capítulo 3 inervación sensitiva

CAPÍTULO 3
INERVACIÓN SENSITIVA-MOTORA DE LOS ANEJOS OCULARES
Dres. A. Romo López, J. Donate López, P. Zaragoza Casares
Departamento de Órbita y Anejos Oculares. Hospital Clínico y Universitario de San Carlos. Madrid
Kent Ophthalmic Hospital. Maidstone Kent. Reino Unido
El auge actual de la anestesia locorregional
en la cirugía de anejos oculares nos obliga a
tener un profundo conocimiento de la inervación sensitiva de todas las estructuras que pueden verse involucradas en dicha cirugía. Gracias a este conocimiento podremos realizar
bloqueos nerviosos en la práctica totalidad de
nuestras intervenciones, asociados a sedación
o de manera aislada.
Respecto a la infiltración local, los bloqueos
regionales permiten utilizar menor cantidad
de anestésico y actuar sobre áreas más
amplias, evitan la distorsión de los tejidos y
consiguen una buena anestesia en tejidos
inflamados.
El nervio trigémino (V par craneal) inerva los
párpados y la región periorbitaria. Es un nervio
mixto, que consta de dos raíces: una sensitiva
(gruesa) y otra motora (delgada). Las dos raíces
nacen en la cara anterior de la protuberancia y se
dirigen hacia delante y arriba.
La raíz sensitiva termina en el ganglio de
Gasser o semilunar, que se aloja en una cavidad de la duramadre, encontrándose situado
por fuera del seno cavernoso, encima del
agujero rasgado anterior y separado de la
arteria carótida interna por una delgada
lámina ósea. Del borde anterior del ganglio
nacen tres ramas: nervio oftálmico, nervio
maxilar superior y nervio maxilar inferior o
mandibular. Estos tres nervios son los responsables de la inervación sensitiva de los territorios que interesan a los cirujanos oftalmólogos.
La raíz motora del nervio trigémino no establece conexión con el ganglio de Gasser; pasa
por debajo de él y termina uniéndose al nervio
maxilar inferior o mandibular.
NERVIO OFTÁLMICO
Avanza por la pared externa del seno cavernoso. Antes de entrar en la órbita, se divide en
sus tres ramas terminales: lagrimal, frontal y
nasociliar.
1. NERVIO LAGRIMAL
Es la rama más delgada. Entra en la órbita a
través de la hendidura esfenoidal, por fuera del
anillo de Zinn; avanza siguiendo el borde
superior del músculo recto externo, hasta llegar
al polo posterior de la porción orbitaria de la
glándula lagrimal, en donde se divide en dos
ramas:
a) Rama externa: se anastomosa con una
rama orbitaria del nervio maxilar superior, formando una arcada de concavidad posterior de
la que salen filetes lagrimales y el nervio temporomalar.
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b) Rama interna: atraviesa la glándula y la
inerva. Posteriormente surge por el ángulo
superoexterno del reborde orbitario y se distribuye por el tercio externo del párpado superior
(incluyendo su mucosa) y canto externo.
2. NERVIO FRONTAL
Es la rama más gruesa. También entra en la
órbita a través de la hendidura esfenoidal y por
fuera del anillo de Zinn, entre el nervio patético (IV par craneal) y la rama lagrimal del nervio oftálmico. Una vez en la órbita, se dirige
hacia delante por encima del músculo elevador
del párpado superior, hasta llegar al reborde
orbitario superior, en donde se divide en dos
ramas:
a) Rama externa o supraorbitaria: atraviesa
la escotadura supraorbitaria. Inerva la piel de
la frente hasta la región parietal y el tercio
medio del párpado superior (incluyendo su
mucosa).
b) Rama interna o supratroclear: pasa por
encima de la polea del músculo oblicuo
mayor. Inerva el tercio interno del párpado
superior (con su mucosa), parte inferointerna
de la frente y la raíz nasal.
3. NERVIO NASOCILIAR
Entra en la órbita a través del anillo de Zinn.
Al principio se sitúa entre el músculo recto
3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares
superior y el fascículo óptico. Posteriormente
avanza hacia delante y adentro, hasta llegar a
la pared interna de la órbita, entre los músculos oblicuo mayor y recto interno. En este trayecto, nacen tres ramas colaterales (raíz larga
del ganglio ciliar, nervios ciliares largos y nervio etmoidal posterior) y, al llegar al agujero
etmoidal anterior, se divide en dos ramas terminales (externa o infratroclear; interna o nervio
etmoidal anterior).
a) Raíz larga del ganglio ciliar: suele nacer
antes de entrar en la órbita; avanza por fuera
del fascículo óptico y de la arteria oftálmica y
termina en el ganglio ciliar. El ganglio ciliar es
un ganglio simpático, de forma cuadrangular y
aplanada, situado en la cara externa del fascículo óptico. Por su borde posterior se conexiona con la raíz larga del nervio nasociliar, la raíz
corta del nervio motor ocular común (III par
craneal) y el plexo simpático carotídeo interno.
De su borde anterior nacen de tres a seis nervios ciliares cortos, que se dirigen al globo ocular.
b) Nervios ciliares largos: suelen ser dos y
avanzan por el lado interno del fascículo óptico, terminando en el globo ocular.
c) Nervio etmoidal posterior o esfenoetmoidal de Luschka: atraviesa el conducto etmoidal
posterior, terminando en el seno esfenoidal y
las celdillas etmoidales posteriores.
d) Nervio infratroclear: continúa la dirección del tronco principal, hasta llegar a la parte inferior de la polea del músculo oblicuo
mayor. De él nacen ramos cutáneos (inervan la
parte interna de los párpados superior e inferior, el canto interno y la raíz nasal, pudiendo
presentar anastomosis con el nervio supratroclear) y ramos mucosos (inervan la mucosa de
la parte interna de los párpados superior e
inferior, la carúncula, los canalículos y el saco
lagrimal).
e) Nervio etmoidal anterior: atraviesa el
conducto etmoidal anterior y la lámina cribosa.
Desde la parte superior de las fosas nasales se
distribuye por el tabique nasal, los cornetes y la
piel del lóbulo nasal.
3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares
NERVIO MAXILAR SUPERIOR
Desde el ganglio de Gasser, se dirige hacia
delante por la pared externa del seno cavernoso, hasta llegar al agujero redondo mayor,
al que atraviesa para entrar en la fosa pterigomaxilar, en donde, entre otras ramas colaterales, nace el nervio zigomático. Posteriormente alcanza el surco y el canal infraorbitario,
en donde pasa a llamarse nervio infraorbitario.
1. NERVIO ZIGOMÁTICO
Entra en la órbita a través de la hendidura
esfenomaxilar, dirigiéndose hacia delante
por la pared externa y dividiéndose en dos
ramas:
a) Rama zigomático-temporal o superior:
presenta anastomosis con el nervio lagrimal.
Atravesando el hueso malar, llega a la fosa temporal y se distribuye por la piel de la región
temporal. Se anastomosa con las ramas vecinas, siendo muy variable su territorio de distribución.
b) Rama zigomático-facial o inferior: atravesando el hueso malar, llega a su cara anterior, aproximadamente a un centímetro por fuera y por debajo del canto externo de la hendidura palpebral, distribuyéndose por la piel de
la región malar y el canto externo.
2. NERVIO INFRAORBITARIO
Tras atravesar el conducto infraorbitario
emerge, en la cara anterior del maxilar superior, por el agujero infraorbitario, situado
aproximadamente un centímetro por debajo
del reborde orbitario inferior, a la altura de la
escotadura supraorbitaria. Inerva todo el párpado inferior (incluyendo su mucosa) y los
cantos interno y externo de la hendidura palpebral.
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NERVIO MAXILAR INFERIOR
O MANDIBULAR
Es un nervio mixto, formado por la unión de
la rama inferior sensitiva del ganglio de Gasser
y la raíz motora del nervio trigémino. Entre sus
numerosas ramas, la más importante para el
cirujano de anejos oculares es el nervio auriculotemporal, que va a dar lugar a unos ramos
temporales superficiales, que se dirigen a la
piel de la región temporal, anastomosándose
con ramas del nervio zigomático-temporal.
NERVIO FACIAL
Por su interés en el campo de los anejos
oculares, describiremos a continuación la inervación motora de la que es responsable el nervio facial o VII par craneal.
El nervio facial es un nervio motor que se
origina a ambos lados del tronco del encéfalo,
a nivel del borde inferior de la protuberancia.
