Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial. Autor: Dr. Jesús Martínez Ruiz (MIR Urología) Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar Jefe de Servicio: Dr. Julio A. Virseda Rodríguez Recuerdo histórico. •1808: Philip Syng Physick describe síntomas del tracto urinario inferior sin etiología. •1914. Hunner. Concepto de cistitis intersticial. •1949. Harald. Relaciona el cuadro con alteraciones del sistema nervioso vesical. •1978. Messing y Stamey describen y diferencian entre formas precoces y tardias. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Definición. Tabla 1. definición de cistitis intersticial del NIADDK. Grupo de pacientes con dolor vesical o pelviano, la vejiga o la urgencia urinaria. síntomas irritativos miccionales (urgencia, - La presencia de cualquiera de los criterios siguientes excluye el diagnóstico de cistitis intersticial: 1.Capacidad vesical > 350 ml en la cistometría sin anestesia, gas, líquido o medio de contraste. frecuencia, nicturia y disuria) yutilizando cultivos negativos. - Criterios de inclusión: glomerulaciones o úlcera de hunner al exámen cistoscópico y dolor relacionado con 2.Ausencia de urgencia intensa de vaciar cuando la vejiga está llena de 100 ml de gas o 150 ml de agua durante la cistometría, utilizando un índice de llenado de 30 a 100 ml/min. 3.Demostración de la contracción vesical involuntaria por fases a la cistometría, utilizando el índice de llenado anterior. 4.Duración de los síntomas < 9 meses. 5.Ausencia de nicturia. 6.Alivio de los síntomas con antimicrobianos, antisépticos urinarios, anticolinérgicos o antiespasmódicos. 7.Frecuencia de las micciones, estando despiertos, < 8 veces al día. 8.Diagnóstico de cistitis bacteriana o prostatitis en un período de 3 meses. 9.Cálculos vesicales o en el uréter pelviano. 10.Herpes genital activo. 11.Cáncer de útero, de cuello, de vagina o de uretra. 12.Divertículo uretral. 13.Cistitis por CMF o química. 14.Cistitis tuberculosa. 15.Cistitis rádica. 16.Tumores vesicales. 17.Vaginitis. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis 18.Edad < 18 años. intersticial En 1987 el NIADDK estableció unos criterios diagnósticos. Son criterios muy estrictos. Epidemiología • Es una entidad rara en niños (DD: síndrome de la frecuencia urinaria infantil.) • Edad media de 40 años. M5:1H • 30% <30 años en la aparición. • 50% remisión espontánea con una duración media de 8 meses. • Es 10 veces más probable que hayan existido antecedentes en la infancia. • Es dos veces más frecuente que existan antecedentes personales de infecciones de la vía urinaria < 1 al año. • Suelen pasar una media de 24 meses desde la aparición del cuadro hasta el diagnóstico. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Etiopatogenia Idiopática. Existen muchos factores capaces de producir los síntomas. 9 9 9 9 9 9 Infección. Implicación de los mastocitos. Permeabilidad epitelial. Anomalías urinarias. Mecanismos neurogénicos. Otras Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Etiopatogenia 9INFECCIÓN E N U M N I O Realizar cultivo de orina y de epitelio vesical. T U ? Ay otros Buscar bacterias, virus, hongos A T N Ó EC I C R I C D A A E S R U Y A Mycobacterium Mycoplasma Campylobacter O C Ñ O A ¿D Helicobacter Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Etiopatogenia 9 IMPLICACIÓN DE MASTOCITOS. Frío Estrés Drogas Traumatismos Toxinas Neuronas sensoriales LESIÓN DIRECTA DE LA MUCOSA Vasodilatación Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Etiopatogenia 9 PERMEABILIDAD EPITELIAL. u t s E o i d o c s t n d ra o t ic Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial s o ri Etiopatogenia 9 ANOMALIAS URINARIAS. Acceso de un componente de la orina a los intersticios de la pared vesical que como consecuencia produce una respuesta inflamatoria. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Etiopatogenia 9 MECANISMOS NEUROGÉNICOS. Nociceptores Aumento de flujo. Músculo liso Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Aumento permeabilidad Etiopatogenia 9OTRAS. •Autoinmunidad: similitudes con LES, presencia de ANAs, respuesta a corticoides. •Aspecto hormonal: Estradiol activa a los mastocitos y posible uso de tamoxifeno. •Hiperactividad simpática. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Anatomía patológica • Diagnóstico de exclusión: Carcinoma in situ, cistitis eosinófila crónica, cistitis tuberculosa. • Gran variación de biopsias entre pacientes e incluso en los mismo pacientes. • En la forma no ulcerosa se describen: 9 Epitelio no cohesivo con barrera deteriorada y permeable. 9 Recambio del urotelio. 9 Perfiles quecifiloides del músculo detrusor. Daño de las paredes de los nervios y vasos vejiga dolorosa. Cistitis sanguíneos. Síndrome de laintersticial Anatomía patológica Imagen 1: Segmento de pared vesical visto desde su mucosa, en partes rojiza y erosionada, en partes abollonada, de pared gruesa, con una cistitis crónica intersticial, en una vejiga retraída. