record of service time sheet

Contract:_______________
Location:
Queens □
Brooklyn □
Bronx □
Manhattan □
Updated 5/25/2015
Time and Attendance # 1-855-875-4619
70-00 Austin Street, Suite 201
Forest Hills NY 11375
HHA
PCA
Employee Name (Nombre):
Address (Dirección):
Employee Pin #:
Date
(Fecha)
Start Time
Monday (Lunes)
Tuesday (Martes)
Wednesday (Miercoles)
Thursday (Jueves)
Friday (Viernes)
Saturday (Sabado)
Sunday (Domingo)
End Time
Am
Pm
Am
Pm
Am
Pm
Am
Pm
Am
Pm
Am
Pm
Am
Pm
Total Hours For The Week (Horas Totales de la Semana):
Duties (Tareas):
15 - Bathing Assistance/Supervision: Tub (Asistencia en la Bañera)
16 - Bathing Assistance/Supervision: Shower (Asistencia en la Ducha)
17 - Bathing Assistance/Supervision: Bed/Sponge (Baño en Cama)
19 - Mouth/Denture Care Assistance/Supervision (Cuidado Oral)
20 21 22 23 24 25 26 -
Westchester □
Payroll Office:
Patient Name (Paciente):
(Dia)
Suffolk □
RECORD OF SERVICE TIME SHEET
Level of Care:
Day
Nassau □
Foot Care Assistance/Supervision ( Cuidado De Los Pies)
Hair Care Assistance/Supervision: Shampoo/Comb (Cuidado De Cabello)
Grooming/Shaving Assistance/Supervision (Asistencia con el afeitado)
Skin Care Assistance/Supervision (Cuidado De La Piel)
Nail Care Assistance/Supervision (Cuidado De Uñas)
Toileting Assistance/Supervision (Supervision en uso de Baño)
Incontinent Care Assistance/Supervision (Cuidado De La Incontinencia)
27 - Dressing Assistance/Supervision (Asistencia De Vestuario)
28 - No Personal Care on Plan of Care (No existe Cuidado Personal en el plan)
30 - Temperature Taken HHA ONLY (Tomar Temperatura)
33 - Pulse Taken HHA ONLY ( Tomar el Pulso)
34 - Respirations Taken HHA ONLY (Tomar Respiracion)
35 - Blood Pressure Taken HHA ONLY ( Tomar La Presion)
36 - Weight Taken (Tomar el Peso)
41 - Walking Assistance/Guarding ( Asistencia para Caminar)
42 - Walking with Device (Cane/Walker) (Asistenicia con depositivo de Caminar)
43 - Transferring (Transferir)
46 - Transferring with Slide Board (Transferir con una Tabla)
47 - Transferring with Hoyer Lift (Transferir con un ascensor hoyer)
48 - Turning & Positioning ( Girar y Posicionar)
49 - Exercise Program Assistance HHA ONLY (Programa de ejercisio)
50 - Range of Motion Exercises (Active/Passive) HHA ONLY(ejercicios de mocion)
55 - Reinforce Diet ( Reforzar la Dieta )
56 - Feed Patient/Feeding Assistance ( Asistencia de alimentacion)
58 - Meal or Snack Preparation ( Preparacion de merienda y comida )
60 - Medication Reminder ( Recordatorio de medicacion)
61 - Catheter Care Assistance - External ( Cuidado del catéter )
62 - Assist with Device Application (Example: Brace)
63 - Assist with Simple Dressing Change HHA ONLY ( asistir con vestuario simple)
64 - Ostomy Care Assistance HHA ONLY ( Asistencia para cuidado de ostomías)
65 - Tracheotomy Care Assistance HHA ONLY(Asistencia con traqueotomía)
67 - Nebulizer Assistance HHA ONLY ( Asistencia con el nebulizador)
69 - Record Intake: Fluid/Food (Registro de alimentacion y liquido)
70 - Record Fluid Output HHA ONLY ( Registro de salida de fluido )
79 - Sheets/Linen Change (Cambio de sabanas y de lino)
80 - Cleaning & Housekeeping ( Limpieza)
81 - Shopping & Errands (Compras y deligencias)
82 - Laundry (Lavado de Ropa)
.( Acompañar
el paciente al Medico)
83 - Accompany Patient to Medical
Appointment
84 - Accompany Patient to Other Location (Acompañar el paciente a otro lugar)
85 - Patient Engaged Activities: Conversing/Reading (Actividades con el paciente)
90 - Supervise Safety of Patient (Supervisar la segurida del paciente)
92 - Patient Concern Notification – Yellow/Red (Notificación de Preocupación )
Additional Comments / Patient Related Comments (Comentarios):
Total Hours
Patient Signature
(Firma del Paciente)
Employee Signature
(Firma del Empleado)
Am
Pm
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MON
TUE
WED
THUR
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SAT
SUN