Un nou enfocament en el diagnòstic de la síndrome del túnel carpià

Roda contínua de formació i consens
Un nou enfocament en el diagnòstic de la síndrome del túnel carpià
Grup de treball de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia1
Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.
1
Grup de treball: Montse Nuevo, Yolanda Castellano, Lluís Puig, Anna Yuguero, Jèssica Cruz, Ángeles Arenillas, Rosa-María Ferrero,
Alícia Hervás, Fernando Ruiz, Diana Salas, Laura Salom, Pilar Vallès.
Introducció
En l’actualitat, la síndrome del túnel carpià (STC)
segueix presentant una alta prevalença en la població
general, traduint-se en una gran despesa per a la sanitat
pública. La probabilitat de sofrir aquesta entitat augmenta amb l’edat i afecta de forma més freqüent a les dones.
Generalment, aquesta entitat clínica és definida com
l’atrapament del nervi medià en el túnel carpià.
L’etiopatologia comprèn tenosinovitis, infeccions,
hipertròfia sinovial, fractures, luxacions del carp, hemangiomes, neuromes, engruiximent del retinacle flexor i
anomalies òssies, musculars i vasculars. Com a factors
contribuents, trobem la diabetis, l’obesitat, determinades
alteracions hormonals, l’escleroderma, la dermatomiositis, la insuficiència renal i l’alcoholisme, entre altres.
Una altra possible causa pot ser els possibles atrapaments del nervi medià en qualsevol punt del seu recorregut. Aquest mecanisme es coneix com double crush syndrome. Aquesta hipòtesi va ser definida per primera vegada per Upton i McComas el 19731. Aquests autors suggereixen que una compressió en una zona de l’axó (per
exemple a la zona cervical a causa d’una hipertonia dels
músculs escalens o a una disminució de l’espai del forat
de conjunció) altera el flux axoplasmàtic i predisposa a
altres zones de l’axó o les fa més sensibles a la compressió (la mà). En aquestes condicions, el nervi medià en el
canell és altament sensible a estímuls mecànics, per
aquest motiu el signe de Tinel és positiu i dóna lloc a
simptomatologia amb pressions inferiors a les que un
nervi sa pot suportar2. La rellevància de tenir en compte
aquest aspecte és que un signe de Phalen positiu no impli-
Correspondència: Montse Nuevo
C/ Esteve Terrades, 17, 3-2
08023 Barcelona
Tel. 93 395 09 45
Adreça electrònica: monuga@gmail.com
Annals de Medicina 2011; 94: 110-111.
110
ca o exclou que existeixi afectació del nervi medià a una
altra zona del seu trajecte.
D’altra banda, la compressió sobre el nervi o aquestes
múltiples compressions creen un augment de la pressió al
voltant del nervi fent que es vegi compromesa la circulació sanguínia intraneural que genera una hipòxia dels teixits nerviosos que pot evolucionar cap a una fibrosi intraneural3.
A més a més, un altre aspecte que fa necessari explorar tot el trajecte del nervi és que atrapaments del nervi en
altres zones del seu recorregut es poden confondre amb
símptomes del túnel carpià tals com la síndrome del pronador rodó, la síndrome de l’interossi anterior, la radiculopatia de C5-C6 o polineuropaties perifèriques4,5.
Planificació de l’exploració
Donada la complexitat de l’etiologia d’aquesta síndrome,
s’haurà de realitzar una exploració que no solament avaluï la zona simptomàtica (la mà), ja que aquesta pot ser la
conseqüència i l’origen de l’afectació pot residir a una
altra zona del trajecte nerviós. A l’hora de realitzar una
exploració d’un pacient que presenta símptomes com formigueig, dolor, etc. a la mà, que facin pensar en la hipòtesi de la síndrome del túnel carpià, el primer que s’ha de
fer és realitzar un diagnòstic diferencial de les possibles
estructures neuromusculoesquelètiques que poden causar
aquesta simptomatologia. El primer pas serà avaluar si
l’origen dels símptomes és nerviós o musculoesquelètic
ja que, per exemple, els punts gallet dels músculs flexors
profunds i superficials, els interossis, l’oponent i l’adductor del dit polze o l’infraspinós poden donar un dolor
d’expansió similar a la síndrome del túnel carpià6.
La neurodinàmica en la síndrome
del túnel carpià
Proposem utilitzar les proves neurodinàmiques7 per diagnosticar la mecànica i la fisiologia de l’STC, a més de
l’exploració neurològica convencional.
Les proves neurodinàmiques són un conjunt de moviments basats en el trajecte del nervi, que posen a prova
tant la part mecànica com la fisiologia del nervi.