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Anatomía Patológica Imagen 2: Cistitis crónica intesticial con infiltrado inflamatorio redondocelular en la submucosa con abundantes células cebadas. Al centro filete nervioso. May Grünwald-Giemsa x 500 Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Diagnóstico. Diagnóstico de exclusión: Carcinoma in situ, cistitis malacoplaquia y endometriosis. eosinofílica, Herramientas: Historia clínica, exploración física, urodinamia, cultivo de orina, citología, cistoscopia con hidrodistensión y biopsia. Se puede utilizar anestesia si es posible de modo terapéutico. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Diagnóstico Cistoscopia: Con anestesia local, sin biopsia si la citología y el cultivo son negativos. Llenar 80 cm de H2 O 1-2 minutos. Vaciar y volver a llenar. Glomerulaciones: significativa si existe aumento de la frecuencia, dolor y urgencia. Estados avanzados: retracciones vesicales, úlceras típicas, áreas hemorrágicas. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Diagnóstico Úlcera de Hunner Glomerulaciones Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Tratamiento Datos a tener en cuenta: 1. Pocos tratamientos han sido controlados por placebo. 2. Puede esperarse mejoría el 35% de los pacientes con placebo. 3. Remisión espontánea 11-50%. 4. Si los síntomas son tolerables es razonable aplicar una “pauta expectante”. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Tratamiento Hidrodistensón: 9Exámen cistoscópico inicial.. 9Obtener orina para citología. . o t i x é o j ba = l 9Distender la vejiga durante 60-120” a 80 cm de m H2O. 00 9Vaciar vejiga. 2 < d a id en busca de glomérulos 9Volver a c llenar a ulceraciones. p a C 9Distensión terapéutica duranto 8´. 9± biopsia. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial o Tratamiento Tratamiento oral: • Antidepresivos: 1. Anticolinérgicos. 2. Bloquean la recaptación de los NRT. 3. Sedantes. ¾ Amitriptilina. 25-100 mgdía. • Antihistamínicos: 1. Bloquean los mastocitos. ¾ Hidroxicina. 50 mg (N)-25 mg (M). ¾ Cimetidina. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Tratamiento Tratamiento oral: • Esteroides. ¾ Prednisona. 25 mg/día. (Ulcerativa) • Inmunomodiladores: 1. Inhiben la activación de mastocitos. ¾ Ciclosporina. ¾ Metrotexato. (no mejora la pauta miccional) ¾ Tonsilato de suplalast Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Tratamiento Tratamiento intravesical: Tabla 2. Medicaciones intravesicales para el tramiento del SVD/CI Fármaco Éxito Estudio aleatorizado de control La Penetra más antigua 60 en las membranas. Nitrato de plata 1. Clorpactina (WCS-90) 2. Mejor sbsorción. 60 No DMSO 3. Antiinflamatorio. 70 Si 4. Analgésico.Eficacia probada Si 5. Disuelve el colágeno. 6. Libera histaminas BCG RDT Eficacia no probada No Si Ácido hialurónico Eficacia probada Si Heparina 60 No Sulfato de condroitina 33 No Lidocaína 65 No Capsaicina Eficacia demostrada No Oxibutina Inhibe la ACo.Indicios Parálisis flácida. de edicacia Analegésico No Doxorrubicina Eficacia anecdótica No Pentosanpolisulfato 40 Si Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Tratamiento Neromodulación Pacientes con dolor indentificable y disfunción de los músculos pélvicos. Estimulación percutánea 3-4 días sobre S3. (prueba) Si hay éxito se implanta una prótesis neural permanente. Permite disminuir significativamente la necesidad de narcóticos. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Tratamiento Tratamiento quirúrgico: Cuando todos los intentos conservadora han fracasado. de terapia El objetivo en aumentar la capacidad funcional de la vejiga o desviar el chorro urinario. • Cistoplastia de aumento. • Desvío urinario con cistectomía o sin ella. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Algoritmo diagnóstico SÍNTOMAS Radiografía Endoscopia Dolor de vejiga. Frecuencia/nicturia, con o sin urgencia Reevaluación y tratamiento Evaluación Historial Frecuencia/Volumen Examen físico Análisis y cultivo orina Citología Infección SCD complicado Incontinencia: UIV Hematuria Signos ginecológicos NORMAL SVD SIMPLE Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Citología + cistoscopia Algoritmo Terapéutico SVD SIMPLE Tto 1ª línea Educación del paciente Manipulación de alimentos Analgesia Relajación del suelo pélvico No mejoría Tratamiento vesical, oral o ambos Hidrodistensión Tto 2ª línea No mejoría Clínica de dolor Neuromodulación Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial Cirugía Bibliografía • Edward Zoltan, MD; Victor Ferlise, MD, Philip M. Hanno, MD, MPH. Síndrome de la vejiga dolorosa y cistitis intersticial. Update series. Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial