Reacción de Widal - interpretación clínica

Rev. Panam Infectol 2006;8(2):40-44
ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO
Reacción de Widal - interpretación clínica
Widal test - clinical interpretation
Abraham E. Katime Zúñiga*
*Especialista en Medicina Interna, Clínica El
Prado, Santa Marta – Colombia. Docente
Catedrático Universidad Del Magdalena.
Rev Panam Infectol 2006;8(2):40-44
Conflicto de intereses: ninguno
Resumen
La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de
anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para
el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta
de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del
paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un
titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una
determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos
anti-O y anti-H ≥1: 160-200 y ≥1: 50-100 en zonas endémicas y
no endémicas, respectivamente.
Palabras clave: Salmonelosis, Fiebre tifoidea, Reacción de
Widal, Test de Widal, Antígeno O, Antígeno H, Salmonella typhi,
Serodiagnóstico.
Abstract
The Widal test is based in principle of agglutination antigen
– antibody to determine antibodies against antigen-O and antigen-H for the serodiagnosis of infection with Salmonella typhi,
nevertheless due to lacking of specificity, its interpretation must to
be based in the clinical context. To consider diagnostic of Typhoid
Fever with a single Widal test, we must to know its prevalence in
the poblation, in general, is accepted dilutions (titres) Anti-O y
Anti-H >1:160-200 and >1:50-100 in endemics and non-endemics
areas, respectively.
Key words: Widal test, Widal reaction, Typhoid fever, Salmonella
typhi, Serodiagnosis, Salmonellosis, Antigen H, Antigen O.
Recibido en 24/1/2006.
Aceptado para publicación en 29/3/2006.
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Introducción
La reacción de Widal, test basado en el principio de aglutinación
antígeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore
Widal (figura 1), prestigioso médico francés, en Junio de 1896,
para el diagnóstico serológico de la fiebre tifoidea(1).
Katime Zúñiga, AE. Reacción de Widal - interpretación clínica
anaerobio facultativo, que se encuentra dentro de la
familia Enterobacteriaceae, género Salmonella, especie Enterica, subespecie enterica (I), y el serogrupo
D (tabla 1)(2).
Figura 1. Georges
Fernand Isadore Widal
(1862-1929)
Estructura antigénica de la Salmonella typhi
El género Salmonella tiene una estructura antigénica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos
de antígenos (figura 2):
1.Antígeno somático (O)
2.Antígeno flagelar (H) o (d)
3.Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K)
(específico para Salmonella typhi, dublin, y
paratyphi C)
Figura 2. Estructura antigénica de la Salmonella
La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su
nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento
de los sentidos o mente turbia; es causada por la
bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del
bacteriólogo estadounidense David Salmon.
Microbiologia de la Salmonella typhi
La Salmonella typhi es un bacilo gram negativo,
Tabla 1. Nomenclatura del género Salmonella
ESPECIE SUBESPECIE
SEROTIPO
SEROGRUPO
Enterica
Paratyphi A
Typhimurium
Paratyphi B
Bredeney
Choleraesuis
Montevideo
Oranienburg
Paratyphi C
Newport
Typhi
Enteritidis
Gallinarum
Pullorum
Dublin
Anatum
Butantan
Give
Daressalam
A
B
Bongori
Enterica (I)
Salamae (II)
Arizonae (IIIa)
Diarizonae (IIIb)
Houtenae (IV)
Indica (VI)
Bongori
Houten
Ferlac
Bongor
C1
C2
D
E
El antígeno somático O, nombrado así del alemán
ohne hauch, que significa sin movimiento, esta conformado por una cadena repetida de polisacáridos,
que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared
celular; por lo general, el antígeno O no es único(3,5),
sino que esta constituido por diversos factores antigénicos, algunos de los cuales pueden ser comunes con
otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en
grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12 (figura 3)(4).
En cuanto a la distribución del antígeno O en los
diferentes serogrupos de Salmonella, es de anotar que
en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta
de antígeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicionalmente expresan O:12; a diferencia de los serogrupos
A y B en los cuales todos sus serotipos presentan
O:12, esto explica las múltiples reacciones cruzadas
en el test de Widal con Salmonellas no typhi como
explicaremos mas adelante(6).
El antígeno flagelar H deriva su nombre igualmente
del alemán hauch, por el halo producido en un medio
de cultivo a raíz del movimiento, es una proteína ter-
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molábil a diferencia del antígeno O; según este, las
Salmonellas pueden ser monofásicas, cuando contienen siempre el mismo antígeno flagelar, generalmente
específico (S. typhi, S. paratyphi A), o difásicas,
cuando el antígeno flagelar puede presentarse alternativamente en fase específica o menos específica,
que puede ser común con otras Salmonellas (fase I
y fase II)(3).
El antígeno capsular Vi, denominado así por ser
el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya
que confiere resistencia contra la respuesta inmune
celular y humoral del huésped.
los 8 a 12 días, alcanzando títulos mas elevados con
respecto a los anti-O y pueden persistir por más de
1 año(3).
Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen
mas tardíamente, a la tercera semana, sin embargo
lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a
los previos(3) (tabla 2).
Limitaciones de la reacción de Widal
La importancia de la aglutinación de Widal radica
en ser un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre
tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por
reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias
(principalmente enterobacterias, incluyendo SalmoFigura 3. Estructura antigénica de la Salmonella
nellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando
con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea(7-11,16-18,42).
Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha
descrito en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos
Anti-O y Anti-H ≥100 en un 53 y 22% de los pacientes,
respectivamente(14).
