Clasificación patológica de las EPID no idiopáticas

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Clasificación de las EPID no
idiopáticas
Dr. F. Ignacio Aranda
Hospital General Universitario de
Alicante
Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID)
Neumonia intersticial
idiópatica
EPID no idiopática
EPID de causa conocida
asociada
NO
IDIOPATICA
35%
EPID primaria o asociada
a enfermedades
no bien definidas
IDIOPÁTICA
65%
•Asociadas a E. del colágeno
•Neumoconiosis
•Inducidas por fármacos y RT
•Neumonitis por hipersensibilidad
•Asociadas a enf hereditarias
•Sarcoidosis
•Microlitiasis alveolar
•Linfangioleiomiomatosis
•Eosinofilias pulmonares
•Histiocitosis de CL
•Amiloidosis
•Proteinosis alveolar
Enfermedad intersticial pulmonar no idiopática
HGUA 2000-2010 (n=49)
PROTEINOSIS
4%
DAD
6%
OTROS
8%
AAE
25%
LAM
10%
SARCOIDOSIS
19%
E COLAGENO
10%
BF-NI CEL
18%
Muci T y cols. Reunión Anual SEAP/AIP, 2011
Entidades con patrón NIU/UIP
• Fibrosis pulmonar idiópatica
• Enfermedades del colágeno
• E. intersticial por fármacos
• Neumonitis por
hipersensibilidad crónica
• Asbestosis
• S. de Hermansky-Pudlak
Neumonia organizada
(lesión morfológica)
• Componente de numerosas entidades
– NO+alteración C-P específica
• Neumonia organizada en un contexto
clínico (“secundaria”)
• Neumonia organizada como entidad
clínico-radiológico-patológica
(COP/NOC, BOOP idiopática)
Neumonia organizada
HGUA 1984-2003 n=197
idiopática
17%
Miscelanea
21%
Amiodarona
3%
Malignidad
3%
Adyacente a lesión
29%
Tóxicos
8%
Infección
19%
Barroso E, et al. Respiration 2007; 624-31
Cuadros de NO secundarios a
agentes aéreos
• NO2, cloro, cocaína, cadmio
• Inhalación de polvo con Penicillum
janthillenum (zumo de naranja)
• Neumonia organizada asociada a
colestasis
• Neumonia organizada en aerografía
textil
NO secundaria a aerografía textil
(Acramin)
Neumonía organizada
SVG (%)
Localizadas
NOC
Secundaria
años
Lohr et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1323
Neumonía organizada
Puntos a recordar
• Patrón de fibrosis fibroblástica intraluminal, no
específico
• Buscar más lesiones: alternativa diagnóstica
(infección, AAE…)
• Imprescindible la correlación clínico-radiológica.
• Sólo un 20-30% son NOC
• “Focos fibroblásticos en espacio aéreo tipo NO”
Arquitectura tipo NID/DIP
• IPF/UIP, NSIP
• Neumonia eosinófila
• Hemorragia crónica, hemosiderosis
• Infecciones ricas en histiocitos
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Fármacos (amiodarona)
• E veno-oclusiva
• Neumoconiosis (asbestosis, talco, metales pesados)
Neumonía intersticial descamativa
(NID/DIP)
Claves diagnósticas
Distribución uniforme
Macrófagos alveolares
Leve engrosamiento septal
Leve inflamación crónica intesticial
Hallazgos en contra
Remodelación arquitectural
Fibrosis extensa
Proliferación de músculo liso
Pulmón en panal
Focos fibroblásticos
Eosinófilos
Entidades con patrón NINE/NSIP
• NINE idiopática (≈40%)
• E. del colágeno (Esclerosis sistémica,
dermatomiositis, 70-80% con NINE)
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Antecedente de DAD
EPID de causa conocida o asociada
•
•
•
•
•
Asociadas a E. del colágeno
Neumoconiosis
Inducidas por fármacos y RT
Neumonitis por hipersensibilidad
Asociadas a enfermedades hereditarias
– Hipercalciuria hipercalcémica
– Neurofibromatosis
– S. de Hermansky-Pudlak
Asociadas e enfermedades del
colágeno
• Cuadros de EPID en pacientes con AR,
esclerosis sistémica,
dermatomiositis/polimiositis, Sjögren,
enfermedad mixta del tejido conectivo)
• Patrónes habituales: NIU/UIP y NINE/NSIP
