CM - Exxon Valdez Disaster - Spanish v2 CPx

1
Problema
Cause Mapping es un método de Análisis Causa Raíz que captura las
relaciones causa-efecto básicas soportadas con evidencia.
DERRAME DE CRUDO DEL VALDEZ
Paso 1. Definir el problema
Qué
Cuándo
Dónde
Problema(s)
VALDEZ atascado, derrame de crudo, error navigacional
Fecha
Marzo 24, 1989
Hora
12:09 a.m.
Diferente, inusual
Icebergs en rutas de navegación
Ubicación física
Prince William Sound cerca de Valdez, Alaska
Trabajo desarrollado
Transportando crudo
Errores agravados por la fatiga
Las personas cometen más errores cuando están fatigadas. Si una
tripulación entera está fatigada, pueden combinarse los errores
hasta convertirse en un desastre. Este círculo vicioso sólo puede ser
detenido mediante políticas que aseguren a los miembros de la
tripulación descansar lo suficiente para ejercer sus funciones.
Valores en USD
Medio Ambiente
Cause Mapping
Solución de Problemas • Investigación de Incidentes • Análisis Causa Raíz
Impacto a las metas
258,000 barriles de crudo derramados (10.8M galones)
Costo de limpieza
Comunidad
Liquidación de daños y penalidades
Activos
Daños al barco
Carga perdida
Total
2
Cause Map
$2,200,000,000
$1,500,000,000
$25,000,000
$3,400,000
$3,728,400,000
El Mayor Desastre Ecológico por Crudo en Norte América
Problema
Paso 2.2
Análisis
¿Por qué
ocurrió?
Paso 3.3
Soluciones
¿Qué se
hará?
Análisis
Mapa de Causas Básico - Inicie con simples preguntas Por qué.
10.8 millones
de galones de
crudo
Impacto al
Medio Ambiente
Causa-Efecto Básico
3.Solución: Añadir
sitios de radar
2.Solución: Dar
aviso cuando los
barcos estén fuera
de los límites
Poco después de medianoche el 24 de marzo de 1989,
el VALDEZ, transportando crudo desde Alaska hasta
California, golpeó el arrecife Bligh. El daño a la nave
permitió que 258,000 barriles (10.8 millones de galones)
de crudo fueran derramados en Prince William Sound,
siendo el derrame de petróleo ecológicamente más
Barco golpeó
arrecife
1. Solución:
Modificar rutas
Exxon Valdez - atascado en el arrecife Bligh
Mapa de Causas Detallado - Añada detalle a medida que la información esté disponible.
El VALDEZ se desplazaba "a toda marcha" fuera de la vías normales de tráfico en
Prince William Sound cuando golpeó el arrecife Bligh. La tripulación del VALDEZ
sintió que era necesario viajar fuera de las vías normales de circulación para evitar
alcanzar el hielo. Adicionalmente, el Centro de Tráfico Marino de la Guardia Costera
no suministró al VALDEZ ninguna advertencia sobre estar fuera de las líneas de
circulación, ya que había perdido el barco en el radar y no siguió los procedimientos
para un barco fuera de dichas líneas.
Impacto al
Medio
Ambiente
Impacto a la
Comunidad
El Tercer Oficial, quien era el único responsable de la guardia de navegación, trazó
la posición del barco de forma incorrecta, posiblemente debido a la fatiga. Debido a
que ninguno de los miembros de la tripulación estaban disponibles (el Capitán no
estaba en el puente y estuvo consumiendo alcohol), el trazado del Tercer Oficial y la
navegación estaba sin revisar. Debido a que el barco estaba transitando por la
noche, el trazado incorrecto resultó ser desastroso.
Impacto en
Activos
Se desconoce por qué el barco seguía transitando "a toda marcha" durante un
período de difícil navegación. Pero es evidente que la tripulación del VALDEZ estaba
fatigada, lo cual ha demostrado que conduce a dificultades para realizar tareas
Solución:
Efecto
Cuando líneas de tráfico
están obstruídas con hielo,
los barcos pasan entre
Impacto al
Medio
Ambiente
Costo de
limpieza
$2.2 B
Liquidación de
daños y
penalidades
~$1.5 B
Centro de
Tráfico Marino
pierde contacto
por radar
No hubo
advertencia del
Centro de
Tráfico Marino
Procedimiento
para salir de
líneas no fue
Barco fuera de
líneas
normales de
Evidencia:
bitácora
Evidencia:
testimonio
Intentando
evitar el hielo
Evidencia:
testimonio
4.Solución: Limitar
velocidad en estrechos
Barco no
desaceleró
10.8 millones
de galones de
crudo
derramados
Capitán reportó que
estaba desacelerando el
barco, pero, no lo hizo
Barco golpeó
arrecife
Carga perdida
$3.4 M
Impacto en
Activos
5.Solución: Ajustar
políticas par exigir un
Evidencia:
bitácora
Tercer Oficial
fatigado
Posición del
barco trazada
de forma
incorrecta
Evidencia: bitácora,
testimonio
7.Solución: Aumentar
tamaño de tripulación
6.Solución: Requerir dos
oficiales de guardia
Daños al
barco $25M
Causa
No hay otros
oficiales de
guardia para
revisar trazado
No vieron que
el barco estaba
cerca del
arrecife
Evidencia: bitácora,
testimonio
Evidencia:
3
¿Qué es el
problema?
Paso 1.1
Soluciones
No.
1
2
3
Solución
Causa
Barco fuera de líneas normales de
Modificar rutas
tráfico
Dar aviso cuando los barcos estén fuera No hubo advertencia del Centro de
de los límites
Tráfico Marino
Centro de Tráfico Marino pierde
Añadir sitios de radar
contacto por radar
Responsable
Guardia Costera
Guardia Costera
Limitar velocidad en estrechos
Barco no desaceleró
Guardia Costera
5
Ajustar políticas par exigir un descanso
adecuado
Tercer oficial fatigado
Exxon
6
Requerir dos oficiales de guardia
No hay otros oficiales de guardia para
revisar trazado
Guardia Costera, Exxon
7
Aumentar el tamaño de tripulación
8
9
Permitir mayor tiempo de escala en
Alaska
Exigir que las embarcaciones transiten
por estrechos de día
Transitando de noche (difícil para ver)
Insuficientes
oficiales
descansados
disponibles
Evidencia:
testimonio
Capitán no
estaba en el
puente
Evidencia: bitácora
Guardia Costera
4
Insuficientes oficiales descansados
disponibles
Capitán no
proveyó
suficiente
supervisión
8.Solución: Permitir mayor
tiempo de escala en Alaska
Exxon
Guardia Costera
9.Solución: Exigir que las
embarcaciones transiten
por estrechos de día
Exxon Valdez - Isla Block antes del lavado
Transitando de
noche (difícil
para ver)
Fotos del NOAA's Oficina del
Servicio Oceánico Nacional de
Respuesta y Restauración
Capitán había
consumido
alcohol*
*El Capitán no fue encontrado
culpable de operar un barco bajo
los efectos del alcohol en 1990.
Evidencia:
testimonio,
prueba de sangre
Para una copia gratuita de nuestra Plantilla para
Análisis Causa Raíz en Microsoft Excel, usada para
Guardia Costera, Exxon
Investigar Problemas. Prevenir Problemas.
Mayo 2009 v7
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Houston, Texas
Exxon Valdez - Isla Block después del lavado
281-412-7766
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