SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

2do. Round Clínico en Paysandú
con la Clínica Quirúrgica 3
Junio 30. 2006
SINDROME
COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
Dr. JAILL REY
RESIDENTE de CIRUGIA
Hospital Escuela del Litoral.
Paysandú - Uruguay
DR. M. COIRO
DR. F.ROCHA
DEFINICION
Se denomina “ SINDROME
COMPARTIMENTAL ABDOMINAL” al
conjunto de signos y síntomas que reflejan
la disfunción progresiva de los distimtos
órganos y sistemas debido a un aumento
agudo, progresivo y mantenido de la
presión intraabdominal.
IMPORTANCIA del TEMA
• “El S.C.A constituye un cuadro clínico de
marcada gravedad y elevada mortalidad,
que responde a numerosas causas, las cuales
pueden permanecer ocultas incluso a los
ojos más suspicaces.”
FISIOPATOLOGIA
• La PIA normal es 0-8 cm H20 (O-6 mmHg) en
pac. VEA y 12 cm H2O (9 mmHg) pac. ARM.
• El aumento PIA por encima 27 cm H2O (20
mmHg) determina diversas repercusiones
funcionales sobre los distintos órganos y sistemas.
• 1 mmHg = 1.36 cmH2O
FISIOPATOLOGIA
PRINCIPALES ORGANOS Y SISTEMAS
AFECTADOS :
Sistema Cardiocirculatorio
Sistema Respiratorio
Renourinario
Circulación Esplácnica
S.N.C
SISTEMA
CARDIOCIRCULATORIO
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Disminución retorno venoso sist. VCI.
Disminución precarga VI.
Disminución del gasto cardíaco.
Aumento resistencias vasculares sistémicas.
Aumento de presión transtorácica.
Disminución compliance ventricular por
compresión directa sobre corazón.
SISTEMA RESPIRATORIO
• Aumento PIA = Aumento presión transtorácica
por elevación diafragma.
• Disminución distensibilidad pulmonar
• Aumento presión en vía aérea.
• Insuficiencia respiratoria por alt. V/Q.
• Aumento unidades EM por caída GC e
hipovolemia.
• Insuficiencia respiratoria mixta tipo2 (hipoO2 e
hiperCO2).
SISTEMA RENOURINARIO
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Caída GC.
Aumento resistencia vascular renal.
Disminución FSR.
Disminución FG.
Activación SRAA.
Compresión directa de parénquima renal.
Compresión ureteral.
IRA pre-renal, renal y post-renal.
CIRCULACION
ESPLACNICA
• Caída GC.
• Vasoconstricción esplácnica.
• Aumento PIA >27 cm H20 (20mmHg)
determina. hipoperfusión por compresión
directa vasos rectos.
• Isquemia mucosa intestinal, acidosis.
• Alteración barrera antimicrobiana.
• Traslocación bacteriana.
S.N.C
• Aumento PIA, aumento PIC por
compresión sist. VCS.
• Aumento PIA se transmite al LCR vía plexo
venoso epidural.
• Disminución circ. Cerebral.
ETIOLOGIA
Múltiples causas pueden determinar un SCA :
• PTM graves con reposición masiva ( 8-10 lt) tto
shock hipovolémico, determinando edema visceral
y retroperitoneal.
• PTM grave que requieren cirugía control de daño,
packings intraabd.
• Postoperatorio cirugía vascular ( aneurisma Ao).
ETIOLOGIA
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Ileo postoperatorio (cirugía abd. compleja).
Pancreatitis aguda.
Peritonitis difusa aguda.
Oclusión intestinal.
Hematoma retroperitoneal.
Hemoperitoneo masivo.
Grandes quemados.
ETIOLOGIA
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Shock séptico.
Diálisis peritoneal.
Traumatismos severos de pelvis.
Uso de pantalón antishock.
S.C.A
“SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ;
SE BUSCA LO QUE SE SABE”
CLINICA S.C.A
• Paciente riesgo ATENCION !
• Distensión abdominal progresiva.
• Aumento de la PIA >27 cm H20 (20mmHg),
medido a través de catéter intravesical .
• Elementos de bajo GC: hipotensión, taquicardia,
elems. de hipoperfusión periférica que no
responden a reposición volumétrica.
• Oliguria ( diuresis < 0.5 ml/kg/h).
• Insuf. Respiratoria (IOT/ARM presión pico en vía
aérea > 40cm H2O ).
CLINICA S.C.A
• Mortalidad 40-60 % aún recibiendo algún tipo de
TTO.
• La evolución clínica SCA es hacia la agravación
del cuadro, con DOM, FMO irreversible y muerte
en 100 % de no mediar TTO.