• Clínica y radiología similares a las idiopáticas
• Mejor pronóstico (relacionado con la mayor
prevalencia de NINE)
E del colágeno y patología pulmonar
LES
AR
ESP
DMS/PMS
SJÖGREN
E
MIXTA
NIU
+
++
++
++
+
++
NINE
+
+
++++
++++
+
+++
DAD
++
+
+
+
NO
+
+
++
NIL
HEMOR
E VIA
+
+++
+++
++
++
J Thoracic Imaging 2004; 19: 200-3
EPID de causa conocida o asociada
•
•
•
•
•
Asociadas a E. del colágeno
Neumoconiosis
Inducidas por fármacos y RT
Neumonitis por hipersensibilidad
Asociadas a enfermedades hereditarias
– Hipercalciuria hipercalcémica
– Neurofibromatosis
– S. de Hermansky-Pudlak
Neumoconiosis
• EPID secundaria a inhalación de polvos
inorgánicos
• Tiempo de latencia, >20 años
• Relación con el grado de exposición
• Patología
– Nódulos hialinos concéntricos (silicóticos)
– Fibrosis intersticial con DIP-like (asbestosis)
– Depósito de partículas de hierro (siderosis)
– Granulomas (berilio, talco)
– Proteinosis (silicosis aguda)
EPID de causa conocida o asociada
•
•
•
•
•
Asociadas a E. del colágeno
Neumoconiosis
Inducidas por fármacos y RT
Neumonitis por hipersensibilidad
Asociadas a enfermedades hereditarias
– Hipercalciuria hipercalcémica
– Neurofibromatosis
– S. de Hermansky-Pudlak
E. Pulmonar inducida por fármacos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neumonia intersticial crónica
DAD
NO
N Eosinófila
AAE
Hemorragia pulmonar
HT pulmonar
Edema
E. venoclusiva
Inflamación granulomatosa
Toxicidad pulmonar por amiodarona
• 5-15% de pacientes
• Relación con dosis total acumulada
• Patología:
- Neumonia intersticial crónica con
macrófagos espumosos (inclusiones
lamelares)
- Neumonia organizada (fibrina alveolar)
- DAD (mortalidad 50%)
EPID de causa conocida o asociada
•
•
•
•
•
Asociadas a E. del colágeno
Neumoconiosis
Inducidas por fármacos y RT
Neumonitis por hipersensibilidad (AAE)
Asociadas a enfermedades hereditarias
– Hipercalciuria hipercalcémica
– Neurofibromatosis
– S. de Hermansky-Pudlak
Alveolitis alérgica extrínseca
(neumonitis por hipersensibilidad)
• Ocasionadas por la inhalación de polvos
orgánicos (bacterias termófilas, hongos y
proteínas animales)
• Pulmón del cuidador de aves, pulmón del
granjero…
• Pulmón de la soja, espartosis…
• Pulmón de isocianato
Alveolitis alérgica extrínseca
Criterios diagnósticos
•
•
•
•
•
•
Síntomas compatibles con AAE
Evidencia de exposición al antígeno
RX, TACAR compatible
Linfocitosis en el LBA (CD4/CD8  )
Biopsia con hallazgos de AAE
Prueba de provocación bronquial positiva
• Formas agudas, subagudas y crónicas
AAE subaguda. Patología
Claves diagnósticas
• Neumonia intersticial celular
bronquiolocéntrica
• Granulomas no necrotizantes, mal definidos
• Focos de neumonía organizada (50-60%)
• Otros hallazgos
– Bronquiolitis crónica
– Exudado fibrinoso alveolar
– Folículos linfoides
– Fibrosis mínima, excepto en casos avanzados
AAE crónica. Patología
Claves diagnósticas
•
•
•
•
Patrón tipo NIU/UIP (72%)
Fibrosis peribronquiolar
Patrón NINE fibrosa
Granulomas/células gigantes (88%)
Churg A, et al AJSP 2009; 33:1765-70
CD3
CD20
CD4
CD8
AAE: Diagnóstico diferencial
• Procesos intesticiales granulomatosos
(sarcoidosis, berilio, talco…). Infección
• En casos con fibrosis, NIU/UIP
• Neumonia intersticial linfoide (NIL/LIP)
• NINE/NSIP celular
• Sarcoidosis
AAE. Pronóstico y tratamiento
• Bueno (diagnóstico
temprano, evitar
alérgeno)
• 10-20% evolución a
fibrosis (NIU)
• Corticoides
Churg A, et al AJSP 2009; 33:1765-70
EPID primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas
•
•
•
•
•
•
•
