matr nas Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5 profesión Caso clínico Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una cesárea previa: a propósito de un caso Uterine rupture during labor in a pregnant with prior cesarean: a case report Laura García-Molina Matrona. Servicio de Paritorio. Hospital José Molina Orosa. Argana Alta (Lanzarote, Las Palmas de Gran Canaria) RESUMEN ABSTRACT La tasa de éxito del intento de parto vaginal tras una cesárea previa se sitúa en torno al 75%. El riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto en gestantes con una cesárea anterior es del 0,32-0,47%. Se presenta el caso de una gestante con una cesárea anterior a quien se le ofreció la opción de parto vaginal. En la semana 40 de gestación inició espontáneamente el trabajo de parto. Durante la fase de dilatación se produjo una rotura uterina, finalizando la gestación en cesárea urgente. La evolución, tanto materna como del hijo, fue favorable. Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es posible intentar el parto por esta vía en las mujeres con una cesárea previa, aunque, dados los riesgos que conlleva, la mujer debe ser informada de ellos y de los beneficios maternos que genera el parto vaginal. The success rate of attempting vaginal delivery after a previous cesarean is approximately 75%. The risk of uterine rupture during labor in pregnant women with a prior cesarean is 0.32-0.47%. We present the case of a pregnant woman with a prior cesarean who was offered the option of vaginal delivery. Labor commenced spontaneously at week 40. During the dilatation phase a uterine rupture occurred; the pregnancy ended in an emergency cesarean. Clinical course of both the mother and infant was favorable. If there are no contraindications for vaginal delivery, it is possible to attempt this in women with a prior cesarean although in light of the risks entailed, the woman should be notified of these and the benefits to the mother arising from the vaginal delivery. ©2015 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. ©2015 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved. Palabras clave: Parto vaginal tras cesárea, rotura uterina, cesárea. Keywords: Vaginal birth after cesarean, uterine rupture, caesarean. INTRODUCCIÓN Cuando todos estos factores están presentes, el éxito del parto vaginal tras una cesárea se consigue sólo en un 40% de los casos1,2. Se recomienda ofrecer la opción de parto por vía vaginal a las mujeres con cesárea previa, una vez descartadas las contraindicaciones y haber informado a la gestante de sus riesgos y beneficios5,6 (tabla 1). Los beneficios potenciales del parto vaginal tras una cesárea previa incluyen un periodo de recuperación más corto que en el parto por cesárea, y pueden evitar complicaciones a largo plazo a causa de las múltiples cesáreas (lesiones quirúrgicas, hemorragias y anormalidades en la placentación, como placenta previa y acreta en Según distintos estudios, la tasa de éxito del intento de parto vaginal tras una cesárea previa se sitúa en torno a un 75%1-4. Las mayores tasas de éxito se registran en las mujeres que han tenido un parto vaginal antes o después de la cesárea, llegándose a comunicar tasas cercanas al 86%1,2. También se han identificado algunos factores que afectan a la tasa de éxito del parto vaginal tras una cesárea previa, como la indicación de ésta por una desproporción pélvico-fetal, la necesidad de inducción o conducción del parto, una dilatación cervical desfavorable en el momento del ingreso, el peso al nacimiento y un índice de masa corporal materno elevado. Fecha de recepción: 06/07/13. Fecha de aceptación: 13/01/15. Correspondencia: L. García Molina. Matrona. Servicio de Paritorio. Hospital José Molina Orosa. Ctra. San Bartolomé, km 1.300. 35500 Argana Alta (Lanzarote, Las Palmas de Gran Canaria). Correo electrónico: lauragarciamolina@hotmail.com García-Molina L. Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una cesárea previa: a propósito de un caso. Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5. e1 Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5 Tabla 1. Contraindicaciones para el parto por vía vaginal en gestantes con una cesárea previa • Cicatriz uterina previa «clásica» (corporal) o en «T» invertida • Histerotomía o miomectomía previa con entrada en la cavidad uterina. Se excluye la cesárea segmentaria transversa • Rotura uterina previa • Contraindicación para el parto vaginal (placenta previa, malposición...) • Dos o más cesáreas previas • Infección de la herida quirúrgica en gestación previa, con afectación de la incisión uterina • Situaciones que imposibiliten un adecuado manejo del trabajo de parto o no disponer de medios para una atención de urgencia Servicio Canario de Salud7. embarazos futuros)1,4,7. La endometritis y las infecciones del tracto urinario o de la herida quirúrgica se producen hasta en el 8% de las mujeres a quienes se les realiza una