• Consiste en colocación de malla absorvible fijada
a piel o fascia con surget de material absorvible 0
• De ahí la importancia diagnóstico temprano y
TTO oportuno.
GUIA DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA
GUIA DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA
• Grado I : Mantener normovolemia e identificar
otras causas de hipovolemia.
• Grado II : Resucitación hipervolémica.
• Grado III : Decompresión quirúrgica.
• Grado IV : Decompresión quirúrgica +
exploración intraabdominal.
TECNICAS DE ABDOMEN
ABIERTO
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Bolsa de Bogotá 25 %
Malla Absorbible 17 %
Malla no Absorvible 8 %
Plancha de poliuretano (polyfom) 14%
Misceláneas 28% (malla de Silastic,mallas con
cierre, pinzas campo, otras.)
The Journal of Trauma Infection, and critical care.1999;47:509-11
Planchas de poliuretano
(Polyfom)
Técnica:
• Consiste en la simple aposición del material de
contención (polyfom) libre en el espacio
previsceral sin ninguna fijación a la pared
abbdominal, debiendo rebasar ampliamente los
bordes de la laparostomía.La propia presión
visceral lo fija a la pared abdominal.
• Por último se realiza una contención parietal
suplementaria mediante la colocación de puntos en
“U” totales extraperitoneales o solo a la
aponeurosis para evitar necrosis piel.
Planchas de Poliuretano
(Polyfom)
• El material más utilizado para éstos puntos
son las tubuladuras de suero que son
pasadas con agujas de Redon y el Ventrofil
que consiste en puntos de alambre
protegidos por una lámina de plástico.
• Es una técnica muy segura, de amplia
disponibilidad y bajo costo.
• Se utiliza frecuentemente en laparostomías
con reexploraciones programadas.
Bolsa de Bogotá
• Dr. Borráez, 1984, Colombia.
• Consiste en la colocación de una lámina plástica
de polivinilo fijada a piel o aponeurosis (evita
retracción parietal) con sutura contínua de
monofilamento 2-0.
• Los accesos sucesivos se efectúan por la parte
media de la bolsa con aprox. posterior de los
bordes de la lámina con surget monofilamento.
• Utilidad 2-3 lavados, luego cambiar.
TECNICAS DE ABDOMEN
ABIERTO
Mallas No Absorbibles
• Polipropileno (Nylon)
• Consiste en colocar una malla de polipropileno
con fijación a piel o fascia con material de sutura
irreabsorvible monofilamento con cremallera en
parte media lo que favorece múltiples
intervenciones con fácil acceso y cierre rápido,
debiendo colocar una bolsa de polivinilo debajo de
la malla con la finalidad de aislar las asas
intestinales del nylon para evitar fístulas.
• Desventajas: alta incidencia de fístulas intestinales
• Requiere reintervención para su retiro
Mallas Absorbibles
• Poliglactina 910(Vicryl), Ac. Poliglicólico(Dexón)
• Apertura y cierre similar a bolsa de Bogotá
• Ventajas: disminuye considerablemente la
incidencia de fístulas.
• No requiere reintervención para su retiro
• En caso de imposibilidad de cierre favorece la
formación de tejido de granulación y cierre esp.
Cierre simple cutáneo
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•
Agrafes, pinzas de campos,suturas
Se reserva para situaciones de emergencia
Método rápido
Puede realizarse sin interposición de malla
Utilización reiterada se asocia a: infección
necrosis y retracción parietal.
HISTORIA CLINICA
FP: Sexo masculino 35 años, Paysandú.
ocupación : changador.
AP: Gran obeso, portador de hernia epigástrica de
larga data irreductible, prótesis valvular aórtica
mecánica por lo que recibe tto. Anticoagulante con
Warfarina.
EA: Consulta 1/4/06 por cuadro de 8 hs. de
evolución caracterizado por dolor abdominal a nivel
de tumoración epigástrica , post esfuerzo de vómito
luego de transgresión dietética, permanente de
moderada intensidad, sin SNV. Niega cambios en el
tamaño de la tumoración ni tensión a dicho nivel.
TDB : expulsó materias y gases hasta el día de la
consulta
TU : orinas claras
Exámen Físico: lúcido, VEA, eupneico.
• P y M: normocoloreadas, bien hidratado y prefundido.
• CV: RR 75 cpm, RBG, pulsos simétricos, PA 130/80
mmHg
• PP: s/p.
• ABD: globuloso, asimétrico a expensas de tumoración
epigástrica redondeada, de aprox. 10 X 15 cm. granulosa a
la palpación, mate a la percusión, RHA (-) . La tumoración
es irreductible, sin tensión, con escaso dolor a nivel de los
bordes, resto del abdomen: blando, depresible e indoloro,
RHA de caracteres normales .