GRUP DE TREBALL DE LA SOCIETAT CATALANO-BALEAR DE FISIOTERÀPIA - UN NOU ENFOCAMENT EN EL DIAGNÒSTIC DE LA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIÀ
Les proves neurodinàmiques són eines útils ja que
en una afectació del sistema nerviós no sempre està
afectada la conducció de l’impuls nerviós8,9. La compressió del nervi medià a qualsevol zona del seu recorregut pot causar una irritació de les terminacions nervioses del nervi que innerva al nervi medià (nervi nervorum) causant la seva inflamació, mentre l’axó pot
romandre sense afectació.
La prova neurodinàmica d’elecció serà la ULNT1
(sigla en anglès de la prova neurodinàmica 1 de l’extremitat superior), que s’ha establert com a vàlida per a realitzar el diagnòstic diferencial de símptomes a la mà10.
Evidències de la neurodinàmica
A més a més, les darreres investigacions confirmen l’alta
sensibilitat de la neurodinàmica per al maneig i tractament de l’STC.
La sensibilitat de la ULNT1 és del 82% i l’especificitat del 75%. Això suggereix que la utilització de la neurodinàmica en l’STC és una eina diagnòstica vàlida i fiable. El valor predictiu positiu és del 93%11.
Una altra eina útil per als fisioterapeutes és la palpació nerviosa, ja que un nervi inflamat presenta una major
resposta a mínims estímuls mecànics1, sense obviar el fet
que si el nervi és sotmès a una compressió perllongada o
intensa això causa danys en la morfologia de l’axó i fa
que el nervi sigui generador d’impulsos aferents nociceptius12,13 cap al sistema nerviós central.
Per tot això, la palpació pot orientar en el diagnòstic.
La palpació ha de realitzar-se a les zones en les quals el
nervi medià pot estar atrapat o irritat com, per exemple, a
nivell del pronador rodó, al plec del colze, al canell i
també al coll, a la zona en la qual el plexe braquial emergeix entre els músculs escalens.
En l’exploració, també serà necessari realitzar les proves
ortopèdiques per a les estructures musculoesquelètiques que
estan en relació amb el nervi medià com, per exemple, una
prova pel pronador rodó o el signe de Phalen, així com realitzar una exploració minuciosa de la zona cervical.
Conclusions
Tant les evidències científiques com la pràctica clínica
indiquen que les proves neurodinàmiques són una eina
útil i beneficiosa per orientar-nos en l’origen dels símptomes a la mà.
S’ha d’incloure les proves neurodinàmiques al costat
de les altres proves diagnòstiques en l’exploració del
pacient.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Upton ARM, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment
syndromes. Lancet. 1973;2:359-62.
2. Lundborg G, Gelberman RH, Longo FM, Powell HC, Varons S. In
vivo regeneration of cut nerves encased in silicone tubes: Growth
across a 6 mm gap. J. Neuropathol Exp Neurol. 1982;42:412-22.
3. Rydevik B, Lundborg G, Bagge U. Effects of graded compression
on intraneural blood blow. An in vivo study on rabbit tibial nerve.
J Hand Surg Am. 1981 Jan;6(1):3-12.
4. Storm S, Beaver SK, Giardino N, Kliot M, Franklin GM, Jarvik JG
et al. Compliance with electrodiagnostic guidelines for patients
undergoing carpal tunnel release. Arch Phys Med Rehabil.
2005;86:8-11.
5. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys
Ther. 2004;34:601-9.
6. Simons DG, Travell JG, Simons LS, editors. Dolor y disfunción
miofascial. A: El manual del punto gatillo. Mitad superior del cuerpo. 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2002.
7. Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM,
Künzer S, et al. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous
system. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Jan 21;10:11.
8. Lacomis D. Small-fiber neuropathy. Muscle Nerve. 2002,26:173-88.
9. Hoitsma E, Reulen JP, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber CG.
Small fiber neuropathy: A common and important clinical disorder.
J Neurol Sci. 2004:227:119-30.
10. Coppieters MW, Alshami AM, Hodges PW. An experimental pain
model to investigate the specificity of the neurodynamic test for the
median nerve in the differential diagnosis of hand symptoms. Arch
Phys Med Rehabil. 2006 Oct;87(10):1412-7.
11. Coveney B, Trott P, Grimmer K, Bell A, Hall R, Shacklock M. The
upper limb tension test response in a group of subjects with a clinical presentation of carpal tunnel syndrome. Proceedings of the the
10th Biennial Confernce of the Manipulative Physiotherapists
Association of Australia. Melbourne: Manipulative
Physiotherapists Association of Australia; 1997. p. 31-3.
12. Bove GM, Ransil BJ, Lin HC, Leem JG. Inflammation induces
ectopic mechanical sensitivity in axons of nociceptors innervating
deep tissues. J Neurophysiol. 2003;90:1949-55.
13. Dilley A, Lynn B, Pang SJ. Pressure and stretch mechanosensitivity of peripheral nerve fibres following local inflammation of the
nerve trunk. Pain. 2005:117:462-472.
111