Tipo de anestesia y analgesia postoperatoria para cirugía de suelo pélvico Dra. Alicia Chamizo Bremer Epidemiología y Mujeres mayores de 50 años, y Frecuentemente mayores de 70 años y Mayores de 80?! Mohammed N, Rashid Hoda M, Fornara P. Prolapse surgery in octagenarians: are we pushing the limits too far? World J Urol. 2013 Jun;31(3):623-8 Moore T, Tubman I, Levy G, Brooke G. Age as a risk factor for perioperative complications in woman undergoing pelvic recontructive surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2010 Sep;16(5):290-5. Gerten KA, Richter HE. Pelvic floor surgery in the older woman Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):826-43. Epidemiología y Patología asociada y y y y y y HTA DMNI Sd. Depresivo, senilidad… Osteoporosis y problemas de movilidad Alteraciones esqueléticas: lordosis, cifosis… Obesidad Marrero C, Aponte A, Torres R, Santos F, Rivera JP. A preliminary report on pelvic floor reconstruction trough colpocleisis from 2001 to 2007 at the University Hospital of the Puerto Rico Medical Center R Health Sci J. 2010 Dec;29(4):394-6. Visita preanestésica y Anamnesis y exploración física y Detección y tratamiento de patología concomitante y Alergias y Malampati y Pruebas complementarias: Analítica, ECG y Rx tórax y ASA Malampati Visita preanestésica y Anamnesis y exploración física y Detección y tratamiento de patología concomitante y Alergias y Malampati y Pruebas complementarias: y Analítica y ECG y Rx tórax y ASA ASA ASA I Normal. Paciente saludable. ASA II Enfermedad sistémica leve. Limitación no funcional. ASA III Enfermedad sistémica definida. Limitación funcional definida. ASA IV Enfermedad sistémica definida que amenaza constantemente la vida. ASA V Paciente moribundo con pocas probabilidades de sobrevivir en 24 horas con o sin cirugía. ASA E Cualquier paciente que requiere una cirugía de emergencia. Clasificación del Estado Físico. American Society of Anesthesiology Visita preanestésica y Valorar ambulatorio: ASA I y II vs ingreso: ASA III y Pautar premedicación: y y y y Diazepan 5- 10 mg vo Ranitidina 300 mg vo HBPM sc Antibiótico y Indicaciones del ayuno: y 6-8 horas sólidos y 3 horas agua y Fundamental para ganarnos la confianza de la paciente y Decidir la técnica anestésica y explicarla Técnicas y Sedación y Anestesia general y Anestesia locorregional y Bloqueos centrales y Bloqueos nerviosos periféricos y Infiltración local Sedación ASA: American Society of Anesthesiologists JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Sedación y El límite entre sedación y anestesia general es estrecho y El personal que realiza una sedación debe: y Ser distinto al que realiza el procedimiento quirúrgico y Tener la capacitación de conseguir que el paciente regrese al estadio anterior y Tener formación especifica en RCP y El anestesiólogo es el único profesional con cualificación para realizar todos los estándares de un proceso de sedoanalgesia ASA: American Society of Anesthesiologists JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Anestesia general y Ventajas y y y y y Fármacos de eliminación rápida Permite cirugía ambulatoria Empleo de relajantes musculares? Baja incidencia de complicaciones Desventajas y Para control del dolor requiere mórficos, un bloqueo o infiltración Brazell HD, Claydon CS, Li J, Moore C, Dereska N, Hudson S, Swift S . Does neuromuscular blockade affect the assessment of pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J. 2012 Nov;23(11):1599-603 Price N, Slack A, Khong SY, Currie L, Jackson S The benefit of early mobilisation of tension-free vaginal tape in the treatment of post-operative voiding disfunction.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jul;20(7):855-8. Moreno, J, Galante I, Ortiz E, Núñez C, Silmi A Robotic assited laparoscopic colposacropexy in the treatment of pelvic organ prolapse Arch Esp Urol. 2007 May;60(4):481-8. Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, Baccichet R, Bernasconi F, Guercio E, Magatti F Minni G Peri-operative morbidity and early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Nov;18(11):1257-61. Anestesia loco-regional y Intradural y Intradural continua y Epidural y Intradural + epidural y Bloqueo nervios pudendos y Infiltración locaI Inervación periférica del tracto urinario inferior y El Núcleo Simpático: T10- L2 y Hipogástrico y inhibir al músculo detrusor de la vejiga y activar/ contraer al esfínter uretral interno y El Núcleo Parasimpático: S2- S4 y Nervio Pélvico y contraer al músculo detrusor de la vejiga y El Núcleo Somático o de Onuf: S3- S4 y Pudendo y estimula la contracción del esfínter uretral externo Inervación perineal 1. Intercostal 2. Iliohipogástrico 3. Ilioinguinal 4. Genitocrural 5. Femorocutáneo 6. Obturador 7. Tronco L-S 8. Crural 9. Ganglio espinal 10. Plexo sacro 11. Ciático mayor Bloqueo regional central L1 L2 L3 L4 L5 Bloqueos centrales y Intradural y Peridural y Contraindicaciones: y y y y y y AAS Sintrom Alteraciones de la coagulación BAV completo Infección en la zona de punción Negativa del paciente Técnica regional: intradural y De elección para la cirugía de suelo pélvico y y y y Excelente relajación: bloqueo eficaz y profundo Analgesia del suelo pélvico Rápido inicio de acción Reconversión a AG si complicaciones Técnica regional: intradural y De elección para la cirugía de suelo pélvico Anestésico local Latencia minutos Bloqueo sensitivo miutos Lidocaina 5% 3-4 75-90 Prilocaina 5% 4-5 90-150 Mepivacaina 4% 5-8 120-180 Dibucaina 0,5% 5-8 180-220 Bupivacaina 0,5% 8-12 150-220 Tetracaina 1% 4-8 200-240 Anestesia peridural y TVT y Histerectomía vaginal Liapis A,Bakas P, Creatsas G Assesment of TVT efficacy en the management of patients with genuine stress incontinence with the use of epidural vs intravenous anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Oct; 18(10):1197-2000. Turan A, Sen H, Sizlan A, Yanarates Ö, Özkan S, Koyuncu O, Dagli G Dexmetomidina: an alternative for epidural anesthesia in tension-free vaginal-tape surgery Journal of Anesthesia 2011 Jun 386-391(6) Técnica regional: peridural y Peridural: y y y y y y y Menos cambios hemodinámicos Posibilidad de titular dosis No límite de duración de la IQ Para control del dolor postoperatorio Técnica más laboriosa Inicio de acción más lento Posibilidad de anestesia parcheada Bueno A, Cassinello C, Izquierdo B, Pardillos C, Rasas S, Urieta-Solanas A Tratamiento del dolor agudo postoperatorio en pacientes en las que se realiza vulvectomía radical. Nuestra experiencia V Reunión de la sociedad del Dolor 2001 Tornero F, Mínguez C Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Anestesia en Cirugía Ginecológica. Protocolo de anestesia en la histerectomía vaginal y reparación de la incontinencia urinaria Complicaciones de los bloqueos centrales y Hipotensión, Infección de la zona ,Cefalea n dural CPPD,Fallo cardiaco, Lesión medular y radicular, Eventos neurológicos intracraneales: Hematoma subdural intracraneal, Trombosis cerebral, Ictus hemorrágico y Complicaciones infecciosas: Meningitis, Absceso epidural espinal y Empiema subdural, Síndrome de Horner, Mielitis ptica: tras una anestesia espinal con na, lisis bilateral del VI o VII par craneal tras anestesia epidural o tras n dural accidental o incluso n de otros pares craneales (III,VIII) Hematoma retroperitoneal: tras una anestesia espinal con un abordaje paramedial, falo,Tumores medulares nicos… , J. C. Tornero Tornero, M. mez mez, G. Fabregat Cid, L. Aliaga Font, V. s Escolar, B. Escamilla Complicaciones tras cnicas de anestesia regiona.l Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, m. 