En su origen, se sitúa por fuera del nervio
motor ocular externo y por dentro de los nervios intermediario y estatoacústico. Junto a
estos dos últimos asciende hasta penetrar en el
conducto auditivo interno. A este nivel, los tres
nervios están íntimamente relacionados con las
meninges y los espacios subdural y subaracnoideo. Al final del conducto auditivo interno, el
nervio facial y el intermediario entran en el
conducto de Falopio, el cual recorren hasta su
primer acodamiento, donde el nervio facial
cambia bruscamente de dirección, formando la
rodilla del facial. Posteriormente abandona el
acueducto de Falopio por el agujero estilomastoideo, entrando en el espesor de la glándula
parótida, donde forma un arco cuya concavidad se dirige hacia arriba y adentro. Se sitúa
por delante del vientre posterior del digástrico
y por fuera de la apófisis estiloides, de la arteria carótida externa y de la vena retromandibular. A continuación se dirige hacia la cara
externa de la rama del maxilar, donde se divide
en sus ramas terminales.
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3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares
RAMA EXT
Glándula lagrimal
RAMA INT
Glándula lagrimal, canto externo y tercio
externo del párpado superior
RAMA EXT
N. SUPRAORBITARIO
Tercio del párpado superior
y piel de la frente
RAMA INT
N. SUPRATROCLEAR
Tercio interno del párpado superior
y piel de la frente
RAMA EXT O
Canto interno y raíz de la nariz
N. INFRATROCLEAR
Carúncula, canalículos y saco
lagrimal
Tabique, cornetas y piel del
lóbulo nasal
N. LAGRIMAL
N. OFTÁLMICO
N. FRONTAL
N. TRIGÉMINO
GANGLIO DE GASSER
N. NASOCILIAR
RAMA INT O
N. ETMOIDAL ANT
Raíz larga del gglio ciliar: sensibilidad corneal y fibras simpáticas
iridodilatadoras
Nervios ciliares largos: cuerpo ciliar
N. etmoidal post: seno esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores
N. Zigomático-temporal Piel de la región temporal
N. ZIGOMÁTICO
N. Zigomático-facial
Canto externo y piel de la región malar
N. MAXILAR SUP
N. INFRAORBITARIO
N. MAXILAR INF
N. Auriculotemporal
Párpado inferior y cantos interno y externo
Ramos temporales
superficiales
Piel de la región
temporal
Esquema 1.
Durante su trayecto por el conducto de
Falopio, del nervio facial nacen sus ramas
intrapetrosas, de escasa importancia para el
oftalmólogo. Dichas ramas son: cuerda del tímpano, nervio del músculo del estribo, ramo
anastomótico con el plexo timpánico y nervio
petroso superficial mayor.
Una vez que el nervio facial sale del acueducto de Falopio por el agujero estilomastoideo, nacen sus ramas colaterales extracraneales, también de escasa importancia. Estas dos
ramas extracraneales son el nervio auricular
posterior y el ramo digástrico que, a su vez, va
a dar lugar a dos ramas: ramo del estilohioideo
y ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo.
Por último, las ramas terminales del nervio
facial son dos, superior e inferior, que divergen
entre sí, formando un ángulo obtuso. La rama
superior, más gruesa, se dirige hacia arriba y
adelante, mientras que la inferior lo hace hacia
el ángulo del maxilar. El conjunto de sus ramificaciones forman el plexo parotídeo.
La rama terminal superior va a dar lugar a:
Ramos comunicantes (2) con el nervio auriculotemporal.
Ramos temporofrontales: de interés para la
anatomía palpebral siguen un trayecto ascendente. Unos haces se dirigen hacia arriba y adelante,
terminando en los músculos frontal, superciliar y
orbicular de los párpados. Otros inervan el músculo epicraneano temporoparietal.
3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares
Ramos zigomáticos: se dirigen hacia delante, terminando en los músculos orbicular de los
párpados y zigomáticos.
La rama terminal inferior se divide en:
Ramos bucinatorios: inerva los músculos
risorio, zigomáticos mayor y menor, bucinador,
orbicular de los labios y músculos de la nariz,
entre otros.
Ramo marginal del maxilar inferior.
Ramo cervical.
BLOQUEOS NERVIOSOS
— Nervio lagrimal: ángulo súpero-externo
del reborde orbitario.
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— Nervio frontal: 20 mm por debajo del
centro del reborde orbitario superior.
— Nervio supraorbitario: tercio medio del
reborde orbitario superior; escotadura supraorbitaria.
— Nervio supratroclear: ángulo superointerno del reborde orbitario.
— Nervio nasociliar: por encima del ligamento cantal interno, de 10 a 20 mm por
detrás del mismo.
— Nervio zigomático-facial: 10 mm por
fuera y otros 10 mm por debajo del canto lateral.
— Nervio infraorbitario: 10 mm por debajo
del reborde orbitario inferior, al nivel de la
escotadura supraorbitaria.