Una perspectiva del conflicto de intereses y las reglas

Una perspectiva del conflicto de intereses y las reglas de juego
Arlequín servidor de dos patrones a través de la farsa, representa a un criado que se emplea
simultánea y secretamente como mucamo de dos sujetos diferentes. Carlo Goldoni su autor, a través de esta obra de
teatro, escrita hace más de 300 años, quiso reflejar la sociedad de su época. Constituyéndose, así en un puente entre
el pasado y el presente.
Liliana Virginia Siede1
El presente trabajo propone analizar a partir de las experiencias
derivadas de las investigaciones científicas con pacientes hospitalarios, los
conflictos de intereses que surgen de la tensión entre lo público y lo privado2,
tratando de comprender la conducta de quienes están vinculados a dicho
proceso, como así también el posible impacto y alcance que en los diferentes
componentes produce.
Consideramos al conflicto de intereses como una situación emergente
que da cuenta de la superposición de dos lógicas diferentes que se puede
expresar en la figura de los diferentes actores sociales que conforman el
proceso de investigación y que aparecerán envueltos en sus hábitos,
conductas, costumbres, representaciones simbólicas y valoraciones sociales.
Los conflictos de interés generan una tensión que se resolverá cuando
una de las alternativas se convierta en la alternativa dominante.
Frente a esta cuestión, la idea es establecer a nivel institucional, formas
que contengan los mencionados conflictos. Surge entonces la necesidad de las
reglas de juego como instancias derivadas de la gobernabilidad institucional.
Las reglas de juego, que mencionamos en el título, son aquellas pautas
que se establecen, para que el juego se produzca, compartida por los distintos
jugadores, en este caso actores sociales.
Los juegos consisten en situaciones cuyos valores y dinámica se
determinan en función de las decisiones interdependientes o estratégicas que
toman los actores-jugadores. Es decir, los resultados de las decisiones y
acciones de cada uno de los participantes dependerán tanto de su propia
decisión y acción, como de las decisiones y acciones de los demás. Esto
1
Licenciada en Desarrollo Social. Licenciada en Trabajo Social. Maestría en Ciencia Política y
Sociología, Flacso. Docente universitaria, UBA. Asesora de Dirección del Hospital Eva Perón
de San Martín, Provincia de Buenos Aires. Asesora parlamentaria, Congreso de la Nación
Argentina. Miembro del Comité de Bioética y oficina de Derechos Humanos, HIGA Eva Perón.
Miembro de Flaceis Argentina y Tesorera Flaceis Central.
2
Si bien en teoría se puede distinguir estrictamente entre el Estado y lo no estatal en la
práctica los límites entre mercado, y Estado, lucrativo, no lucrativo, no son siempre precisos.
En este caso lo público está representado por la salud pública y lo privado por la industria
farmacéutica.
presupone que todos comparten el mismo fin (interés) y en este caso, el mismo
cálculo de medios y fines3.
Estas reglas de juego refieren a las pautas de gobernabilidad que
establece la institución y que pretende ser legitimada a través del consenso de
los actores que participan de la investigación, favoreciendo de esta forma, una
política determinada.
Ante el modo en que se desarrolla la denominada “investigación
científica” con pacientes hospitalarios, promovidas por la industria, se analiza
cómo la contraposición que objetivamente existe entre las esferas
representadas por el interés “público” y “privado” puede traducirse en una
afectación de la función que, precisamente, representa la institución del
hospital público, como ámbito insustituible de afirmación del interés de toda la
población, por sobre cualquier motivación relacionada con la búsqueda y
maximización del beneficio que regula la economía de la empresa privada.
Salud pública que comienza a perder su carácter justo y esencial, y que
en su contexto empieza a desarrollar un doble estándar en beneficio de
aquellos pacientes sometidos a protocolos de investigación que se ven
beneficiados por esta pertenencia, siendo priorizados a la hora de la atención
de su salud. Mientras que aquellos pacientes que requieren exclusivamente de
asistencia, pueden esperar.
