Solicitud de Ejecución de Pozo Fecha: I. Propietario del Inmueble / / Persona Jurídica / Persona Física CUIT / CUIL Domicilio Legal en la Provincia de Córdoba Calle Nro. Piso/Dpto Localidad Departamento Teléfono /2016 Calamuchita Correo Electrónico C. Postal II. Identificacion y Ubicacion del Inmueble con pozo pretendido(*). Nomenclatura Catastral Cuenta D.G.R. Calle Nro. III. Datos Técnicos Tipo de Pozo Perforación Excavación Manual Caudal Estimado Uso Pretendido Doméstico Abast.Poblados Director Técnico m3/h Industrial Nombre de Fantasía Piso/Dp Localidad Departamento Calamuchita Objetivo Extracción de agua Depresión de capa freática Agrícola Pecuario Absorción de Efluentes Protección Catodica Energético Recreativo Otros Minero Medicinal Piscícola Empresa Perforadora (*) Toda la información declarada debe estar acreditada con la documentación debidamente autenticada. En caso contrario el trámite no trendrá validez y será archivado definitivamente. Titular Firma y aclaración Director Técnico Firma y aclaración Empresa Perforadora Firma y aclaración