Àrea de Territori - Salut Pública SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ AL CENS MUNICIPAL D'ANIMALS DE COMPANYIA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO MUNICIPAL DE ANIMALES DE COMPAÑIA Sol·licitant/Solicitante Nom i cognoms-Empresa de seguretat-Cos de seguretat/Nombre y apellidos-Empresa de seguridad-Cuerpo de seguridad DNI/NIF/Passaport/Pasaporte Data de naixement/Fecha de nacimiento __ __ / __ __ / __ __ __ __ Domicili/ Domicilio Municipi/Municipio Telèfon/Teléfono Adreça electrònica/e-mail Núm./Nº Escala/Escalera Pis/Piso CP Sant Adrià de Besòs Porta/Puerta 08930 Dades del gos-gat-fura/Datos del perro-gato-hurón Núm. Identificació microxip Lloc de marcatge Nº Identificación microchip Raça1/Raza1 Mida/Tamaño Gos/Perro Espècie Lugar de marcaje Residència habitual/Residencia habitual Veterinari/ària: Núm. de col·legiat/colegiado __________ Nom/Nombre _____________ SI NO Data d’esterilització2/ Fecha de esterilización __ __ / __ __ /__ __ Sexe/Sexo Mascle/Macho Femella/Hembra Data naixement/Fecha de nacimiento Nom de l'animal/Nombre del animal _ __ / __ __ /__ __ ___ Potencialment perillós/Potencialmente peligroso D'assistència/Lazarillo Esterilitzat/Esterilizado Gos/Perro Gat/Gato Fura/Hurón Municipi/Municipio Cognoms/Apellidos _____________ ___________ _________ Observacions/Observaciones 2 Documentació que es presenta adjunta per a la inscripció en el Registre municipal: Documentación que se presenta adjunta para la inscripción en el Registro municipal: Original i fotocòpia del DNI, NIE, passaport o carnet de conduir Original y fotocopia del DNI, NIE, pasaporte o carnet de conducir Original i fotocòpia de l’Acreditació de la identificació de l’animal mitjançant microxip Original y fotocopia de la Acreditación del animal mediante el microchip Original i fotocòpia de la Targeta sanitària del gos/gat/fura Original y fotocopia de la Tarjeta sanitaria del perro/gato/hurón Original i fotocòpia de la Llicència (Només si és gos potencialment perillós) Original y fotocopia de la Licencia (Sólo si es perro potencialmente peligroso) Sol·licito la inscripció al Registre municipal d’animals domèstics, d’acord amb el que estableix l’Ordenança municipal d’animals domèstics i prevenció de zoonosi. Solicito la inscripción en el Registro municipal de animales domésticos, de acuerdo con lo que establece la Ordenanza municipal de animales domésticos y prevención de zoonosis. Data/Fecha Signatura de la persona sol·licitant Firma de la persona solicitante __ __ / __ __ / __ __ __ __ (A emplenar per l'Ajuntament)/(A rellenar por el Ayuntamiento) Un cop lliurada i comprovada la documentació, us comunico que el vostre gos/gat/fura ha estat inscrit al Cens municipal d’animals de companyia d'acord amb el que estableix l'Ordenança municipal d’animals domèstics i prevenció de la zoonosi. Una vez entregada y comprobada la documentación, le comunico que su perro/gato/hurón ha sido inscrito en el Censo municipal de animales de compañía de acuerdo con lo que establece la Ordenanza municipal de animales domésticos y prevención de la zoonosis. Data/Fecha Signatura del/la cap de l'OAC __ __ / __ __ / __ __ __ __ 1 RAÇA: la que figuri a la llibreta sanitària del gos/gat/fura (certificació de sanitat animal) RAZA: la que figure en la libreta sanitaria del perro/gato/hurón (certificado de sanidad animal) 2 S’ha d’indicar si el gos/gat/fura ha estat esterilitzat/Debe indicarse si el perro/gato/hurón ha sido esterilizado