Esta situación en la que puede considerarse un conflicto de interés,
hace necesario, repensar la realidad de esta salud pública, para brindar un
mejor servicio a toda la comunidad. Conflicto que representa un emergente que
atraviesa en este escenario, a los distintos actores sociales que forman parte
del proceso de la investigación y que plantea los conflictos que la sociedad
expresa en sí misma como antagonismos que no brotan casualmente ni
pueden ser arbitrariamente eliminados. Lo cual indica la importancia que tienen
las tensiones entre los diversos niveles de la realidad.
El caso que planteamos, nos permite reflexionar sobre esta problemática
que surge de una situación donde se superponen intereses sobre el paciente y
que además traduce en forma implícita los vínculos que se encuentran
presentes en este proceso. Paciente asistido por el equipo de salud a nivel
asistencial y paciente considerado sujeto, como parte de una investigación.
Entonces los conflictos, representan una forma de interacción entre
individuos, grupos, organizaciones en donde se produce una pugna de
intereses4.
De ahí que si en una situación determinada un analista puede detectar cuál es la lógica
subyacente al conflicto o interacción social principal (es decir, cuáles son los intereses
perseguidos y qué cálculos hacen los actores) puede comprender o predecir por qué los
actores optan por un camino u otro y a qué resultado se llegará.
Existen distintos tipos de niveles en los que se pueden situar y asimismo diversos tipos de
conflicto. Se podrían distinguir entre sí por características como la dimensión, la intensidad, los
objetivos.
Desde el punto de vista social y político, algunos autores sostienen que
el conflicto representa una perturbación, que se resolverá con una relación
armónica entre los diversos componentes, logrando así, cierto grado de
equilibrio.
Para otros, el conflicto puede ser interpretado como una disfunción,
producto de obstáculos que genera problemas en el funcionamiento del
sistema.
Entonces el planteo que surge es como resolver esta tensión,
preocupados por el impacto y alcance del mismo, que pueden afectar
directamente a los pacientes y a la investigación en sí.
El conflicto no puede negarse, forma parte de la realidad cotidiana. El
tema es reconocerlo y regularlo. La cuestión es cómo.
Darse cuenta que determinadas actitudes pueden representarlo, puede
ser un paso muy importante.
Si analizamos sus alcances, encontramos que, impacta en los
diferentes componentes, no solo a los investigadores, que habitualmente
representan en su figura, al “exponente” de esta problemática.
1.- .- Desde la perspectiva del paciente, podemos decir que al ingresar en un
protocolo de investigación en un hospital público, a partir del vínculo
establecido con su médico, confía en esta relación con la expectativa de su
posible curación o tratamiento. Nos preguntamos en este caso, si el paciente
puede diferenciar en su relación con el médico, quien lo asiste de quien lo
investiga? Si en su imaginario y en su mundo simbólico la expectativa de la
cura y el deseo de bienestar, envuelve el vínculo que establece con el equipo
tratante, en esa nueva instancia que significa participar de una investigación.
2.- Desde la perspectiva del equipo de salud, el médico que lo asiste es
también el investigador, por esta razón, nos preocupa el grado de objetividad
que pueda tener dicho profesional tomando en cuenta, la superposición de los
roles en función de la salud del paciente frente a una medicación que se
encuentra en una instancia de prueba. En él existe un interés científico pero
también un interés de orden económico.
Como decíamos anteriormente el investigador, representa la figura
emblemática sobre la que recae el concepto de conflicto de intereses,
entendiendo por este, entonces, aquel que se genera cuando ciertos intereses,
superan su interés primario, en la realización de una investigación.
The American Medical College lo define como aquellas situaciones en las que
las consideraciones personales pueden comprometer o tener la apariencia de
Como dimensión estaría constituido por el número de participantes, de manera absoluta o
participantes potenciales.
La intensidad puede medirse según el grado de compromiso y responsabilidad, manifiesto en
su disposición frente a la resolución.
