilidad a pequeños focos de enfermedad
residual
Reducción 50-75%: indeterminado
(seguimiento corto)
Reducción del 50%: fallo tratamiento
Recurrencias:
Diagnostica
2 mes post tto
6 meses post tto
Diagnóstico
Diagnóstica
Basal post cirugía
Recidiva subclínica
Control Basal post radioterapia
Errores diagnó
diagnósticos
•Desconocimiento tratamiento efectuado
•Intervalos de estudio incorrectos
•Errores en la lectura
•Falta de estudios comparativos: estudio basal
•Técnica radiológica subóptima
• Estudio basal no antes de 3-4 meses tras finalizado el
tratamiento
• FDG-PET
Mejora la diferenciación entre cambios post tratamiento
(cirugía y radioterapia ) y las recurrencias
• FDG-PET debe realizarse siempre y cuando el estudio
con TC o RM sea negativo
• No existe evidencia que demuestre que el seguimiento
rutinario radiológico modifique el pronóstico de los
pacientes con carcinomas de cabeza y cuello
Esquema de seguimiento
• TC / RM
2-3 meses tras fin tto.
C/ 6 meses en los siguientes 2 años en pacientes con
alto riesgo
Anual hasta los 5 años o cuando la clínica indique lo
contrario
• PETPET-CT
Sospecha clínica con TC / RM negativo
TC / RM no concluyente
Criterios de alto riesgo de recidiva
•
•
•
•
•
•
•
Volumen tumoral inicial alto.
Invasión perineural / perivascular .
Invasión ósea / cartilaginosa
Múltiples ganglios invadidos.
Extensión tumoral extracapsular.
Márgenes quirúrgicos invadidos o sin nivel de seguridad
Escasa reducción masa tumoral, edema persistente o
otras imágenes sospechosas en estudio basal.
Conclusió
Conclusión
• Técnica radiológica eficaz y no redundante que permita
demostrar la extensión tumoral mas allá de los límites
del examen físico
• Conocimiento de la anatomía y semiología radiológica
permite un diagnóstico preciso
• Ajuste de estudios de imagen de seguimiento : técnica
y tiempo adecuado