En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria,
con hemocultivos negativos para Salmonella typhi,
se encontraron reacciones de Widal positivas con
títulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de
los casos, respectivamente(22). En la India, se reporto
test de Widal con titulos>1:100 en el 12, 17 y 24%
de pacientes con malaria por Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y
altas parasitemias, respectivamente(24,25). En Surat,
se evidenciaron titulos Anti-O y Anti-H en el 15 y
10% de los pacientes con malaria, respectivamente,
Tomado de: Sørensen, M.F; Pedersen, M.H; Jensen, P.B. Salmonella.
informando que cuatro semanas después estos fueron
http://www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001.
negativos(34).
Los falsos positivos de la reacción de Widal tamBases inmunológicas de la reacción de Widal
bién han sido descritos en procesos no infecciosos,
como enfermedades autoinmunes (artritis reumaLa reacción de Widal demuestra la presencia de
toide-lupus eritematoso sistémico) y hepatopatias
anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los
crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja esantígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmopecificidad (tabla 3).
nella typhi en el suero de los pacientes con fiebre
Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal,
tifoidea(6).
se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de
Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen
los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presenluego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y detan el aumento característico en los títulos Anti-O y
saparecen posteriormente entre 3 y 6 meses(3).
tienen negatividad en los títulos Anti-H, respectivaLos anticuerpos contra el antígeno H aparecen a
mente(12,20,21).
Tabla 2. Cinética de los anticuerpos en fiebre tifoidea
En un estudio realizado en Vietnam(10) se
reportó que el 17 y 33% de los pacientes
Tiempo
Nivel
Influencia por
Anticuerpo
Duración
con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos
Detección
Titulos
Vacunación
tenían títulos Anti-O y Anti-H ≥100, respecAnti-O
6-8 Dias
3-6 Meses
++
No
tivamente.
Anti-H
8-12 Dias
>12 Meses
+++
Si
Otro elemento a considerar es la presencia
Anti-Vi
21-28 Dias
Indefinida
+
Si
de Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual
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Tabla 3. Reacciones cruzadas del test de Widal
Falsos Positivos de la Reacción de Widal
Bacterianas
Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D)
Infecciones por Enterobacterias+
Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella sp. – Escherichia
coli – Citrobacter sp.- Yersinia enterocolitica
Neumonías-infecciones urinarias-Meningitis
Tuberculosis pulmonar y miliar (36)
Brucelosis
Endocarditis bacteriana
Rickettsiosis
Infecciones por Staphylococcus aureus
Infecciones por Burkholderia pseudomallei
Tétanos
Parasitarias
Malaria
Amebiasis
Virales
Dengue
Infección por VIH
Hepatitis viral aguda y crónica
Hongos
Cryptococosis (Meningitis)
No infecciosas
Hepatopatias crónicas
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide-lupus
eritematoso sistémico)*
Inmunización con antígeno de Salmonella
Relacionadas a la estandarización de la prueba
+ Se han descrito más de 40 reacciones antigénicas cruzadas entre
Salmonella typhi y otras enterobacterias(23,35).
* 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes presentan
un test de Widal positivo(39,40).
esta determinado principalmente por la prevalencia
de salmonelosis en una comunidad determinada
(tabla 4).
En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos(6):
1.Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la
aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol)(3).
2.Utilización de corticosteroides(3).
3.Medición temprana de anticuerpos (primera
semana)(10,15).
4.Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.
5.Portadores crónicos de Salmonella typhi.
6.Relacionadas a estandarización de la prueba.
Tabla 4. Prevalencia de anti-O y anti-H en la
población sana
Pais
España
(12)
Holanda(18)
Inglaterra(8)
Turquía(11)
Filipinas(38)
Vietnam(10)
Sudan
(37)
Etiopia(41)
Ghana(33)
Nigeria(32)
Malasia(13,19)
Anticuerpos
Titulos
Prevalencia
Anti-H
≥1:80
10%
Anti-H
≥1:80
1%
Anti-O
≥1:80
1%
Anti-H
≥1:80
1%
Anti-O
≥1:80
1%
Anti-H
≥1:200
2%
Anti-O
≥1:200
7%
Anti-O
≥1:160
4%
Anti-H
≥1:100
1%
Anti-O
≥1:100
7%
Anti-O
≥1:320
11%
Anti-H
≥1:160
4%
Anti-O
≥1:160
4%
Anti-H
≥1:320
3%
Anti-O
≥1:160
1%
Anti-H
≥1:80
5%
Anti-O
≥1:80
3%
Anti-H
≥1:160
2%
Anti-O
≥1:160
5%
Interpretación clínica de la reacción de Widal
Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los títulos iniciales se cuadruplican entre una
y cuatro semanas(30).
Sin embargo, el clínico no puede esperar este
tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se
debe considerar la posibilidad de esta entidad con un
título aislado determinado.
Este punto de corte depende de la prevalencia de
salmonelosis en la comunidad estudiada(27), siendo así,
se han establecido protocolos diagnósticos en varios
países, teniendo en cuenta los estudios realizados en
sus regiones(3,6,10,11,18,26,28,29,31).
En general, recomiendo tener en cuenta la fiebre
tifoidea con títulos Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥160200 en zonas endémicas (ej. Colombia); en zonas
no endémicas se debe pensar con títulos mas bajos
Anti-O ≥1:50-100.
Además, debemos saber que una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el
contexto de un cuadro clínico compatible(11).
Desafortunadamente en Colombia no contamos
con estudios importantes de seroprevalencia, que
nos permitan establecer un punto de corte con mayor
certeza.
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Conclusiones
1.La reacción de Widal no es el gold standard para
el diagnóstico de fiebre tifoidea.
2.La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre
tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas
reacciones cruzadas.
3.Para la interpretación de la reacción de Widal se
debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea
en una determinada área.
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Correspondencia
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