El objetivo del conflicto, el cual requiere una profundización en el conocimiento del escenario y
la población concreta en la que surge.
compromiso, en el juicio del investigador en la conducción o reporte de la
investigación5. Tal conflicto puede ser potencial o actual, percibido o no y
dañino o insignificante. Representa el potencial juicio sesgado, si bien, esto
no es un indicador de probabilidad o certeza que tal juicio o compromiso
pueden ocurrir.
Los intereses secundarios en sí no son necesariamente malos, como diría, el
Dr. Marcelo Losso6, ¿Quién podría decir que no desea tener más subsidios en
la investigación, ser famoso, ganar premios, publicar, tener poder y dinero?.... .
La cuestión es que estos deseos se transformen en el objetivo primordial de su
accionar7.
3.- Desde el punto de vista de los comités de investigación y el comité de
bioética, se requiere repensar la forma en que los protocolos de investigación
se presentan a fin de crear las condiciones favorables para la integridad en la
investigación y en la transmisión a los investigadores que ingresan, de los
valores y principios que deben respetarse, entre ellos, la ética en la práctica de
la investigación y en la aplicación de los resultados de la ciencia a fin de
despertar el interés de la comunidad y de las instituciones científicas sobre
este tema.
No alcanza con exigir una declaración de posibles conflictos a los
investigadores. Su función se encuentra acotada si no está acompañada de
una política institucional al respecto.
4.- Desde la perspectiva del Hospital, cuando las leyes que gobiernan el
mercado ingresan en una institución pública las normas que la gobiernan,
pueden ser vulneradas en beneficio de los intereses científicos y de la empresa
que financia la investigación especialmente, si en este nuevo escenario, no se
ha pensado las formas en que se establecerá el contrato entre el Hospital
Público y la empresa farmacéutica, tomando en cuenta que el personal, los
pacientes y la infraestructura donde se realizará la investigación pertenecen al
Hospital.
La institución goza además, de un prestigio en relación al trabajo, logrado por
su trayectoria no solo científica y que se identifica con una imagen de
credibilidad. Sin embargo en este nuevo escenario representado por una
instancia de conocimiento sostenida por empresas farmacéuticas, dentro de la
institución Hospital, surgen algunos vacíos que implican repensar las reglas del
funcionamiento institucional.
5
DeAngelis; JAMA. Reporting Financial Conflicts of Interest and Relantionships Between
Investigators and Research Sponsors. Volume286 (1) .July4, 2001. 89-91
6
En el marco de las Jornadas sobre Ética de la Investigación realizadas a fines del 2003 en la
Biblioteca Nacional organizadas por Flaceis- Pinclifa en la mesa redonda sobre Conflictos de
Intereses.
Hay estudios que demuestran que tener subsidios de la industria en la investigación o tener
soportes para viajar a congresos, o para realizar iniciativas educativas, incrementan
significativamente la chance de que los productos de ese patrocinador ingresen a una
institución o modifiquen la política de prescripción de un servicio determinado. Habría una
tendencia evidente en este sentido. En otros estudios se vio que puede existir una fuerte
asociación entre las relaciones financieras con la industria farmacéutica, y generación de
publicación internacional con resultados positivos para estos productos”. Dr. Marcelo Losso, en
el marco de las Jornadas sobre Ética de la Investigación realizadas a fines del 2003 en la
Biblioteca Nacional organizadas por Flaceis- Pinclifa en la mesa redonda sobre Conflictos de
Interés.
5.- Desde la perspectiva del sponsor, la compañía farmacéutica, el nivel de
involucramiento y control en el protocolo de investigación en cuestión lo
compromete y también plantea un claro conflicto de interés, ya que es el
responsable de la contratación de los investigadores que tienen una filiación
laboral con otra institución, en este caso el Hospital, en donde se encuentran
los pacientes que serán investigados y en donde además, hará uso de la
infraestructura pública. Es quién estará a cargo de la evaluación del proceso
de la investigación y sus resultados.