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis de células de Langerhans
Amiloidosis
Proteinosis alveolar
Sarcoidosis
• E. granulomatosa sistémica de etiología
desconocida
• Incidencia en España: 1,4 casos x 100.000 h
• Menores de 40 a
• Presentación aguda, subaguda o crónica
• Afectación pulmonar >90%
• Patología intersticial más común
Sarcoidosis: diagnóstico
• RX: Infiltrados pulmonares, adenopatias
hiliares
• TACAR: Patrón nodulillar y reticulo-nodulillar
de distribución subpleural y broncovascular
• LBA: linfocitos CD4/CD8  (>3,5)
• Biopsia: BTB , rendimiento 60-90%
Sarcoidosis: patología
• Claves diagnósticas
– Inflamación granulomatosa no necrotizante
– Granulomas bien delimitados
– Escaso componente linfocitario
– Distribución: broncovascular, septos
interlobulillares, pleural
– Parénquima adyacente, no inflamado
– En ocasiones: vasculitis granulomatosa
Granulomatosis sarcoidea
necrotizante
• Descrita por Liebow, 1973
• Presentación clínica similar a la sarcoidosis
• Granulomas sarcoideos no necrotizantes y
áreas de necrosis parenquimatosa confluente
• Componente de vasculitis granulomatosa
• Se considera una variante de Sarcoidosis
Sarcoidosis: DD
•
•
•
•
Granulomas infecciosos. Micobacterias
Beriliosis, talco
AAE
Granulomatosis de Wegener (especialmente
en GSN)
• Diagnóstico patológico: “Inflamación
granulomatosa no necrotizante”
EPID primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas
•
•
•
•
•
•
•
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis de células de Langerhans
Amiloidosis
Proteinosis alveolar
Linfangioleiomiomatosis pulmonar
•
•
•
•
Enfermedad multistémica
Mujeres en edad fértil (factores hormonales)
60%, asociación con angiomiolipoma renal
25%, esclerosis tuberosa (mutación TSC1,
TSC2)
• Un 35-40% de las pacientes con TSC presentan
LAM
• Expresión de catepsina K
LAM pulmonar: claves diagnósticas
• Proliferación de células musculares lisas en el
intersticio pulmonar
• Células fusiformes, epitelioides, claras
• Hiperplasia de neumocitos tipo 2, hiperplasia
neumocitaria micronodular (MHPH)
• Espacios quísticos delimitados por bandas de
células musculares lisas
• Depósito de hemosiderina
actina
HMB45
RPg
LAM HGUA 2002-2009
• 6 casos, mujeres, 35-64 a.
• Disnea progresiva
• TACAR: imágenes quísticas y opacidades
micronodulares
• IHQ:
– RE/RP 6/6; RA 2/6
– Actina/desmina 6/6
– HMB45 5/6
– EBV 0/6
Toro P, y cols REP 2011 (en prensa)
LAM: DD
• Leiomioma metastatizante
• Hiperplasia de músculo liso (NIU,
EPOC, bronquiolitis)
• Proliferación de músculo liso EBV+
• Microquistes: enfisema
• Síndromes de hemorragia alveolar
LAM: pronóstico
• Evolución: destrucción microquística
• SV 5 a 80-90%; a los 10 a 40-80%
Kitaichi et al. AJRCCM 1995; 151: 527
LAM: tratamiento
• Tratamiento hormonal
• Trasplante pulmonar
• Inhibidores de la vía mTOR?
Linfangioleiomiomatosis
Puntos a recordar
Sospecha diagnóstica en una Bx pulmonar
de mujer con:
• Patrón no destructivo, “enfisematoso”,
con espacios quísticos y hemosiderina
• Bandas compacta de músculo liso sin
fibrosis
• Generalmente, sospecha radiológica
EPID primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas
•
•
•
•
•
•
•
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis de células de Langerhans
Amiloidosis
Proteinosis alveolar
Histiocitosis de células de Langerhans
• Forma pulmonar especial relacionada con el
tabaquismo, 4ª década
• Afectación extrapulmonar, 15% (lesiones
óseas, diabetes insípida, piel, GL)
• Neumotorax (25%)
• Radiología: quistes aéreos apicales, nódulos
múltiples de 0,5-1 cm.