• Paraclínica: Rx de ABD: normal
• Tratamiento: Metoclorpramida + Buscapina i/v, con lo
cual el cuadro cede completamente. Es dado de alta.
• 2/4/06: Reconsulta a las 24 hs. por reinstalación del cuadro
doloroso abdominal, ahora generalizado, a predominio de
hemiabdomen der. con reacción peritoneal en HD y FD.
Destacándose del ex. Físico pac en anemia clínica con PA
110/60 mmHg, FC 90 cpm, con buen pulso, s / SNV.
• Paraclínica: INR 6.5
Hemograma: Hb 7.6
Hto 21 %
GB : 10.800
Ptas: 229.000
• CUAL SERIA EL PLANTEO
DIAGNOSTICO ?
• Ecografía abdominal: Hígado de forma tamaño y
ecoestructura habitual. Vesícula pequeña de paredes
finas, sin litiasis. VBIH y EH s/p. A nivel de flanco
der. se evidencia imagen redondeada, de
ecogenicidad inhomogenea de 10 X 11cm aprox.
Fija a la pared posterior. Moderada cantidad de
liquido intraperitoneal.
CUAL SERIA SU CONDUCA
TERAPEUTICA ?
• Ingresa a sala con planteo de hematoma
retroperitoneal con hemoperitoneo moderado, con
hemodinamia estable, adoptando conducta expectante,
realizando reposición volumétrica, hematológica y
corrección crasis (susp. Warfarina y plasma).
• De la evolución en sala se destaca: tendencia a la
hipotensión (90/60) a pesar de las medidas de
reanimación ( SF 4 lts en 12 hs + 2 vol. concentrado de
GR),persiste en anemia clínica, sin elementos de SFA,
polipneico con SFR, con marcada distensión abdominal
por lo que se decide intervención quirúrgica .
• CUAL SERIA EL PLANTEO
DIAGNOSTICO ?
• CUAL SERIA LA CONDUCTA
TERAPEUTICA ?
Exploración I/O: Hemoperitoneo 2800 cc, hematoma
retroperitoneal zona II que infiltra raíz mesenterio sin
evidencia de sangrado activo (no se explora).
Hígado y Bazo s/p.
Se realiza Toillette peritoneal + Packing sobre
hematoma.
Aproximación parietal con puntos totales Nylon,
quedando en plan de relaparotomías programadas .
Ingresa CTI en coma farmacológico, IOT/ARM para
monitoreo hemodinámico y corrección crasis.
• De la evolución en CTI a las 24hs se destaca: distensión
abdominal progresiva con abdomen a tensión, inestabilidad
hemodinámica con elementos de bajo GC, aumento de
presión pico inspiratoria > 40cm H2O y oliguria.
PIA 38 cm H2O (28 mmHg).
• Con planteo de S.C.A es llevado a block para decompresión
quirúrgica.
• Exploración I/O: abdomen a tensión, evisceración casi
completa, puntos desgarrados (3), escasa sangre oscura
intraperitoneal que se aspira, hematoma sin cambios. Se
realiza toillette peritoneal realizando laparostomía sobre
plancha poliuretano (Polyfom) + contenciòn parietal
suplementaria.
• Evolución en CTI: normalización gradual de parámetros
hemodinámicos, descenso de presión pico inspiratoria,
buena diuresis. PIA 28.5 cc H2O (21 mmHg).
Normalización de la crasis.
Relaparotomía a las 48 hs: abdomen sin tensión, no sangre
intraperitoneal, hematoma en resolución, se realiza
aproximación gradual de la pared abdominal.
• Evolución CTI :Parámetros hemodinámicos estables,
presión pico inspiratoria 20 cm H2O, diuresis conservada.
PIA 20,4 cm H2O (15 mmHg).
Normalización de crasis.
• 3er Relaparotomía: Se decide cierre parietal, con buena
evolución en CTI.
Mediciones de PIA (Mayo Junio 2006)
EDAD
A.P.
E.A.
P.I.A pre P.I.A Post.
18
trauma cerrado abd.
13
20
54
Fumador B.C
Hernia Inguinal P. Derecho
8
15
60
Fumador B.C
Eventración Mediana med.
3
20
68
Fumador B.C
Neo gastrico
3
13
70
Neo gastrico
3
12
73 HTA ,Fumador, B.C O.Intestinal Neo colon izq.
25
12
74
Neo gastrico
6
17
77
OI por CCI
12
15
83
HTA Card.
S.Suboclusivo
14
86
HTA .
O.Intestinal bridas
11
8