6.- Desde el punto de vista del conocimiento, podemos decir que, no existe
conocimiento neutral. El conocimiento en sí mismo es información interesada,
es decir equivale a revelar vinculaciones entre personas o cosas. El
conocimiento es lo que las instituciones académicas y universidades
construyen y transmiten o a veces guardan. El conocimiento, no la información,
es la sustancia del progreso de las disciplinas científicas.
Cabe preguntarse entonces, como se construyen los datos obtenidos, el
monitoreo y la evaluación de los mismos. Cuál es el grado de rigurosidad
científica cuando, los resultados obtenidos de ciertas investigaciones, están
velados y controlados por otros intereses, como sucede muchas veces en las
publicaciones científicas, siendo esta información transformada en propiedad
de la empresa.
A modo de conclusión
1.- Para la OMS en el ámbito de la salud pública se considera importante
diferenciar entre agentes no estatales con intereses comerciales o de mercado
aunque sean de carácter potencial, y agentes estatales que no tienen tales
intereses. Será necesario reglamentar estas cuestiones, es decir establecer
los criterios de gobernabilidad,
entre las intenciones del mercado y los
objetivos de la salud pública, dada la posibilidad que existan conflictos de
intereses. Es necesario que las relaciones se transparenten, en especial
respecto al papel que tiene el establecimiento de salud y la razón de Estado
que es la de velar por los intereses de toda la población.
Esto plantea la necesidad de regulación como un mecanismo de acción
ejercido por todos los agentes que integran una comunidad con el ánimo de
materializar, de manera idónea, intereses públicos, lo que supone un elemento
de acuerdo social para garantizarle legitimidad, viabilidad y sostenibilidad.
2.- Un proyecto científico es un proyecto histórico-social, en el que se proyecta
determinados intereses dominantes en la sociedad. Si estos no se cuestionan
es posible que esos intereses dominantes establezcan sus propias reglas.
A nivel institucional es necesario pensar en una política que contemple los
conflictos de interés existentes y potenciales fomentando la investigación en
un marco que regule las condiciones en las que se realizarán favoreciendo de
esta manera el desarrollo de la ciencia. Por eso establecer las reglas de juego
favorecerá el contexto y minimizará el impacto de los conflictos de interés que
puedan surgir. El intento más frecuente es proceder a su reglamentación, de
manera tal de limitarlos, de tal modo que, su manifestación sea lo menos
destructiva posible para los actores en juego. Es necesario que las reglas sean
aceptadas por todos. Entonces cuando el conflicto se desarrolle según las
reglas aceptadas, nos encontraremos ante su institucionalización y su posible
control.
3.- Otro eje fundamental es trabajar a nivel institucional, sobre los valores
jerarquizados por la institución fundados en el compromiso, bienestar común y
responsabilidad que hacen a la salud pública, y colaborar para la
implementación de una política que considere la posibilidad de realización de
las investigaciones en un marco de justicia para toda la comunidad.
El conflicto de interés es lo negativo que dialécticamente se subsume en
el desarrollo y contribuye al avance sobre el futuro para lo cual se requiere una
adaptación activa frente a los nuevos cambios que se están produciendo a nivel
institucional.
El conflicto de interés y el cambio hacen a la existencia humana.
¿Porqué centrarlo entonces en este caso, casi con cierto grado de
exclusividad, en la figura del investigador mientras el resto de la estructura del
proceso de la investigación se encuentra invisible al planteo del conflicto?
Se debe tratar entonces, de utilizar estrategias de gobernabilidad es decir,
explorar , e identificar los mecanismos de resolución de los conflictos y de los
valores trascendentes para el Hospital Público logrando así, la respuesta al
problema desde la autoridad política de la institución con una propuesta de las
reglas de juego a seguir, con la responsabilidad de velar por la salud de toda la
población y con una instancia de legitimación en donde participen actores
claves que participen en el consenso, dentro del proceso de investigación.
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Liliana Virginia Siede