• LBA: células CD1a+
Histiocitosis CL pulmonar
Patología
• Nódulos intersticiales estrellados
– Bronquiolocéntricos
– Raramente cavitados
• Infiltrado polimorfo con células de Langerhans
y eosinófilos
• Dilatación de espacio aéreo paracicatricia
• Reacción tipo DIP
S100
CD1a
CD68
CD1a
Histiocitosis CL pulmonar
Patogenia
• No se considera una proliferación neoplásica
• Expansión no clonal u oligoclonal de CL
• Reacción frente a citoquinas generadas en el
bronquiolo
• Degradación de fibras elásticas, relacionada
con la formación del cambio quístico.
Histiocitosis de CL pulmonar
Seguimiento en adultos (n = 102)
Esperado
P<0.001
SVG
(%)
Tasas de SV:
74% a 5 a
64% a 10 a
Observado
SV media 12,5 a
Years after diagnosis
15-20% desarrollan fibrosis, con insuficiencia respiratoria
Vassallo et al: NEJM, 2002
EPID primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas
•
•
•
•
•
•
•
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis de células de Langerhans
Amiloidosis
Proteinosis alveolar
Proteinosis alveolar
• Enfermedad pulmonar difusa por acúmulo de
fosfolípidos y proteínas (Rosen. Castleman y Liebow;
N Engl J Med 1958)
• Idiopáticas 90%; Secundarias; Congénitas
• Incidencia 1 caso x 2.000.000, entre 20-50 a
• Disnea, restricción funcional y reducción de DLCO
• TACAR: patrón en empedrado
• LBA: característico
Proteinosis alveolar: claves
diagnósticas
•
•
•
•
•
•
Material eosinófilo alveolar (proteína surfactante)
Macrófagos espumosos, sombras celulares
Espacios aciculares (colesterol)
Hiperplasia de neumocitos
Arquitectura conservada. Fibrosis rara
Ausencia de inflamación (salvo complicación por
infección)
Proteinosis alveolar: DD
• Edema pulmonar
• Neumonia por Neumocistis jirovecii
• Cambios secundarios a obstrucción
bronquial
Proteinosis alveolar secundaria
• E. hematológicas (leucemia mieloide,
linfoma, anemia de Falconi, gammapatia
MC por IgG)
• Polvos inorgánicos: sílice, aluminio, titanio
• HIV
• Infección (Nocardia, Micobacterias,
Aspergillus, Criptococos, Histoplasma…)
Proteinosis alveolar:
patogénesis
• Alteraciones en la homeostasis del
surfactante
• Inhibición de la acción del factor
estimulador de colonias de
granulocitos-macrófagos (GM-CSF)
• Mutación genética (formas familiares)
Proteinosis alveolar: pronóstico y
tratamiento
• Lavado pulmonar total: buena respuesta en el 60%
• GM-CSF sc.: respuesta en 36-75%
• 25% remisión espontánea
• Formas secundarias: tratamiento de la enfermedad base
• Complicaciones:
• Infección (Nocardia, TB, PJ)
• Fibrosis pulmonar (rara)
Proteinosis alveolar
Impacto en la supervivencia del lavado
94 ± 2% a 5 a
85 ± 5% a 5 a
Mejora en la SVG
(lavado, n = 146;
no lavado, n = 85,
p = 0.044)
Seymour and Presneill, AJRCCM 2002; 166: 215
Proteinosis alveolar
Puntos a recordar
• El patron morfológico puede modificarse por
la infección
• Importancia de las tinciones especiales para
microorganismos (BAAR, Nocardia, PJ)
• Con un tratamiento adecuado, buen
pronóstico
Interpretación de la biopsia
pulmonar
• Interacción clínico-patológica
• Importancia de los datos clínicos: estado
inmunológico, exposiciones, enfermedades
asociadas, curso de la enfermedad (agudo,
subagudo, crónico)
• Radiología: infiltrados, panalización,
localización…
• Impresión diagnóstica clínica
Aproximación diagnóstica
• Bajo aumento: arquitectura pulmonar,
distribución y extensión de la afectación
• Gran aumento: evaluar la naturaleza
(infiltrado, tipo de fibrosis, granulomas…)
• Separar lo que es un diagnóstico morfológico
(ejem granulomas sarcoideos), de una entidad
clínico-patológica (sarcoidosis)
Agradecimientos
• Tania Muci y Paula Toro (Patología, HGUA)
• Concha Martín y Raquel García-Sevilla
(Neumología)
• Juan Arenas (Radiología)
• Manuel Paniagua (Cirugía torácica)
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