Formulario del Médico y de la Encuesta

COMPLETAR LOS DOS FORMULARIOS ADJUNTOS Y
REGRESARLOS DENTRO DEL SOBRE INCLUIDO CON PORTE PAGADO
Estimado/a participante de Upstate KIDS: Programa Estatal de Evaluación del Desarrollo
Infantil:
Gracias por su participación en este programa de evaluación.
En el transcurso del 'Programa Estatal de Evaluación del Desarrollo Infantil Upstate KIDS'
aprenderemos mucho sobre el crecimiento y desarrollo de su hijo y nos gustaría poder tener un
contacto frecuente con el médico de su hijo para obtener información médica pertinente. No
podemos comunicarnos con el proveedor de atención primaria de su hijo ni solicitarle
información a menos que usted nos dé permiso para hacerlo. Al firmar el formulario adjunto
llamado 'Formulario de autorización para hacer pública la información médica por parte del
médico', e incluir el nombre/la información de contacto del médico de su hijo, nos estará dando
permiso para obtener la información médica pertinente recabada en visitas y chequeos rutinarios.
Además, como investigadores, no podemos divulgarle al proveedor de atención primaria de su
hijo ninguna información de la encuesta que usted nos dé a menos que nos lo permita. El segundo
formulario adjunto, llamado 'Autorización para hacer pública la información de la encuesta', nos
permite divulgar los resultados de su encuesta al médico especificado. Firme este formulario y
llene la información solicitada si está de acuerdo con estos términos.
Si tiene alguna pregunta sobre estos formularios o sobre cualquier aspecto del 'Programa Estatal
de Evaluación del Desarrollo Infantil Upstate KIDS', no dude en llamar a la Investigadora
principal del programa:
Dra. Charlotte Druschel
Bureau of Environmental and Occupational Epidemiology
New York State Department of Health
547 River Street
Flanigan Square
Room 200
Troy, NY 12180
Teléfono: 1-888-870-0247
o a mí, la Coordinadora del Programa Upstate KIDS:
Sra. Elaine Hills,
New York State Department of Health
One University Place, Room 216,
Rensselaer, NY 12144,
Teléfono: 1-888-870-0247
Una vez más, gracias por colaborar con nosotros para entender y mejorar la salud y bienestar de
los niños.
Elaine A. Hills, MA
Coordinadora del Programa
□ Marque aqui si no se gusta completa esta forma.
Formulario de autorización para
divulgar la información médica
por parte del médico
1. Yo autorizo a _________________________________,_______________________________
Nombre del consultorio/clínica del médico
Dirección del consultorio/clínica
para hacer pública la información de salud protegida de la historia clínica de mi hijo.
2. _____________________________________
3. ________________________
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
4.______________________________________
5.________________________
Calle y número, ciudad, estado, código postal
Número telefónico
La información se divulgará a:
Dra. Charlotte Druschel, MD, MPH
Bureau of Environmental and Occupational Epidemiology
New York State Department of Health
547 River Street
Flanigan Square
Room 200
Troy, NY 12180
6. La información mencionada anteriormente se divulgará con el siguiente propósito:
Investigación
7. Esta autorización vence el: 4 de septiembre, 2012
Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante solicitud escrita
al médico/clínica mencionado anteriormente, a menos que ya se haya actuado en virtud de la
misma.
Comprendo que la información usada o divulgada de acuerdo a esta autorización puede estar
sujeta a divulgación posterior por parte del receptor y, en ese caso, podría no estar sujeta a las NOTICIA
leyes federales o estatales que protegen la confidencialidad.
____________________________________
8. Su firma
________________________
9. Fecha de hoy
_________________________________________________
Relación con el paciente o autoridad para actuar por el paciente
IMPORTANTE: ESTA AUTORIZACIÓN SE CONSIDERARÁ INVÁLIDA A MENOS
QUE SE LLENEN TODOS LOS RENGLONES NUMERADOS.
LLENAR Y REGRESAR ESTE FORMULARIO
DENTRO DEL SOBRE INCLUIDO CON PORTE PAGADO
IMPORTANTE :
POR FAVOR,
TAMBIEN
COMPLETA
LA FORMA
DETRAS DE
ESTA PAGINA
□ Marque aqui si no se gusta completa esta forma.
Formulario de autorización para
divulgar la información de la encuesta
Autorizo a los investigadores que colaboran en el 'Programa Estatal de Evaluación del Desarrollo
Infantil Upstate KIDS' para divulgar al proveedor de atención médica primaria de mi hijo la siguiente
información protegida de salud:
Evaluaciones de datos recopilados durante el curso del 'Programa Estatal de Evaluación del Desarrollo
Infantil Upstate KIDS' cuya divulgación se considere importante para el bienestar del niño.
1. _____________________________________
Nombre del paciente
2. __________________
Fecha de nacimiento
3.______________________________________
Calle y número, ciudad, estado, código postal
4.__________________
Número telefónico
La información se divulgará a:
5. __________________________________________
Nombre del proveedor de atención médica primaria
de su hijo
6._______________________
Número telefónico de la
clínica/consultorio
7. __________________________________________________________
Dirección del proveedor de atención médica primaria de su hijo
8. La información mencionada anteriormente se divulgará con el siguiente propósito: Investigación
9. Esta autorización vence el: 4 de septiembre, 2012.
Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante solicitud escrita al
hospital mencionado anteriormente, a menos que ya se haya actuado en virtud de la misma.
Comprendo que la información usada o divulgada de acuerdo a esta autorización puede estar sujeta a
divulgación posterior por parte del receptor y, en ese caso, podría no estar sujeta a las leyes federales o
estatales que protegen la confidencialidad.
____________________________________
10. Su firma
________________________
11. Fecha de hoy
___________________________________________________
Relación con el paciente o autoridad para actuar por el paciente
IMPORTANTE: ESTA AUTORIZACIÓN SE CONSIDERARÁ INVÁLIDA A MENOS QUE SE
LLENEN TODOS LOS RENGLONES NUMERADOS.
LLENAR Y REGRESAR ESTE FORMULARIO
DENTRO DEL SOBRE INCLUIDO CON PORTE PAGADO