COMITÉ DE ANÁLISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: junio 2012 Alerta 01 ALERTA ESPECIAL CONFUSION NOMBRES PRINCIPIOS ACTIVOS / NOMBRES COMERCIALES CON SIMILAR PRONUNCIACION. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS Confusión principio activo: TOPOTECAN (antineoplásico) / nombre comercial TONOPAN (Cafeína, dihidroergotamina, propifenazona) durante el proceso de administración medicación. Confusión principios activos antineoplásicos DOCETAXEL / PACLITAXEL y administración a pacientes equivocados Confusión en la administración de Fenobarbital y Fentanilo a un neonato con convulsiones Confusión principios activos en ampollas CLORURO CALCICO / GLUCONATO CALCICO en el proceso de dispensación de Farmacia POSIBLES CAUSAS Similitud de los nombres. Utilización de nombres comerciales en lugar del principio activo Déficit de conocimiento en farmacología por parte de los profesionales. Déficit de concentración en el proceso de prescripción-dispensaciónadministración de fármacos RECOMENDACIONES Existencia de listado de medicaciones de nombres similares. Se puede consultar la base de datos con nombres de medicamentos similares del ISMPEspaña con el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Enlace: Instituto para el uso seguro de los medicamentos http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/58 En 2005 se publicó una primera lista de los pares de nombres de medicamentos con mayor riesgo de causar errores por similitud fonética u ortográfica (205 pares, 410 nombres). También se puede obtener una lista complementaria a la anterior con nuevos pares de nombres comunicados hasta diciembre de 2010. Implantación de doble control o lista de verificación en el proceso de dispensación/administración de medicamentos Diferenciación entre medicamentos con nombres similares. El procedimiento “tall man lettering” consiste en destacar en mayúsculas las letras de los nombres que son distintas (p.ej. DOBUTamina, DOPamina), con el fin de fijar la atención. Pueden destacarse más utilizando negrita, color, etc. Hospital Universitario Central de Asturias Página 1 de 2 COMITÉ DE ANÁLISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Fecha: junio 2012 Alerta 01 ALERTA ESPECIAL Evitar el almacenamiento en lugares próximos de los medicamentos con riesgo elevado de confusión y utilizar el “tall man lettering” Utilizar el nombre genérico junto con el comercial en medicamentos con elevado riesgo de error. Utilizar diferentes tipos de letras para genéricos que para los comerciales (p.ej. mayúsculas y minúsculas) Implantar la prescripción electrónica. Prescripción manual perfectamente legible. Evitar abreviaturas. Especificar la dosificación y la forma farmacéutica. Incluir la indicación clínica en la prescripción. Evitar prescripciones verbales. Procedimiento de verificación para situaciones de emergencia o cuando no sea posible la prescripción escrita. El profesional sanitario que reciba la prescripción verbal debe repetirla al médico para verificar lo que ha oído y el médico debe registrarla en cuanto sea posible. Corroborar con el médico la prescripción siempre que exista duda. Instruir a los pacientes para que utilicen siempre el nombre genérico como elemento identificativo de los medicamentos que toman. Revisar los tratamientos con los pacientes, comprobando que conocen los medicamentos que toman. Enlace: Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20nombres%20ISMPEspaña.pdf Hospital Universitario Central de Asturias Página 2 de 2