cesárea8. Respecto a los riesgos perinatales, actualmente no existe suficiente evidencia para valorar los efectos de la vía del parto tras una cesárea anterior sobre la encefalopatía hipóxico-isquémica, la sepsis, los traumas o los resultados neurológicos a largo plazo9 (tabla 2). El mayor riesgo del parto vaginal tras una cesárea es la rotura uterina, que tiene una frecuencia de presentación del 0,32-0,47%. Aunque es poco frecuente, la rotura uterina se asocia a una morbimortalidad elevada, tanto materna como perinatal1,7. En la tabla 3 se reflejan las medidas recomendadas por varias sociedades científicas, como la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), para intentar prevenir la rotura uterina. La SEGO establece como valor adecuado, o «indicador de calidad asistencial», una tasa superior al 40% de partos vaginales en mujeres con cesárea previa. Debemos optar por el parto vaginal tras una cesárea previa siempre que no exista ninguna contraindicación. Los signos de alarma de una posible rotura uterina se indican en la tabla 4. En el caso de que se produjese una rotura uterina intraparto, existen varias posibilidades de tratamiento9: • Laparotomía inmediata y extracción fetal. • Reparación quirúrgica: ––Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparación mediante histerorrafia. ––Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a los vasos uterinos, hacia el cuello o el ligamento ancho, se debe realizar una histerectomía9. e2 Tabla 2. Ventajas e inconvenientes del parto vaginal y la cesárea programada en gestantes con una cesárea anterior Parto vaginal Ventajas • Mortalidad materna: 0,004% Cesárea programada • Rotura uterina: 0,03% • Mortalidad perinatal: 0,002% Inconvenientes • Rotura uterina: • Mortalidad materna: 0,013% 0,32-0,47% • Mayor tasa de anomalías • Mortalidad de la placentación y de perinatal: lesiones quirúrgicas en 0,13% futuros embarazos Datos insuficientes • Histerectomía, hemorragia, transfusión, infecciones maternas, encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma por el parto, resultados neurológicos a largo plazo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia1. Tabla 3. Recomendaciones para prevenir la rotura uterina 1. Control del parto. El intento de parto por vía vaginal en una mujer con cesárea previa debe tener un control adecuado, preferentemente con atención profesional continua para detectar precozmente una rotura de útero1,4. El parto debe ser asistido en un centro en el que sea posible la realización de una cesárea urgente7. Durante el parto por vía vaginal se recomienda la monitorización fetal electrónica continua, puesto que el signo más frecuente de la rotura uterina es el registro cardiaco fetal no tranquilizador, que aparece en el 55-87% de los casos1,2,7 2. Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, especialmente en grandes multíparas, inducciones difíciles, sospechas de desproporción pélvico-fetal, partos prolongados y fetos muertos. La administración de oxitocina no se considera una contraindicación en el parto de la mujer con cesárea previa1-4,7. Puede utilizarse tanto para la inducción como para la estimulación del trabajo de parto7 3. Proscribir las presiones fúndicas excesivas8 4. Evitar partos y maniobras traumáticas8 5. Analgesia epidural. No está contraindicada1-4,7. De hecho, la tasa de éxito del parto vaginal tras una cesárea puede ser mayor si se utiliza epidural que en los casos en que no se emplea (el 73% frente al 50%), probablemente por un mejor control de estos partos. Su uso no tiene por qué enmascarar los síntomas de una rotura uterina1,7,9 6. Más de 2 cesáreas anteriores. Existe gran controversia al respecto. Diversos estudios han descrito un incremento del riesgo de rotura uterina en mujeres con 2 o más cicatrices uterinas. Las mujeres con 2 cicatrices tienen, al menos, 5 veces más riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto que las que presenta una sola cicatriz7,10,11. Únicamente se recomendará un intento de parto vaginal en determinadas situaciones tras la individualización del caso, como en las situaciones de muerte fetal anteparto y finalizaciones de la gestación en el segundo trimestre del embarazo, o en aquellas con un riesgo quirúrgico muy alto, bajo estricto control del trabajo de parto7 Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una cesárea previa: a propósito de un caso Caso clínico L. García-Molina Tabla 4. Signos y síntomas de sospecha de rotura uterina 1. Inicio de anormalidades en el registro cardiotocográfico 2. Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre las contracciones 3. Sensibilidad severa en la región de la cicatriz uterina 4. Sangrado vaginal anormal o hematuria 5. Cese de la actividad uterina de manera brusca 6. Taquicardia materna, hipotensión y shock 7. Ascenso de la presentación en la exploración vaginal Servicio Canario de Salud7. HISTORIA DEL PROBLEMA Se presenta el caso de una mujer de 37 años de edad, secundigesta y con antecedentes de cesárea anterior transversa baja, en 2007, por placenta previa, sin otros antecedentes de riesgo. El embarazo (2012) evolucionaba sin incidencias. En el primer trimestre se realizó analítica, ecografía y el cribado de cromosomopatías. En la primera ecografía se confirmó una gestación única que concordaba con la fecha de la última regla, y el cribado era de bajo riesgo. En el segundo trimestre se realizó analítica y el test de O’Sullivan, con resultados dentro de la normalidad. En la ecografía de las 20 semanas no se observaban anomalías morfológicas fetales y la placenta se encontraba normoinserta en la cara posterior. La analítica del tercer trimestre seguía dentro de la normalidad y el cultivo rectovaginal para Streptococcus agalactiae resultó negativo. La tercera ecografía mostraba un peso fetal estimado de 2.954 g (percentil 56), y la placenta se mantenía normoinserta en la cara posterior. En la visita de seguimiento del embarazo en la semana 35, se le explicaron a la mujer los riesgos y beneficios que suponía la finalización de la gestación en un parto vaginal tras una cesárea anterior. La mujer entendió, aceptó y firmó el consentimiento informado para la asistencia al parto vaginal tras cesárea. VALORACIÓN GENERAL El día 23 de octubre de 2012, con 40 semanas de gestación, la mujer acudió al servicio de urgencias del hospital a la 1:30 h por presentar sensación de rotura de membranas y dinámica uterina. Refería haber roto la bolsa a las 0:20 h. La matrona realizó la exploración y se confirmó la rotura, observando un líquido amniótico ligeramente teñido de verde. DIAGNÓSTICO La gestante ingresó en el paritorio por rotura de membranas, e inicialmente se permitió una evolución espon- tánea, ya que la mujer presentaba una dinámica uterina de 2-3 contracciones en 10 minutos y una exploración vaginal favorable, con una presentación fetal cefálica y un test de Bishop >8. El registro cardiotocográfico al inicio del ingreso presentaba un patrón fetal reactivo. EJECUCIÓN/INTERVENCIÓN A las 5:15 h la gestante solicitó analgesia epidural. En ese momento la dilatación era de 3 cm, y la presentación fetal se encontraba sobre el estrecho superior. Tras la colocación del catéter y la perfusión de analgesia epidural, refería una puntuación de 1 en la escala numérica para la valoración del dolor. Esta escala permite medir la intensidad del dolor; está numerada del 0 al 10, siendo el 0 la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad. En la exploración vaginal realizada a las 8:00 h apenas se apreciaba evolución de la dilatación, por lo que se decidió iniciar la estimulación del parto con oxitocina. La concentración de oxitocina era de 5 UI en 500 mL de suero glucosado al 5%, y la perfusión se inició a 2 mL/h. A las 10:10 h se realizó una nueva exploración vaginal. La dilatación de cérvix era de 5 cm, la presentación cefálica sobre el estrecho superior y la emisión de líquido amniótico meconial. Se inició tratamiento antibiótico profiláctico, ya que habían transcurrido más de 12 horas desde la rotura de la bolsa, con penicilina G, 5 millones de UI en dilución i.v. La gestante se encontró en todo momento normotensa y afebril. El registro cardiotocográfico externo presentaba una frecuencia cardiaca fetal basal de 130 lat/ min, con una variabilidad >5 latidos, ascensos, sin deceleraciones, y una dinámica uterina de 3 contracciones en 10 minutos. A las 13:14 h se observó una bradicardia fetal mantenida y un sangrado vaginal abundante, por lo que se avisó al ginecólogo de guardia. Ante la presencia de signos de sospecha de rotura uterina, se informó a la gestante y a su familia, se le colocó una sonda vesical permanente, y se le trasladó al quirófano para realizarle una cesárea urgente. Durante la intervención se confirmó la rotura uterina completa de toda la extensión de la cicatriz de la cesárea anterior. RESULTADOS A las 13:25 h nació un varón vivo, con un test de Apgar de 8/9/10 y un peso de 3.895 g. Precisó estimulación y aspiración nasogástrica inicialmente. Se recogió sangre de cordón umbilical para el análisis del pH arterial, con e3 Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5 el resultado de 7,26. En este caso, el equipo médico ginecológico decidió realizar una reparación quirúrgica de la incisión mediante histerorrafia. EVALUACIÓN/SEGUIMIENTO La mujer permaneció en la sala de reanimación durante 6 horas hasta estabilización del postoperatorio. Durante este periodo se llevaron a cabo los siguientes controles: • Control de las pérdidas de sangre uterinas y de la contracción uterina. Se le administraron 2 sueros Ringer lactato de 500 mL, con 20 UI de oxitocina cada uno, hasta conseguir un útero contraído. • Valoración hemodinámica y respiratoria continua, con monitorización del electrocardiograma, la saturación de oxígeno y las constantes vitales cada 15-30 minutos. No precisó transfusión de hemoderivados en ningún