Para constancia, se firma la presente certificación a los xx

FORMATO ÚNICO PARA PAGO DE CONTRATISTAS (PERSONA NATURAL)
INFORMACIÓN GENERAL DEL CONTRATO No. XXX
Nombre del contratista
Fecha de suscripción
C.C./C.E.
Fecha de inicio
Fecha finalización
Objeto:
INFORMACIÓN PARA PAGO
Concepto de pago: Contrato Estatal de Prestación de Servicios Profesionales
CONTRATO No.
PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL
Valor
Planilla No.
INFORMACIÓN DE LA FACTURA O CUENTA DE COBRO
Fecha de pago
Periodo
Factura/ OP No.
Fecha de expedición
Valor
IVA
Total
Salud
Valor en letras:
Pensión
CERTIFICACIÓN CONTRATISTA
CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO SUPERVISOR P R O V I S I O N A L
Certifico bajo la gravedad de juramento que toda la información relacionada en
este formato es veraz y que con los ingresos provenientes del contrato mencionado
en la parte superior de este documento cumplo con las obligaciones al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, y que este pago no será presentado a otra
entidad para los fines previstos en el parágrafo 1, artículo 4 del Decreto 2271 de
2009.
Certifico que previa revisión del presente formato, el contratista viene cumpliendo a satisfacción
con las obligaciones contenidas en el mismo, por lo cual, se da trámite al registro
correspondiente al último pago de manera oportuna, en consideración al cierre de la vigencia
fiscal 2012. Este pago que queda sujeto a la entrega del informe final de actividades, el acta
de liquidación si hubiere lugar, con su respectiva certificación de cumplimiento a satisfacción,
asi como la respectiva certificación de paz y salvo de inventarios y alfanet .
Firma: _____________________________________________________
Para constancia, se firma la presente certificación a los xx días del mes de Diciembre de 2012.
Nombre:
Dependencia:
Extensión:
Anexos:
SI
NO
FOLIOS
Cuenta de cobro y/o factura
Recibos de pago de aporte a salud y aporte a pensiones
Informe de seguimiento al contrato
Firma: _________________________________________________
Copia del Registro Presupuestal
Nombre:
Copia del contrato (para el primer pago)
Dependencia:
Extensión:
Copia de la póliza aprobada (para el primer pago)
Certificación de Alfanet (para el último pago)