9, 2008 ete, A. Cebollada. Complicaciones de los bloqueos centrales y y y y Cefalea post punción dural Radiculalgia Retraso de la movilidad Retención urinaria?? J. C. Tornero Tornero, M. mez mez, G. Fabregat Cid, L. Aliaga Font, V. s Escolar, B. Escamilla Complicaciones tras cnicas de anestesia regiona.l Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, m. 9, 2008 ete, A. Cebollada. Ventajas de los bloqueos centrales y Permite ventilación espontánea y Menor incidencia TVP y Menor incidencia de NVPO y Menor producción de catecolaminas endógenas y Mejor control analgésico las primeras horas Técnica local: n. pudendos y Puede compensar un fracaso parcial de una anestesia espinal o epidural y En el dolor agudo y Casos de drenaje de bartolinos y Biopsias vulvares y Recuperación de la cicatriz por episiotomía y En general todos los procedimientos quirúrgicos de la región vulvarperineal en el territorio de inervación del nervio pudendo Kim SH, Song SG, Paek OJ, Lee HJ, Park DH, Lee JK Nerve-stimulator-guided pudendal nerve block by pararectal approach. Colorectal Dis. 2012 May;14(5):611-5 Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1381-5. Complicación del bloqueo de pudendos y Lesión nerviosa y Neuropatía por las agujas y Aparece durante las 3 primeras semanas y Desaparece en 6 meses y Neurotoxicidad por el anestésico local y La infiltración sin sedación–analgesia complementaria, es inicialmente dolorosa, pudiendo ser rechazada la técnica en el futuro Complicación del bloqueo de pudendos y Infiltración vascular: y y n de ansiedad, entumecimiento de cara y/o lengua, sabor lico, tinnitus, n y taquicardia hasta convulsiones, coma y colapso cardiovascular n mica y Secundaria a la n y el volumen del administrado y/o vasoconstrictores adidos y Hematomas o n vascular sico local Infiltración local y Desbridamiento de Bartolino y Complicaciones sicos locales y Neurotoxicidad de los y Hematomas o n vascular Eckert LO, Lentz GM Infections of the lower genital tract: vulva, vagina, cervix, toxic shock syndrome, endometritis and salpingitis. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2012: chap 23. Park AJ, Fish JM, Walters MD Transient obturator neuropathy due to local anesthesia during transobturador sling placement Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Feb;20(2):247-9. Infiltración local y Incontinencia de esfuerzo: y Transobturator tape procedure: 22 pacientes y Suburetral, parauretral bilateral e inguinal y Lidocaina 2% cA, 7 mg/kg y Resultados y Tiempo medio quirúrgico 9,57 minutos y Sólo 2 pacientes toleraron el procedimiento Figueira L, García A, Kopecky D, Lemmo A, Pachas R, Cortés R. Cincha obturatriz con anestesia local para incontinencia de esfuerzo Rev Obstet Ginecol Venez 20011; 71(4):246-251 Schatz H, Henriksson L Pain during the TVT procedure performed under local anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Nov;14(5):347-9; discussion 349 Infiltración local y Incontinencia de esfuerzo: y Bandas suburetrales: 32 pacientes y Mepivacaina 2% 20 cc y Suburetral y periuretral y Resultados: y Todas se lo volverían a hacer bajo A local Vozmediano Chicharro R, Baena Gonzalez V,. Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo bajo anestesia local LXXVI Congreso Nacional de Urología 2011 Infiltración local con sedación y TVT y Pueden toser vigorosamente y La estancia hospitalaria se acorta Flam F Sedation and local anaesthesia for vaginal pelvic floor repair of genital prolapse using mesh Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec;18(12):1471-5. Castillo-Pino EA, Sassón A, Pons JE Tensión-free Vaginal Tape(TVT®). Operación de cabestrillo suburetral para incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer Rev Med Uruguay 2001; 17:99-106 Buchsbaum GM, Albushies DT, Schoenecker