momento, ya que presentaba unos valores de hemoglobina de 8,6 g/dL y de hematocrito del 31%. • Control de la regresión del bloqueo neurológico tras la anestesia epidural: evolución normal. • Control del estado de consciencia: evolución normal. • Control de diuresis horaria: normal. • Control de la intensidad del dolor. Precisó tratamiento analgésico con dexketoprofeno i.v. cada 8 horas y paracetamol 1 g/8 h i.v. de forma alterna. • A las 6 horas de la cesárea se trasladó a la gestante a la planta de maternidad, donde se continuó con el control de las constantes vitales protocolizadas. También se le pautó heparina de bajo peso molecular, 2.000 UI s.c., los 2 días siguientes a la cesárea como profilaxis para prevenir una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar postoperatoria. La gestante inició tolerancia oral alimentaria a las 24 horas posquirúrgicas, y se le retiró el catéter de epidural a las 36 horas. El apósito de la herida quirúrgica se mantuvo limpio, sin sangrado; se retiró al segundo día y se realizó una cura diaria hasta la retirada de las grapas alternas el sexto día posquirúrgico. Continuó con el sondaje vesical permanente, hasta el quinto día. Previa retirada, se realizó un cultivo de orina, con resultado negativo. El recién nacido permaneció en la unidad de pediatría las primeras 7 horas de vida para observación. Durante este periodo se aseguró el correcto calor corporal del neonato, se controló su saturación de oxígeno y fue alimentado con lactancia artificial. Se le tomaron las medidas antropométricas y se le administró 1 mg de vitamina K por vía intramuscular, como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido, y se le aplicó pomada de eritromicina al 0,5% para la profilaxis de la of- e4 talmía neonatal. Permaneció acompañado por su padre durante este periodo en la unidad de pediatría. Dada su buena evolución clínica y el deseo de la madre de iniciar la lactancia materna, el recién nacido fue trasladado con ella a la planta de maternidad a las 7 horas de vida. Tanto la madre como su hijo evolucionaron favorablemente y fueron dados de alta a los 6 días tras el parto. CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES PARA LA PRÁCTICA El manejo adecuado del trabajo de parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina. La matrona debe conocer los beneficios y las posibles complicaciones de un parto vaginal tras una cesárea e informar a la gestante de ellos, teniendo siempre en cuenta los criterios que contraindicarían el parto tras una cesárea previa. Durante el trabajo de parto, la matrona tendrá presente que se trata de un parto de riesgo, por lo que es imprescindible la monitorización del parto con vigilancia electrónica fetal continua y registro de la dinámica uterina. Es fundamental que la matrona informe a la mujer/ acompañante de los signos y síntomas de alarma (sangrado vaginal anormal, taquicardia, palpitaciones, mareo, dolor abdominal severo que persiste tras las contracciones...). Si fuera preciso el uso de oxitocina para la inducción o conducción del parto, la matrona la administrará siempre con una bomba de infusión y realizando una pauta conservadora hasta conseguir una frecuencia de 3 contracciones cada 10 minutos. La pauta de administración conservadora se realiza con un inicio de perfusión con 2 mU/min, incremento de 2 mU/min cada 30 minutos hasta las 20 mU/min. A partir de esta dosis se incrementará a razón de 1 mU/min. La analgesia epidural no está contraindicada, por lo que la matrona informará a la gestante de su posibilidad. La evolución del trabajo de parto debe cumplir los mismos criterios de progreso adecuado de la dilatación establecidos para nulíparas si no ha habido antes partos vaginales, o multíparas si los ha habido. Reconocer una rotura uterina es de vital importancia, por lo que todos los miembros del equipo multidisciplinario deben estar alerta ante los signos y síntomas que puedan hacer sospecharla. También es importante señalar que, si se llegase a producir la rotura uterina y la situación de urgencia que ello conlleva, hay que tener presente la necesidad de información y apoyo emocional que requieren tanto la gestante como la familia en ese momento. Y una vez re- Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una cesárea previa: a propósito de un caso Caso clínico L. García-Molina suelta la urgencia, tratar de resolver las dudas que les pudieran surgir, acompañando a la gestante en su recuperación, en los cuidados del puerperio y en el inicio de la lactancia materna. AGRADECIMIENTOS A la gestante protagonista de este caso, así como a la supervisora de la Unidad de Paritorio del Hospital José Molina Orosa de Lanzarote, María José Vicente Moya, y especialmente a las 2 matronas que asistieron este caso, por su rápida y acertada actuación en todo momento, Inmaculada Calero Bermúdez y Noelia Delgado Guerrero. BIBLIOGRAFÍA 1. 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