HEMORRAGIA POSTPARTO

Título: HEMORRAGIA POSTPARTO
Codificación CIE10
072 hemorragias postparto
072 0 hemorragia del tercer período del parto (asociada a retención o adherencia de placenta)
072 1 otras hemorragias postparto inmediatas (atonía)
072 2 hemorragia postparto secundaria o tardía (por retención de fragmentos de placenta)
072 3 defecto de coagulación postparto (afibrinogenemia, fibrinólisis postparto)
Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del producto.
Son varias las posibles causas:
Hemorragia postparto inmediata: pérdida sanguínea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la presencia
de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea.
Hemorragia postparto tardía, es el sangrado que se presenta después de las 24 horas hasta 6 semanas después
del parto.
Atonía o hipotonía uterina: disminución de la tonicidad del útero luego del período expulsivo, la cual
determina la hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de útero bien contraído,
el sangrado suele ser de menor cuantía, pero constante, de sangre más roja; puede comenzar después del
expulsivo y antes o después del alumbramiento.
Retención de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos postparto, con
abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retención de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado uterino
persistente; en la inspección de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superficie materna o hay
desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tardía en el postparto.
Eversión uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violácea haciendo
protrusión en la vagina o cérvix, junto a dolor y signos o síntomas de choque, excesivas para la cantidad de
sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solución de continuidad en la pared del útero gestante; puede ser espontánea
o traumática, completa o incompleta.
Choque hipovolémico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos
vitales.
Selección del medicamento de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
+++
1-2-3
1
Oxitocina
+++
+++
2
Metilergometrina
+++
++
++
1-2-3
3
Misoprostol
+++
+++
+++
NR*
NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB.
MANEJO DE LA HIPOTONÍA UTERINA:
Medicamentos de elección - condiciones de uso:
Principios activos: oxitocina, metilergometrina, misoprostol
Tratamiento específico:
Si se acompaña de sangrado abundante use los siguientes medicamentos oxitócicos, juntos o en forma
secuencial:
Oxitocina
Solución inyectable 10 UI/mL
Infusión IV, 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis continua, IV, infusión de 20 unidades en 1 L de líquido, 40 gotas por minuto.
Dosis máxima no más de 3 L de líquidos IV, que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
Tabletas 0.125 mg, solución inyectable 0.2 mg
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM después de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
Mantenimiento oral 0,2 mg, vía oral, 3 veces al día por 3 a 7 días.
No usar en caso de preeclampsia, hipertensión arterial, cardiopatía.
Misoprostol
1 dosis de 800 μg, vía oral o sublingual.
Precaución en pacientes asmáticas.
Si el sangrado continúa a pesar de la medicación arriba mencionada realice compresión bimanual de útero. Si
pese a esas maniobras el útero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado, considere la necesidad de
intervención quirúrgica inmediata para compresión manual directa del útero.
MANEJO DE RETENCIÓN DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Maniobras manuales para retiro externo de placenta.
Aplique contracción uterina por vía abdominal.
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1000 mL de líquidos, 60 gotas por minuto.
Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergometrina 0.2 mg, 1 ampolla IM o misoprostol 800 μg vía
oral o sublingual adicionales.
MANEJO DE LA INVERSIÓN UTERINA:
No administre oxitócicos antes de corregir la inversión.
Si dolor severo, administre morfina 0.1 mg/kg de peso corporal, IM.
Administre la anestesia correspondiente.
Coloque la mano extendida directamente sobre la porción uterina fúndica invertida e introdúzcala por la
vagina hacia la cavidad abdominal. Mantenga la mano hecha puño en el interior del útero hasta conseguir
tonicidad o cese del sangrado.
Tras la reposición uterina por sangrado abundante o hipotonía uterina, use los medicamentos oxitócicos según
indicación anterior.
Si no se controla el sangrado con estas medidas se debe buscar una solución quirúrgica.
Después de corregir la inversión uterina administre una dosis única de antibióticos profilácticos:
Ampicilina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV, o
Cefazolina 1 g IV + metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccion administre tratamiento igual a endometritis.
MANEJO DE LOS DESGARROS DE CUELLO UTERINO DE LA VAGINA O DEL PERINEO:
Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
Administre antibióticos profilácticos previamente recomendados.
Reparación quirúrgica de las lesiones correspondientes.
MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO TARDÍA:
Si se acompaña de sangrado abundante y atonía uterina, use los siguientes medicamentos oxitócicos, juntos o
en forma secuencial:
Oxitocina
Infusión IV 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis IV, infusión de 20 unidades en 1 L de líquido IV, 40 gotas por minuto.
Dosis máxima no más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM después de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensión arterial, cardiopatía.
Misoprostol
1 dosis de 800 μg, vía oral o sublingual.
Precaución en pacientes asmáticas.
Si el sangrado continúa a pesar de la medicación arriba mencionada realice exploración manual uterina para
extraer coágulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solución quirúrgica.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:
- Inicie infusión IV (idealmente empleando dos vías), con la aguja de mayor calibre disponible. Administrar
solución salina normal o lactato Ringer durante 15 – 20 minutos. Administrar al menos 2 litros durante la
primera hora.
- Administrar oxígeno 4 L/minuto por catéter nasal o 10 L/minuto por mascarilla.
Considere terapia transfusional si:
- Hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta síntomas de choque.
- Si la hemoglobina sérica es mayor de 7 g/dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/día,
durante 6 meses.
Considere el uso de antibióticos si hay signos de infeccion puerperal. Ver protocolo Sepsis Puerperal.