E, Duecy EE, Glantz JC Local anesthesia with sedation for vaginal reconstructive surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 May;17(3):211-4 Segal JL, Owens G, Silva WA, Kleeman SD, Pauls R, Karram MM A randomized trial of local anesthesia with intravenous sedation vs general anesthesia for the vaginal correction of pelvic organ prolapseInt Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Jul;18(7):807-12. Analgesia postoperatoria intrahospitalaria y Bomba de morfina y Metadona endovenosa, por catéter… y AINES y Metamizol y Paracetamol Kehlet H, Wikinson HB, Prospect Working Group. PROSPECT: evidence- based, procedure-specific postoperative pain management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2007; 21(1) 149– 159. Normas de la Sociedad ola del Dolor para el tratamiento del dolor agudo. Sociedad ola del Dolor. Rev Soc Esp Dolor 1998;5:379-386. n de n de la Long JB, Eiland RJ,Hentz JG, Mergens PA, Magtibay PM, Kho RM, Magrina JF, Cornella JL Randomized trial of preemptive local analgsia in vaginal surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jan;20(1):5-10. Analgesia postoperatoria intrahospitalaria Analgesia postoperatoria intrahospitalaria Analgesia postoperatoria intrahospitalaria Analgesia postoperatoria oral y Ibuprofeno: 400-600 mg/6-8 h y Dosis máxima 40 mg/kg/día (2,4 g día) y Dexketoprofeno: 25 mg/8h y > 14 años y Dosis máxima 75 mg/kg día y Naproxeno: 250-500 mg/12 h y Dosis máxima 1 g/día y Paracetamol: 650-1g/6h y Dosis máxima 4 g/día y Metamizol: 500mg- 2g/6-8 h y Dosis máxima 6 g día Conclusión: y Trabajar en equipo Anestesiólogo-Ginecólogo y Técnica anestésica personalizada y Las pacientes también pueden opinar y Las 2 técnicas más utilizadas: y Intradural y Infiltración local + sedación vs Anestesia General La presencia de un anestesiologo proporciona y Mayor seguridad y Aumento de satisfacción de las pacientes y Disminuye la incidencia de fracasos y Facilita el alta y Ajuste de dosis de AL: y Inicio rápido de Diuresis y Más barato Bibliografía y Gerten KA, Richter HE Pelvic floor surgery in the older woman Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):826-43. y Moreno, J, Galante I, Ortiz E, Núñez C, Silmi A Robotic assited laparoscopic colposacropexy in the treatment of pelvic organ prolapse Arch Esp Urol. 2007 May;60(4):481-8. y Flam F Sedation and local anaesthesia for vaginal pelvic floor repair of genital prolapse using mesh Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec;18(12):1471-5. y Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, Baccichet R, Bernasconi F, Guercio E, Magatti F Minni G Perioperative morbidity and early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Nov;18(11):1257-61. y Segal JL, Owens G, Silva WA, Kleeman SD, Pauls R, Karram MM A randomized trial of local anesthesia with intravenous sedation vs general anesthesia for the vaginal correction of pelvic organ prolapseInt Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Jul;18(7):807-12. y Buchsbaum GM, Albushies DT, Schoenecker E, Duecy EE, Glantz JC Local anesthesia with sedation for vaginal reconstructive surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 May;17(3):211-4 y Schatz H, Henriksson L Pain during the TVT procedure performed under local anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Nov;14(5):347-9; discussion 349 y Kim SH, Song Sg, Paek OJ, Lee HJ, Park DH, Lee JK Nerve-stimulator-guided pudendal nerve block by pararectal approach Colorectal Dis. 2012 May;14(5):611-5 y Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1381-5. Conclusión: y Reducir la n de eventos no deseados y Utilizar material y técnica adecuada y Elegir el sico local apropiado en la dosis adecuada y Realizar inyecciones lentas y fraccionadas y Evitar inyecciones contra resistencia