Más información: DATOS DE LA PERSONA TITULAR DNI/NIE/Pasaporte* Apellidos y nombre* DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y COMUNICACIÓN Dirección* C. Postal* Municipio* Provincia* Teléfono* Móvil Correo electrónico Autorizo a que el Ayuntamiento use los datos de contacto electrónicos para comunicaciones, avisos y/o notificaciones relacionados con este procedimiento. DATOS DE LA INFRACCIÓN Matrícula del vehículo* Núm. de boletín* Núm. de expediente* Fecha de la infracción Lugar de la infracción* Motivo de la infracción* DATOS DEL CONDUCTOR DNI/NIE/Pasaporte* Apellidos y nombre* (si el conductor no se halla inscrito en el Registro de Infractores, deberá aportar la documentación oportuna que le permita identificar) Dirección del conductor* C. Postal* Provincia* Municipio* Teléfono* Móvil Correo electrónico pág. 1de 2 Los campos marcados con (*) son obligatorios Adobe Acrobat: 9.5.2 IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR RESPONSABLE DE UNA INFRACCIÓN Más información: Fotocopia del DNI/NIE Pasaporte de la persona titular En caso de identificación de conductores que NO figuren al Registre de Conductores e Infractores Copia de la autorización administrativa que habilite al conductor a conducir en España En caso de empresas de alquiler de vehículos sin conductor a corto plazo Duplicado o copia del contrato de arrendamiento donde se acredita el concepto de conductor, de la persona que figure en el contrato. En caso de no aportar la documentación no se considerará acreditada la identificación y el titular será sancionado. Declaración responsable: Declaro que los documentos adjuntados se corresponden exactamente con el documento original Lleida, de del Firma: En cumplimiento del art. 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, les informamos que los datos personales que nos proporcione y su documentación anexa se incorporarán y se tratarán en el fichero automatizado Gestión Tributaria, la finalidad del cual es la gestión tributaria y la recaudación municipal. Los datos aquí proporcionados sólo se destinarán a la realización del trámite que está solicitando y nunca de destinarán a otras finalidades ni se cederán a terceras personas excepto en los términos previstos en la ley. El responsable de este fichero es el Ajuntament de Lleida, con CIF P2515100B y domicilio en Pl. Paeria núm.: 1, 25007 de Lleida. Tiene derecho a acceder, rectificar y cancelar sus datos y a oponerse a su tratamiento, en las condiciones previstas en la vigente Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, solicitándolo personalmente, con la debida identificación, por correo postal, FAX o por correo electrónico a la Oficina Municipal de Atención Ciudadana. OMAC (Oficina Municipal de Atención Ciudadana) Edificio Pal·les, plaza de la Paeria, 11 bajos, 25007, Lleida FAX: 973 700 471 infocit@paeria.es Si en los datos de contacto nos ha facilitado el número de teléfono móvil o dirección de correo electrónico y nos ha autorizado a su uso, le informamos que puede recibir comunicaciones y/o avisos relacionados con este procedimiento a través de estos medios. MÁS INFORMACIÓN: WWW.PAERIA.CAT/ECONOMIA pág. 2de 2 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA: Adobe Acrobat: 9.5.2 IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR RESPONSABLE DE UNA INFRACCIÓN