DECLARACIÓNDEAYUDAFINANCIERA Elpresenteesundocumentooficialdelgobierno.Lainformaciónincompletaofalsaeneste formulariopodráoriginarunaacciónpenal,deacuerdoconlosArtículos31.04,37.04,37.10, uotrasseccionesdelCódigoPenaldeTexas. Sirecibeayudadeotrapersonaquenoseasucónyuge,esapersonadeberá completaresteformulario: Yo,_________________________________________________________________(nombredequiénbrindaayudafinanciera) heayudadoa__________________________________________________________________________________________(nombredelcliente) durante(Ejemplo:4meses):__________________________________________________________________________________________________. YoleotorgoYonoleotorgoalojamientoycomida. Yoleotorgo$__________________________________________________SemanalCadadossemanas Bi‐mensualMensual. Mirelaciónconél/ellaes____________________________________________________________.Comprendoquenosoy responsabledelpagodesuscuentasmédicassalvoquetengalaresponsabilidad legaldemantenerlo/a.Reciboingresosde__________________________________________________________________________. Firma:____________________________________________________________________________________________Fecha:________________________________________ Nombreenimprenta:______________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 283127(09/12)Reverso